О ПРОФИЛАКТИКЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

И. Б. Розанов, В. Д. Стоногин

2-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов), Центральный институт усовершенствования врачей, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

THE PREVENTION OF DUODENAL STUMP FAILURE FOLLOWING RESECTION OF THE STOMACH

I. B. Rozanov, V. D. Stonogin

The 2-nd faculty of clinical surgery (managing professor Boris Korniljevich Osipov), The Central Institute of improvement of doctors, Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).

For the prevention of failure of the duodenal stump in instances when difficulties are encountered during its treatment at the time of gastric resection - in low localization of ulcer, in ulcer penetration into the pancreas or hepatoduodenal ligament in a short upper horizontal branch of the duodenum, when its treatment is effected on the open stump and the surgeon is not sure that the sutures will be hermetic - the authors performed decompression of the stump by means of a thin tube introduced during the operation through the nose into the duodenum. During the first 3-4 postoperative days about one liter of the duodenal contents was removed through the tube. At the end of the 4th day the tube was taken out. This method was employed in 12 patients. In all the cases the postoperative period ran without complications. As the result of using this method during the last 2 years there occurred not a single instance of duodenal stump-failure after resection of the stomach.

Одним из грозных осложнений после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Частота расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, весьма различна. Так, И. А. Маянц по сборной статистике на 59026 резекций желудка при язве, выполненных 179 отечественными и зарубежными авторами, отметил 210 случаев расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, что составляет 0,4%. В. К. Климова на 2178 резекций недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдала в 10 случаях. Н. А. Телков собрал сведения 59 хирургов, сделавших 21 726 резекций желудка во поводу хронической язвы. Среди умерших от перитонита после резекции желудка недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, наблюдалась в 10,9-47,8% случаев. По сведениям многих исследователей (М. П. Постолов; В. П. Лепельский; А. Ф. Анисимов; Д. А. Арапов и Н. С. Утешев и др.), опубликовавших свои наблюдения в последние годы, частота данного осложнения составляет 1,1-3,4%.

Вопрос о причине недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки полностью не решен. Большинство авторов выделяет несколько факторов, играющих определенную роль в возникновении рассматриваемого осложнения.

Причинами, обусловливающими недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства авторов, являются:

1. Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки и локализация язвы Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, А. И. Каган, И. А. Маянц и др. особое значение придают анатомическому варианту короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, который встречается в 13.3% (Г. Д. Иосселиани).

2. Повышение давления внутри культи, которое может вызвать прорезывание и расхождение замыкающих швов (С. И. Спасокукоцкий; А. В. Мельников; Г. П. Ковтунович; Warschaw; Henson; Eusterman и Balfour и др.). Патогенез застоя в культе двенадцатиперстной кишки неясен. Большинство авторов указанное осложнение связывают с перерезкой ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при этом возникают патологические рефлексы, особенно в местах с большим числом лигатур. Имеют значение также механические причины.

3. Нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного её скелетирования или повреждения сосудов (Е. М. Гусева; Bircher, С. Д. Попов и Др.).

4. Травма поджелудочной железы. Е. М. Гусева, А. Г. Пилипенко, Н. А. Телков, Г. С. Топровер, С. С. Юдин, Т. Н. Щербакова, Stich и др. перфорацию швов объясняют переваривающим действием на стенку кишки панкреатического сока, излившегося в брюшную полость при повреждении поджелудочной железы во время операции.

5. Проведение швов через патологически измененные ткани (Г. Д. Иосселиани; П. Л. Колобов; Kittelson; Г. Г. Федоров, и др.).

6. Погрешности в технике обработки культи двенадцатиперстной кишки и неправильный выбор метода её обработки и техники наложения гастроэнтероанастомоэа также нередко являются причиной её несостоятельности (В. И. Годик; Г. Д. Иосселиани; Г. П. Ковтунович; Maingot, и др.).

Придают также значение таким факторам, как атония желудка, анастомозиты, парез, раздутие газами кишок, резкое их опущение, забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю, грубые нарушения правил асептики, неправильное наложение гастроэнтероанастомоза.

