Лапароскопическая спленэктомия у девочки 8 месяцев с перекрутом, некрозом блуждающей селезенки

Лапароскопическая спленэктомия у девочки 8 месяцев с перекрутом, некрозом блуждающей селезенки

Ю.Ю. Соколов, А.В. Дзядчик, О.В. Коренькова, С.В. Стоногин, Т.Р. Лаврова, Е.А. Таширова, К.Д. Сангаре

Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального образования, Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой

Девочка 8 месяцев поступила в больницу по экстренным показаниям с жалобами на кашицеобразный  стул, тошноту, вялость, многократную рвоту.  

Накануне после приема пищи (ела кашу кукурузную с яблочным пюре, кабачок)

у девочки появились беспокойство, многократная рвота, вялость, слабость, температура нормальная. Врача не вызывали.

При осмотре состояние средней тяжести. Ребенок вялый, капризный. Ест, пьет мало. Не лихорадит. Т36,7С. Живот при пальпации вздутый, мягкий,  безболезненный. Стул за сутки 4 раза водянистый желто-зеленый, с утра 1раз жидкий с примесью слизи, зелени.

В анализе крови лейкоцитоз 23000.

Предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит  средней степени тяжести, токсикоз, эксикоз 1 степени

При УЗИ органов брюшной полости контуры селезенки ровные,  структура средней эхогенности,  однородная. Размерами 59х24мм.  У нижнего полюса  визуализируется объемное образование размерами 48х25мм, структура однородная, изоэхогенна паренхиме селезенки (дополнительная долька?). От тканей селезенки отграничен гиперэхогенными тканями протяженностью от диафрагмальной поверхности до ворот селезенки (связка?).

При ЦДК кровоток не регистрируется. В паренхиме селезенки кровоток сохранен. Эхографически нельзя исключить дополнительную дольку селезенки, объемное образование.

Учитывая беспокойство, вздутие живота, абдоминальный синдром, девочка экстренно консультирована хирургом. Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. При рентгенографии брюшной полости в прямой проекции:  

Свободного газа нет, горизонтальных уровней жидкости достоверно не определяется. Газонаполнение кишечника распределено неравномерно по отделам брюшной полости, отсутствует в нижних отделах. Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки. Газовый пузырь желудка под куполом диафрагмы слева.

Рентгеноконтрастных патологических теней  не определяется. (Рис 1).

Рис 1 – обзорная рентгенограмма брюшной полости. Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки. 

Выполнено экстренное УЗИ органов брюшной полости в динамике, при котором на уровне гребня подвздошной кости определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется (Рис 2).

Рис 2 – ультразвуковое исследование селезенки. Определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется.

Отмечается отек окружающих мягких тканей (брюшина, забрюшинное пространство). Отмечается повышенное газонаполнение кишечника.  Видимые петли кишечник  расширены, стенки до 2,3-2,5мм, перистальтика ослаблена, содержимое жидкостное, гетерогенное. Эхо-признаки дольчатого строения селезенки, нельзя исключить перекрут одной из долей, диффузных изменений стенок кишечника, выраженного метеоризма.

После дообследования и наблюдения хирурга установлен диагноз перекрут селезенки. Установлены показания к экстренному оперативному вмешательству, лапароскопии, ревизии брюшной полости. При пальпации под наркозом в левой половине живота пальпируется подвижное объёмное образование эластической консистенции диаметром примерно 5см

Девочка экстренно оперирована. Выполнена лапароскопическая деторзия перекрученной селезенки, лапароскопическая спленэктомия. При ревизии установлено, что в левом боковом канале имеется темно вишневого цвета селезенка размерами 5х4х3 см.

Рис 3 (интраоперационное фото. Видна некротизированная селезенка)

Связочный аппарат селезенки отсутствует, удлиненная ножка перекручена на 720 градусов (Рис 4).

Рис 4 – интраоперационное фото. Видна удлиненная перекрученная на 720 градусов ножка селезенки. Связочный аппарат селезенки отсутствует.

При рассечении паренхимы селезенки – активного кровотечения нет (Рис 5).

Рис 5 – интраоперационное фото. При рассечении селезенки кровотечения нет.

Учитывая признаки некроза селезенки, решено выполнить спленэктомию. Ножка селезенки коагулирована, пересечена (Рис 6,7).

Рис 6 – интраоперационное фото. Электрокоагуляция ножки селезенки.

Рис 7 – интраоперационное фото. Коагулированная ножка селезенки пересечена ножницами.

Замена околопупочного троакара на 10-мм (Рис 8).

Рис 8 – интраоперационное фото. В пупочную область установлен 10мм троакар.

Селезенка удалена из брюшной полости в эндопакете (Рис 9).

Рис 9 – интраоперационное фото. Селезенка уложена в эндопакет, в котором извлечена из брюшной полости в пупочной области.

Рис 10 – макропрепарат удаленной некротизированной селезенки

Рис 11 – макропрепарат удаленной селезенки

• Рис 12 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой. Капсула утолщена с отеком, очаговым фиброзом, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами. Паренхима селезенки с массивными кровоизлияниями с некрозом.

Рис 13 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой, участками жировой клетчатки с резко полнокровными сосудами, стазами, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами, очаговыми наложениями фибринозно-лейкоцитарного экссудата.

Рис 14 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х100 окраска гематоксилин-эозин. Красная пульпа с резко расширенными полнокровными синусами, кровоизлияния с некрозом.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. При контрольном узи брюшной полости отмечается повышенное газонаполнение кишечника. Свободной жидкости, объемных аперистальтичных образований в брюшной полости не выявлено. Петли кишечника не расширены, стенки тонкие, перистальтика не изменена. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены, единичные в одном скане. В проекции удаленной селезенки ткань повышенной эхогенности толщиной 3,5 мм. Состояние после спленэктомии. Эхо-признаки метеоризма.

Послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой на 8-е сутки после операции.

Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. В 1854г польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877г. К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев блуждающей селезенки у детей и взрослых. Возраст больных от 3-х месяцев до 82 лет. Среди детей до 1 года эта патология чаще встречалась у мальчиков (2.5:1).

Бессимптомное течение заболевания до первого эпизода перекрута селезенки отмечается в 70% случаев. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна. Половина пациентов поступают с острой болью в животе. Описана триада симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой, к ним относят: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) в левой половине смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте. Описаны явления диспепсии и дизурии. При блуждающей селезенке может развиваться также синдром гиперспленизма, спленомегалия, а также синдром внепеченочной портальной гипертензии.

К основным серьезным осложнениям блуждающей селезенки относятся: перекрут, инфаркт, некроз и разрыв селезенки с развитием гемоперитонеума. Перекрут селезенки возникает вследствие отсутствия связочного аппарата селезенки. Реже встречаются такие - как кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит.

Важное значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки. Спиральная компьютерная томография с контрастированием, а также МРТ позволяют визуализировать извитые сосуды ворот селезенки. В нашем наблюдении заподозрить перекрут блуждающей селезенки удалось при УЗИ. Наиболее характерным симптомом при спиральной компьютерной томографии, наряду с аномальным положением органа, был контрастируемый спиралевидный ход селезеночных артерии и вены.

Выбор метода хирургического лечения определяется сроками выявления аномалии и развившимися осложнениями. До недавнего времени при блуждающей селезенке спленэктомия была операцией выбора. Bar-Maor JA, Sweed Y. 1989 et al впервые выполнили лапаротомию, деторзию, спленопексию и ретроперитонизацию селезенки. Были предложены и другие методы: фиксация селезенки за сосудистую ножку, создание “гамака” из марли и дексона с подшиванием к диафрагме, интерпозиция селезенки, подшивание сальника. В 1998г у двухлетней девочки впервые выполнена лапароскопическая спленопексия с использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме. В 2003г. Описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки. В 2005г. Hedeshian et al. выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки.  

Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания.

Таким образом, представлено крайне редкое клиническое наблюдение перекрута и некроза блуждающей селезенки у девочки 8 месяцев, у которой заболевание протекало на фоне течения острой кишечной инфекции. Учитывая признаки некроза селезенки, девочке выполнена лапароскопическая спленэктомия.

Следует подчеркнуть важность того, что диагностика данной патологии у девочки грудного возраста крайне сложна. В процессе обследования и лечения ребенка принимали участие врачи различных специальностей: педиатры, детские хирурги, врачи отделения лучевой диагностики, анестезиологи-реаниматологи,  врачи-патологоанатомы. Только мультидисциплинарный подход к обследованию и лечению ребенка позволяет установить точный диагноз и сформировать правильный план лечения малыша.

Данные об авторах:

1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение

2)  Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ.  E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

3) Коренькова Ольга Валентиновна - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: olgha.korienkova@mail.ru  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

4) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru orcid 0000-0003-3531-5849 Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

5) Лаврова Татьяна Романовна – заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение ультразвуковой диагностики

6) Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru   Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии

7) Сангаре Кадидиату Джинеди – клинический ординатор кафедры детской хирургии РМАНПО, e-mail: tanti_sangare@yahoo.fr Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение