РЕТОРАКОТОМИЯ В СВЯЗИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЁГКИХ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ.

А.С.Ермолов, В.Д. Стоногин

2-я кафедра клинической хирургии (заведующий - проф. А.С.Ермолов) Российской медицинской академии последипломного образования на базе центральной клинической больницы № 1 Министерства Путей сообщения (главный врач - А.А.Ярославский), Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

RETHORACOTOMY DUE TO BLEEDING AT THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER OPERATIONS ON THE LUNGS AND MEDIASTINUM ORGANS

A.S. Ermolov, V.D. Stonogin

The 2-nd faculty of clinical surgery (the manager - professor A.S. Ermolov) of The Russian Medical academy of postgraduate education on the basis of the central clinical hospital №1 of The Ministry of Railways (the head physician - A.A. Jaroslavsky), Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).

During the period from 1967 till 1994 2760 operations were performed on the lungs and mediastinum organs. In 75 patients (2,72%) intrapleural bleedings took place at the early postoperative period which led to rethoracotomies. Based on an analysis of their material the authors made a conclusion that in all the cases in which the intrapleural bleeding was diagnosed rethoracotomy was necessary. All the rethoracotomies were divided into urgent which should be performed as soon as diagnosis of continuing massive intrapleural bleeding was made, and postponed ones when the bleeding was not threat¬ening during the first hours after operation, AP did not decrease, there was no considerable drop of Hb and Ht. From the 75 patients ten patients died after rethoracotomy and 65 patients recovered.

Внутриплевральное кровотечение является грозным осложнением первых часов и дней после операции. Несмотря на большие достижения в хирургии лёгких и органов средостения, избежать этого осложнения не удается. Судя по данным литературы, оно встречается в 2-20% (1, 3). Предпринятая своевременно реторакотомия устраняет причину кровотече¬ния и нередко спасает жизнь больному.

За период с 1967 по 1994 г. включительно в клинике произведены 2760 операций на лёгких и органах средостения. У 75 (2,72%) больных в раннем послеоперационном периоде возникло внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии. Среди наших больных мужчин было 62, женщин - 13, преимущественно в возрасте 31-50 лет. Кровотечение в плевральную полость наблюдалось после операций при различных заболеваниях: у 1028 больных - по поводу рака лёгкого (кровотечение возникло у 41 (3,9%) из них), у 561 - по поводу нагноительных процессов в легких (кровотечение развилось у 28 (5%)) и после 298 операций в связи с опухолями и кистами средостения кровотечение произошло у 3 (1%).

В наших наблюдениях на первом месте по частоте были кровотечения после пневмонэктомии. После 772 пневмонэктомий (579 по поводу рака и 193 при нагноительных процессах) кровотечение в плевральную полость, потребовавшее реторакотомии, возникло у 38 (4,9%) больных. В нашу разработку не вошли 5 больных, у которых наблюдалось прорезывание или соскальзывание лигатуры с лёгочной артерии. Как правило, смерть в такой ситуации наступала в течение 1-2 мин и никакие лечебные мероприятия не успевали. Спасти удалось только 1 больную с соскользнувшей лигатурой с лёгоч¬ной артерии, у остальных 4 реторакотомия не производилась.

По мере совершенствования техники операций, приобретения опыта это осложнение в последние годы стало встречаться значительно реже. Но о нем необходимо помнить, особенно молодым, начинающим хирургам. Многое здесь зависит от правильной оценки ситуации после торакотомии. В тех случаях, когда хирург пытается выполнить радикальную операцию во что бы то ни стало, когда сосуды лёгкого невозможно обработать даже внутриперикардиально, так как они короткие из-за инфильтрации их опухолью, опасность получить кровотечение во время операции или в ближайшие часы после неё очень велика.

Среди 75 больных, которым производилась реторакотомия, 41 оперирован по поводу рака (37 радикальных операций и 4 эксплоративных торакотомии), 26 - при нагноительных процессах, 3 - в связи с опухолями и кистами средостения, 3 - вследствие спонтанного пневмоторакса, 2 - выполнено удаление симпатических ганглиев в связи с эндартериитом. По объему операций больные распределились следующим образом: пневмонэктомия - 38, лобэктомия - 17 (верхняя - 9, нижняя - 6, средняя - 2), билобэктомия - 5 (верхняя - 3, нижняя - 2), торакотомия - 4, торакопластика - 3, плеврэктомия - 3, симпатэктомия - 2, удаление опухолей и кист средостения - 3. Анализируя наш материал, мы отметили, что кровотечение более часто возникает после больших по объёму операций: пневмонэктомий - 4,9%, билобзктомии - 9,25% (у 5 из 54 оперированных).

Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения несложна. Наблюдаются выраженная бледность, холодный пот, стремительное ухудшение состояния больного, отсутствие эффекта от проводимого лечения: гемостатической терапии, переливания крови, сердечных средств, а также поступление по дренажной трубке из плевральной полости большого количества содержимого, интенсивно окрашенного кровью, с высоким содержанием в нем гемоглобина (более 50 г/л), снижение НЬ и Ht крови. Рентгенологически определяется интенсивное тотальное или субтотальное затенение на стороне операции. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости. Эта картина наблюдается при наличии сгустка в плевральной полости. Нужно сказать, что в постановке диагноза внутриплеврального кровотечения ведущим явля¬ется клиническая картина. Другие методы исследования лишь дополняют и подтверждают её. Не следует придавать абсолютное значение выделению крови по дренажной трубке. Нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (трубка забилась сгустком крови, фибрина, непроходима вследствие того, что она перегнулась, неудачно поставлена и т. д.).

Постановка диагноза внутриплеврального кровотечения после операции должна быть быстрой, так как иногда от минут промедления зависит жизнь больного. При подозрении на кровотечение в послеоперационном периоде одновременно должны проводиться мероприятия, направленные на уточнение диагноза, т.е. самые необходимые диагностические процедуры. В это же время проводятся мероприятия лечебного характера по выведению больного из тяжелого состояния и одновременно развертывается операционная для срочной реторакотомии. Только при такой организации дела в клинике удавалось спасти больных даже с большой, массивной кровопотерей, в том числе одну уникальную больную с соскользнувшей лигатурой со ствола лёгочной артерии. Мы видели неудачи там, где кровотечение в начале казалось небольшим и слишком долго проводилось наблюдение с консервативным лечением в виде переливания крови и других средств, реторакотомия выполнялась через много часов, а иногда через сутки и позже после возникновения подозрения на внутриплевральное кровотечение. Такая тактика ошибочна. При подозрении на кровотечение, подтвержденное дополнительны¬ми методами исследования, тактика должна быть активной - срочная реторакотомия.

В тех случаях, когда кровотечение в плевральную полость не угрожало жизни больного, а после переливания крови, гемостатических и других средств состояние пациента стало удовлетворительным, можно считать, что кровотечение остановилось, реторакотомия в первые часы, а может быть и сутки - двое не произведена, успокаиваться нельзя. Как правило, в этих случаях в плевральной полости образуется сгусток. Такому больному после уточнения диагноза показана реторакотомия. Неправильным будет надеяться на то, что, применяя фибринолитические и другие средства, удастся растворить сгусток. Надо согласиться с большинством хирургов, рекомендующих в этих случаях реторакотомию и удаление сгустка [2]. Во всех 5 наблюдениях, где мы пытались консервативными мероприятиями, применяя различные медикаменты, растворить сгусток, успеха не достигли и больных пришлось оперировать.

