Тактика хирурга при операционной травме магистральных желчных протоков

Т. П. МАКАРЕНКО, А. В. УПЫРЕВ, В. Д. СТОНОГИН, Е. Ю. ГУСЕВ

Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

(1933-2005).

TACTICS OF THE SURGEON AT THE OPERATIONAL TRAUMA OF THE MAIN BILIOUS CHANNELS

T.P. Makarenko, A.V. Upirev, V.D. Stonogin, E.Y. Gusev

The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

(1933-2005).

В 1973-1985 гг. в клинике оперировано 2428 больных с заболеваниями желчевыводящих путей и 1083 - по поводу язвенной болезни и опухолей желудка. Травма магистральных желчных протоков имела место в 19 случаях (0,58%): у 16 - при операциях на желчевыводящих путях, у трех - при операциях на желудке. Анализируются также еще 44 подобных осложнения из других лечебных учреждений. Общее число наблюдений 63; женщин - 49, .мужчин - 14, средний возраст - 49 лет. После операций умерло 8 больных (12,7%).

По типу повреждения выделены две группы. Острая травма протоков (инцизионный тип) наблюдалась у 52 больных (82,5%), у 11 больных отмечен лигатурный тип повреждения (17,5%).

По уровню повреждения различали травму главных внутрипеченочных протоков (трое больных с инцизионным типом поврежде¬ния). У двух больных протоки восстановлены на дренажах, проведенных выше места травмы и выведенных через холедох наружу. У третьего больного проведена пластика протока на Т-образном дренаже.

Повреждение собственно бифуркации наблюдали у одного больного. Реконструктивную операцию из-за наличия узких протоков (менее 0,5см) проводили без каркасного дренирования. Больная умерла в раннем послеоперационном периоде от пери¬тонита из-за несостоятельности швов анастомоза.

Третий уровень повреждения - супрадуоденальный отдел холедоха (56 больных, 88,8%). Первичная пластика у 15 больных осуществлена на Т-образном дренаже, у 17 - на дренаже Вишневского, у 12 - на «скрытом» дренаже, у 10 - на сменном транспеченочном дренаже в различных модификациях, у 2 - без каркасного дренирования. Умерло 6 больных: 2 - от ТЭЛА, 3 -от прогрессирующей печеночной недостаточности, 1 - от разли¬того желчного перитонита.

Четвертый уровень повреждения - ретродуоденальный отдел холедоха (трое больных). У двух из них операцию закончили пластикой на Т-образном дренаже, у одного - наложением холедохо-дуоденоанастомоза с удовлетворительными результатами.

По объему повреждения больные разделены на 2 группы: - 49 больных без диастаза между концами травмированного протока; 2-я - 14 больных с наличием диастаза между концами травмированного протока. В 1-й первичная пластика на Т-образном дренаже проведена у 18, на дренаже по Вишневскому - у 17, на «скрытом» дренаже - у 12, без дренажа - у 2 больных. Умерло шесть больных, повторная операция у 26 (53%). У больных 2-й группы выполняли реконструктивные операции с использованием длительного каркасного дренирования; при этом в 10 из 14 наблюдений пластика осуществлена на одном или двух сменных транспеченочных дренажах. Умер один больной; повторная операция у четырех больных (28,5%).

Лишь у 11 больных произошла травма расширенных (более 1см) протоков. У 38 больных диаметр протоков составлял 0,5-1,0см, у 14 повреждены протоки диаметром менее 0,5см. В последней группе первичная пластика была удачной лишь в трех наблюдениях; трое больных умерло, у восьми потребовалась повторная операция (50,7%). Причина неудач в крайней технической сложности пластики узких протоков с истонченной стенкой. Именно в этих случаях важна микрохирургическая техника наложения шва. При невозможности радикальной пластики первичная операция должна создать наиболее оптимальные условия для повторного вмешательства. Один из его вариантов - наружное дренирование обоих концов травмированного протока и перевод больного в специализированное учреждение.

Важна роль диагностики повреждения протоков. Различали четыре её этапа. Операционная диагностика - 37 наблюдений. Эффективными критериями оказались: желчеистечение в рану, визуальный контроль, холангиография, инструментальное зондирование и холангиоскопия.

Ранняя послеоперационная диагностика в первые 24 часа после операции была эффективна в 11 случаях. У восьми больных выполнена первичная пластика протоков, у трех - наружное дренирование. Определяющие диагностические приемы: клиника (желтуха, желчеистечение в рану, перитонеальные симптомы), данные фистуло-холангиографии (при наличии дренажа в протоке).

Поздняя послеоперационная диагностика охватывает период 2-7 дней после операции (три наблюдения). Диагноз устанавливали клинически (желтуха, перитонит). Первичная пластика желчных протоков, как правило, невозможна.

Диагностика в отдаленном послеоперационном периоде (1-8 мес. после операции) основана на данных клиники, специальных методов исследования и операционных данных. Выполнены различные виды пластики протоков и билиодигестивных анастомозов у 12 больных (см. таблицу 1).

Таблица 1 Исходы первичной пластики при ятрогенной травме желчных протоков.

 Сменный транспеченочный и Т-образный дренажи можно считать дренажами выбора при первичной пластике поврежденный желчных протоков. Использование других типов дренирования, а также бездренажной пластики определяют худшие результаты. Таким образом, первичная тактика хирурга при операционной травме магистральных желчных протоков зависит от ряда факторов: своевременности диагностики повреждения, уровня, типа и объема травмы, диаметра травмированного протока.

В зависимости от обстоятельств операция может быть выполнена радикально с использованием каркасного дренирования или разбита на два этапа.

Данные об авторах:

1) Тимофей Павлович Макаренко – профессор, доктор медицинских наук, заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии Центрального института усовершенствования врачей.
2) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

The data on authors:

1) Timofej Pavlovich Makarenko - professor, doctor of medical sciences managing of the 2-nd faculty of clinical surgery of the Central institute of improvement of doctors.

2) Vasily Dmitrievich Stonogin - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.