Мы проанализировали материал клиники, охватывающий более 900 резекций желудка, из них 486 по поводу язвенной болезни.

На 486 резекций несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки отмечена в 7 (1,4%) случаях. Из этих больных 5 были повторно экстренно оперированы и 4 выздоровели. У 3 больных, оперированных по поводу рака, послеоперационное течение также осложнилось дуоденальным свищом.

Нам кажется, что одной из основных причин недостаточности швов при низко расположенных язвах и атипических закрытиях культи двенадцатиперстной кишки является атония последней с застоем желчи и панкреатического сока, а нередко и сопутствующий, даже невыраженный, анастомозит, вызывающий нарушение эвакуации из приводящей петли и двенадцатиперстной кишки. Эти явления часто механически обусловливают прорезывание швов или нарушение их герметичности. С другой стороны, застойные явления в дуоденальной культе способствуют развитию панкреатита, в чем мы неоднократно могли убедиться по данным диастазурии. Конечно, мы ни в коей мере не отрицаем и другие факторы, приводящие к несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

А. В. Мельников считал, что лучшим методом предупреждения стаза двенадцатиперстной кишки является наложение свища в момент резекции. Для этого он предложил вводить в просвет культи тонкую резиновую трубку диаметром 2-3см на глубину 5-8см, после чего культю зашивать и узловыми швами фиксировать к париетальной брюшине. Через дренаж в течение 3 дней выделяется до 2л желчи и панкреатического сока.

Henrich в случаях, когда ушивание культи двенадцатиперстной кишки затруднено и ненадежно, рекомендует вводить в просвет двенадцатиперстной кишки через небольшое отверстие в здоровой стенке кишки ниже ушитой культи Т-образный дренаж. Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, Г. И. Фельдман и др. в сомнительных случаях отдают предпочтение постоянному отсосу через зонд, введенный в желудок.

В течение последних лет мы часто после резекции желудка для профилактики атонии культи желудка производим постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, введенного в желудок на операционном столе и соединенного с источником отрицательного давления. Отмечая, в общем положительные стороны данного мероприятия, мы установили, что постоянный зонд, введенный в желудок, не всегда предупреждает стаз двенадцатиперстной кишки.

Поэтому в случаях, когда при обработке культи двенадцатиперстной кишки встречаются затруднения, т. е. при низкой локализации язвы, при пенетрации язвы в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, при короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, когда обработку ее ведут на открытой культе и нет уверенности в прочности и герметичности швов, мы в последнее время стали применять тонкий зонд (дуоденальный или тонкий желудочный), который проводим через нос в анастомоз, приводящую петлю и в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда соединяем с источником постоянного отрицательного давления (3-баночная система). В течение первых 4 суток после операции через зонд отделялось большое количество дуоденального содержимого (до 1л. а иногда и больше). Зонд удаляли обычно к концу 4-х суток, так как к этому времени появляется перистальтика двенадцатиперстной кишки и угроза стаза обычно ничтожна.

За последние 2 года эта методика была применена у 10 больных с дуоденальными язвами, у одной больной раком желудка, широко прорастающим в двенадцатиперстную кишку (потребовалась весьма широкая её мобилизация), и у одной больной полипозом желудка с очень короткой верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и ожирением.

За этот период мы ни разу не наблюдали несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, а также не прибегали к подведению тампонов и дренажей к её культе. Послеоперационный период у всех этих больных протекал гладко. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной К., 35 лет, поступил в клинику 24.VI.1963г. с диагнозом язвенного стеноза привратника. Болен с 1949 г. В 1954 г. оперирован по поводу прободения язвы. Произведено ушивание. При обследовании диагноз подтвержден.

5.VII произведена операция (И. Б. Розанов), во время которой обнаружено, что желудок резко эктазирован, стенки его гипертрофированы. В области двенадцатиперстной кишки плотные рубцовые спайки. Двенадцатиперстная кишка рубцово сужена и на задней стенке её язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, окруженная плотным инфильтратом. Ниже язвы задняя стенка двенадцатиперстной кишки инфильтрирована, передняя рубцово изменена. Двенадцатиперстная кишки пересечена и ушита открытым способом двухрядными швами. Произведена резекция 2/3 желудка и наложен гастроэнтероанастомоз на короткой петле по Гофмейстеру-Финстереру. В приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку до ушивания передней стенки анастомоза через нос проведен тонкий зонд для последующего отсоса.

По зонду в течение 1-х суток выделилось 600мл, за 2-е сутки - 500мл, за 3-й сутки - 750мл, за 4-е сутки - 400мл дуоденального содержимого. К концу 5-х суток зонд удалили. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

В 2 случаях нами применен постоянный тонкий зонд, проведенный при реконструктивных операциях через нос в двенадцатиперстную кишку с включением последней в пищеварение за счет вставки из тонкой кишки.

При резекции желудка по Бильрот I мы в последнее время использовали двухпросветный зонд, при этом один канал зонда, более длинный, проводили в двенадцатиперстную кишку, а второй оставляли в культе желудка. Надо отметить, что такая постоянная декомпрессия двенадцатиперстной кишки и культи желудка в течение 3-4 дней значительно облегчает послеоперационный период. У этих больных в послеоперационном периоде мы ни разу не наблюдали анастомозита и нарушения эвакуации, что нередко бывает после резекции желудка по Бильрот I.

При использовании постоянного зонда для декомпрессии двенадцатиперстной кишки ведение послеоперационного периода ничем не отличается от такового у больных без отсоса. Сам же метод служит хорошим средством профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, метод декомпрессии двенадцатиперстной кишки посредством постоянного тонкого зонда, проводимого через нос в двенадцатиперстную кишку, в случаях ненадежно ушитой культи двенадцатиперстной кишки служит средством профилактики дуоденального стаза и недостаточности культи двенадцатиперстной кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1) Анисимов А. Ф. Вестн. хир., 1962, т. 89, № 7, стр. 66.

2) Арапов Д. А., Утешев Н. С. В кн.: Вопросы хирургии. Рига, 1963, стр. 233.

3) Гусева Е. М. Труды Воен.-морск. мед. акад. Л., 1955, т. 51, стр. 148.

4) Иосселиани Г. Д. Вестн. хир., 1955. № I, стр. 20.

5) Климова В. К. В кн.: Сборник работ Свердловск, мед. ин-та, 1961, в. 31. стр. 28.

6) Ковтунович Г. П. Сов. хир., 1936, № 8, стр. 242.

7) Маянц М. А. Техника резекции желудка при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и результаты этой операции. Л., 1948.

8) Мельников А. В. Хирургия, 1955, №7, стр. 3.

9) Пилипенко А. Г. Вести, хир., 1957, № 2. стр. 56.

10) Попов С. Д. Там же, 1956, Л 8, стр. 46.

11) Спасокукоцкий С. И. Нов. кир. арх., 1926, т. II, кн. 1-2, стр. 185.

12) Телков Н. А. Сов. мед., 1961, № 9, стр. 112.

13) Топровер Г. С. Сов. хир., 1935, № 4, стр. 88.

14) Федоров Г. Г. В кн.: Сборник диссертационных работ Украинского ин-та усовершенствования врачей Харьков, 1960, т. 2, стр. 183.

15) Фельдман Г. И. В кн.: Осложнения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость. Курган, 1960, стр. 55.

16) Щербакова Т. Н. Вестн. хир., 1962, № 9, стр. 45.

17) Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

18) Еustеrman G., Вalfоur D. С., The Stomach and Duodenum. Philadelphia, 1935, p. 405; 863.

19) Henrich Цит. Д. А. Арапов, Н. С. Утешев.

20) Hanson G. F., Lancet, 1955, v. I, p. 595.

21) Кi11e1sоn J. A., Surg. Gynec. Obstet., 1933, v. 56, p. 1056.

22) Maingot R., Abdominal Operations. New York, 1948; p. 121; 232.

23) Warschaw D., Am. J. Surg., 1935, v. 27, p. 139.

Данные об авторах:

Data on authors:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры клинической хирургии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Vasily Dmitrievich Stonogin - the senior lecturer of the 2-nd faculty of clinical surgery of the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.