Реторакотомия в раннем послеоперационном периоде в связи с кровотечением после операции на лёгких и средостении.
РЕТОРАКОТОМИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ В СВЯЗИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИИ.
В. Д. СТОНОГИН
Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина
(1933-2005).
RETHORACOTOMY IN THE EARLY POSTOPERATIVE
PERIOD IN THE CONNECTION WITH THE BLEEDING AFTER OPERATION ON LUNGS AND THE MEDIASTINUM
V.D. Stonogin
The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin
(1933-2005).
Внутриплевральные кровотечения являются тяжелым осложне¬нием первых часов и дней после операции на легких и средостении. Несмотря на большие достижения в этой области хирургии избежать такого осложнения не удается. По данным литературы, оно встречается в 1-20% (Бирюков Ю.В. и соавт., 1984г.; Углов Ф.Г. и соавт., 1966г.). Предпринятая своевременно реторакотомия устраняет причину кровотечения и нередко спасает больному жизнь.
С 1967 по 1985 гг. в клинике проведено 1780 операции на легких и средостении. У 47 больных (2,6%) в раннем послеоперационном периоде возникло внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии; среди больных было 38 мужчин, 9 женщин; 26 больных в возрасте 31-50 лет.
Кровотечение в плевральную полость наблюдалось после операций по поводу различных заболеваний. 692 больных оперированы по поводу рака лёгкого; кровотечение возникло у 23 (3,3%), 379 больных оперированы по поводу нагноительных процессов лёгких; кровотечение возникло у 20 (5,2%). 113 больных оперированы по поводу опухолей и кист средостения; кровотечение отмечено у двух больных (1,8%).
На первом месте по частоте кровотечений была пневмонэктомия. После 542 пневмонэктомий (395 - по поводу рака и 147 - по поводу нагноительных процессов) кровотечение в плевральную полость, потребовавшее реторакотомии, возникло у 26 больных (4,7%). В разработку не вошли четверо больных, у которых наблюдалось прорезывание или соскальзывание лигатуры с легочной артерии. Смерть у них наступала в течение 1-2 мин, реторакотомия не проводилась. По мере совершенствования техники операций, приобретения опыта это осложнение в последние годы стало встречаться значительно реже. Важна правильная оценка ситуации после торакотомии. Если хирург пытается выполнить радикальную операцию, когда сосуды корня лёгкого невозможно обработать даже внутриперикардиально (короткие стволы, инфильтрация опухолью), то опасность кровотечения во время операции или в ближайшие часы после неё очень велика.
Среди 47 больных, которым проводили реторакотомию, 23 оперированы по поводу рака (21 радикальная операция и две торакотомии); 20 - нагноительных процессов; два - опухолей средостения; один - пневмоторакса; один - удаления симпатического ганглия в связи с эндартериитом.
По объему выполненных операций больные распределились следующим образом: пневмонэктомия - 26, лобэктомия - 10 (верхняя - пять, нижняя - четыре, средняя - один), билобэктомия - четыре (верхняя - два, нижняя - два), торакотомия – два, торакопластика - один, плеврэктомия - один, симпатэктомия - один, удаление опухоли средостения - два. При анализе материала отмечено, что кровотечение наиболее часто возникает после больших по объему операций - пневмонэктомий (4,7%) и билобэктомии (8,3%) - у 4 из 49 оперированных.
Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения не сложна. У больного наблюдают выраженную бледности покровов, частый пульс, снижение артериального давления, холодный пот, стремительное ухудшение состояния и отсутствие эффекта от проводимого лечения (гемостатическая терапия, переливание крови, сердечные средства и т. д.). По дренажной трубке из плевральной полости поступает большое количество содержимого, интенсивно окрашенного кровью с высоким содержанием гемоглобина (выше 30 ед.), наблюдается снижение гемоглобина и гематокрита крови. Рентгенологически определяется интенсивное тотальное или субтотальное затемнение на стороне операции. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости.
При постановке диагноза внутриплеврального кровотечения ведущей является клиническая картина, другие методы исследования лишь дополняют её. Не следует придавать абсолютного значения выделению крови по дренажной трубке: нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (забилась сгустком, непроходима). Постановка диагноза внутриплеврального кровотечения после операции должна быть быстрой, так как иногда от минутного промедления зависит жизнь больного. При подозрении на кровотечение в послеоперационном периоде должны одновременно проводиться только самые необходимые диагностические процедуры, мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния; быстро развертывается операционная для срочной операции. Только такие организационные мероприятия позволяют спасти больных с массивной кровопотерей. С другой стороны, неудачи наблюдались там, где кровотечение в начале казалось небольшим и слишком долго проводилось консервативное лечение (переливание крови и других средств), а реторакотомию проводили через много часов, иногда через сутки после предположения о внутриплевральном кровотечении. Подобная тактика ошибочна. При предположении о кровотечении, подтвержденном дополнительными методами исследования, тактика должна быть активной - показана срочная реторакотомия. Важно знать, почему в конце операции перед зашиванием грудной клетки при нормальном артериальном давлении поступления крови в плевральную полость нет, а признаки внутриплеврального кровотечения появляются через 2-3 ч после операции. Возможные причины: операционная травма, как таковая, наркоз, применяемые для наркоза вещества, применяемые для внутривенных влияний во время операции препараты, внутривенное вливание крови в больших количествах при операциях, сопровождаемых большой кровопотерей. Среди хирургических причин следует упомянуть кровотечение из пересеченных при операции сращений или кровеносных сосудов грудной стенки (ветвей межреберных артерий, мышечных веточек и т. д.).
Лучшим методом профилактики внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде является тщательный гемостаз операционного разреза. Кровоточащие участки обрабатывают коагулятором, все сращения при пересечении прошивают и перевязывают. Сосуды корня лёгкого при его резекции должны быть тщательно обработаны. Обязателен осмотр плевральной полости и дополнительный гемостаз, если имеются признаки хотя бы небольшого кровотечения, несмотря на увеличение времени операции.
При реторакотомии в плевральной полости обычно наблюдается большое количество (500-2000мл и более) жидкой крови и сгусток (от 500 до 1500г). После удаления жидкой крови и сгустка у большинства больных не удавалось обнаружить источника кровотечения. После туалета плевральной полости кровотечение не повторялось. У трети наблюдаемых больных удавалось обнаружить источник кровотечения. В этих случаях тщательное прошивание кетгутом кровоточащих участков приводило к остановке кровотечения у большинства больных.
У некоторых больных и после такой остановки кровотечения при повторной реторакотомии кровотечение в плевральную полость продолжалось. Несмотря на применение гемостатических средств, переливания крови и других препаратов, больные погибали от продолжающегося кровотечения при явлениях так называемого фибринолиза. Анализируя эти наблюдения, мы пришли к выводу, что явления фибринолиза возникают у больных, у которых отмечена очень большая кровопотеря, были взяты слишком большие дозы донорской крови на операционном столе или реторакотомия проведена очень поздно, после чрезвычайно большой кровопотери. Из 47 больных, которым проведена реторакотомия, умерли 8 больных.
Таким образом, технически грамотная операция со скрупулезной перевязкой магистральных сосудов, остановкой кровотечения из всех кровоточащих участков грудной стенки является одним из главных условий профилактики внутриплеврального кровотечения после операции. Если последнее возникло, то выполненная по показаниям ранняя реторакотомия в большинстве случаев спасает больному жизнь и позволяет избежать тяжелых осложнений.
Данные об авторе:
| 1) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru |  |
Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.
The data on authors:
1) Vasily Dmitrievich Stonogin - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.