Больной С., 50 лет, поступил в клинику 23.12,91 г. с жалобами на кровохарканье. Болен около 1 года. Лечился у терапевта. В результате обследования в клинике, включавшего томографию, компьютерную томографию, бронхоскопию и ангиопульмонографию, уточнить диагноз не удалось. Больной был оперирован с предположительным диагнозом «опухоль нижней доли правого лёгкого». На операции диагноз опухоли легкого не подтвердился. В нижней доле лёгкого на фоне ее гипоплазии оказались изменения, характерные для хронического нагноительного процесса. В плевральной полости - большое количество сращений. Произведена правосторонняя нижняя лобэктомия. Операция и наркоз протекали без осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде (1-е сутки) у больного отмечены слабость и снижение артериального давления. По дренажу, введенному в плевральную полость во время операции, в 1-е сутки выделилось 800мл жидкости, обильно окрашенной кровью (содержание НЬ в ней - 50г/л). Больному вводились гемостатические средства, перелито 250мл крови. Состояние несколько улучшилось, но за 2-е сутки но дренажу выделилось около 900мл жидкости, интенсивно окрашенной кровью. Состояние больного оставалось средней тяжести. Пульс - 92 уд/мин, АД - 110/70 mmHg . В последующие дни выделение жидкости из плевральной полости прекратилось. Дренаж удален на 4-е сутки после операции. Несмотря на дальнейшую интенсивную противовоспалительную терапию, санационные бронхоскопии, у больного все дни наблюдались повышение температуры тела до 38-390С и одышка. Рентгенологически: слева лёгочный рисунок не изменен, справа оставшаяся часть лёгкого расправлена, в плевральной полости небольшое количество жидкости и неоднородное затенение. Бронхоскопия: все бронхи свободны, секрета и данных за воспалительный процесс и бронхиальном дереве нет. Установлен диагноз: «свернувшийся гемоторакс справа». Сделана пункция плевральной полости - жидкости не получено. 30.01.92 г. выполнена реторакотомия. В плевральной полости - сгусток крови около 700г и старая тёмная кровь с запахом. Кровь и сгусток удалены, плевральная полость осушена. Признаков продолжающегося кровотечения и его источника не обнаружено. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.

Следует считать ошибкой невыполнение реторакотомии в 1-е сутки после операции, когда подозревалось внутриплевральное кровотечение, наблюдалось ухудшение состояния больного со снижением АД и выделением по дренажу большого количества жидкости, интенсивно окрашенной кровью. Кровотечение остановилось, но образовался сгусток, потребовавший реторакотомии на 8-й день после операции. Формально считается, что, если по дренажу из плевральной полости за сутки выделяется 1л и более жидкости, интенсивно окрашенной кровью, показана реторакотомия. К оценке этого показателя в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально. Здесь имеет значение скорость, с которой поступает жидкость из плевральной полости и содержание в ней НЬ (более 50г/л должно служить показанием к активным действиям), образуется из выделяющейся кровавой жидкости сгусток или нет. Если кровь свертывается - кровотечение продолжается, показана реторакотомия и т. д.

Таким образом, показания к операции можно разделить на срочные, при установленном диагнозе продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения, и отсроченные, когда в первые часы после операции были признаки продолжающегося кровотечения, но после консервативных мероприятий кровотечение прекратилось, а в плевральной полости образовался сгусток. В этих случаях реторакотомия должна быть произведена в ближайшие сутки. Сгусток должен быть удален, так как имеются указания на то, что он, как губка, может насасывать в себя кровь, поддерживая кровотечение, а в отдаленном периоде он может нагноиться, разлагаться, вызывая интоксикацию организма и т. д.

Возникает вопрос, почему в конце операции перед зашиванием грудной клетки при нормальном АД поступления крови в плевральную полость нет, а проходит 2-3 ч после операции и появляются признаки внутриплеврального кровотечения? Можно предполагать, что причин здесь много: операционная травма как таковая, наркоз, вещества, применяемые для внутривенных вливаний во время операции, вливание крови, особенно в больших количествах при операциях, сопровождающихся обильной кровопотерей и многие другие.

Что касается причин чисто хирургических, то кровотечение возникает там, где во время операции пересекалось большое количество сращений, или из кровеносных сосудов грудной стенки, ветвей межреберных артерий, внутригрудных артерий, мышечных веточек и др. Отсюда следует, что лучшим методом профилактики внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде является тщательный интраоперационный гемостаз. Начиная с кожного разреза и на протяжении всего оперативного вмешательства все кровоточащие участки должны быть обработаны коагулятором, все сколько-нибудь значительные сращения при их пересечении - прошиты и перевязаны. Выполняются тщательные обработка сосудов корня лёгкого при его резекции, осмотр плевральной полости после резекции лёгкого и, если имеются признаки хотя бы небольшого кровотечения - дополнительный гемостаз даже с затратой дополнительного времени. Затраты эти оправданы. Не должно быть никакой поспешности, стремления как можно быстрее закончить операцию. Перед зашиванием плевральной полости у хирурга должна быть полная уверенность, что продолжающегося внутриплеврального кровотечения нет даже из небольших сращений.

При реторакотомии в плевральной полости наблюдается большое количество (от 500 до 2000 мл и более) жидкой крови и сгустков от 500 до 1500 г. После их удаления у большинства больных не удавалось найти источник кровотечения и, после туалета плевральной полости, кровотечение не возобновлялось. Только, примерно, у каждого 4-го оперированного (у 18 из 75) удавалось найти убедительный источник кровотечения. В этих случаях тщательное прошивание кетгутом кровоточащих участков приводило к остановке кровотечения у большинства из них. У некоторых пациентов и после такой остановки кровотечения при реторакотомии поступление крови в плевральную полость продолжалось и. несмотря на применение гемостатических средств, переливания крови и других препаратов, повторные реторакотомии, больные погибали от продолжающегося кровотечения при явлениях так называемого фибринолиза. Анализируя эти наблюдения, мы пришли к выводу, что явления фибринолиза наблюдаются у больных при слишком большой кровопотере (2-3 л и более), и переливания им слишком больших доз донорской крови на операционном столе или реторакотомия произведены слишком поздно, после чрезвычайно большой кровопотери. Из 75 пациентов, которым произведена торакотомия, поправились 65, умерли 10 (13,3%).

Таким образом, технически грамотное оперирование с тщательной, скрупулезной перевязкой магистральных сосудов и такой же тщательной остановкой кровотечения из всех кровоточащих участков грудной стенки является одним из главных условий профилактики внутриплеврального кровотечения после операции. Если же последнее возникло, то выполненная по показаниям реторакотомия в большинстве случаев спасает больных и позволяет избежать серьезных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бирюков Ю.В., Отс О.Н., Абдураидов М. Реторакотомия в хирургии рака лёгкого // Грудная хир., - 1984. №3, С. 45-50.

2. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А. и др. Хронические нагноительные заболевания лёгких, осложненные кровотечением.- М., 1985.

3. Углов Ф.Г., Пуглеева В.П., Яковлева A.M. Осложнения при внутригрудных операциях,- М., 1966.

Данные об авторах:

Data on authors:

Александр Сергеевич Ермолов – член-корреспондент Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, директор Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, главный хирург департамента здравоохранения Москвы, главный специалист по скорой медицинской помощи Министерства здравоохранения и Социального развития России, заведующий 2-й кафедрой хирургии Российской Медицинской академии последипломного образования. Alexander Sergeevich Ermolov – corresponding member of the Russian Academy of Medical sciences, doctor of medical sciences, professor, honored worker of science of the Russian Federation, deserved doctor of The Russian Federation, director of The Scientific research institute of first aid of the name of N.V. Sklifosovsky, the main surgeon of department of public health services of Moscow, the main expert on the first help of Ministry of Health and Social development of Russia, managing of the 2-nd faculty of surgery of the Russian Medical academy of the postgraduate education.

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Российской Медицинской академии последипломного образования, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Vasily Dmitrievich Stonogin - the senior lecturer of the 2-nd faculty of surgery of The Russian Medical academy of the postgraduate education, managing of the teaching department of faculty, the candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru