Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у больных, перенесших резекцию желудка, в раннем послеоперационном периоде
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР |
|
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ - ВРАЧЕЙ |
|
На правах рукописи |
|
В. Д. СТОНОГИН |
|
(КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) |
|
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ |
|
Москва — 1965 |
|
Работа выполнена на второй кафедре клинической хирургии Центрального института усовершенствования врачей (ректор — М, Д. Ковригина), |
|
Научный руководитель- доктор медицинских наук профессор Б. К. Осипов |
|
Официальные оппоненты: Член-корреспондент АМН СССР, профессор Д. А. Арапов, |
|
Научное учреждение, дающее отзыв о диссертации — |
|
Вопрос о состоянии органов пищеварения, в том числе и поджелудочной железы, у больных после резекции желудка интересовал исследователей с самого начала развития желудочной хирургии. Эти данные были необходимы как для выяснения процессов компенсации утраченного желудочного пищеварения и разработки наиболее рациональных в функциональном отношении способов выполнения операции, так и для рекомендации наиболее рационального диэтологического питания больных после операции. Малая доступность и трудности методики исследования поджелудочной железы служили причиной того, что о функции этого органа в течение длительного времени судили, исходя из оценки общего состояния больного, данных копрологического анализа, наличия или отсутствия диспептических явлений и учета перевариваемости и усвояемости пищевых веществ. Первое клиническое исследование функции поджелудочной железы после резекции желудка выполнено G. Stein и Е. Fried (1923). В последующие годы были опубликованы работы.G. Stern (1929), Н. Т. Старостенко (1937), R. Santy (1939), F. I. Ingelfinger (1947), А. Б. Райз (1949). Свидетельством все возрастающего интереса к этой важной проблеме служит появление в литературе за последние годы довольно большого количества работ как экспериментаторов, так и клиницистов, посвященных этому вопросу (М. С. Макеев, 1955, М. С. Говорова, 1955, 1960, А. И. Айвазян, 1961, В. Н. Будаговская, 1961, Т. Butler, 1961, Ю. У. Хаимов, 1962, Л. П. Волкова,
Однако все эти исследования проводились в отдаленные сроки после операции, от нескольких недель до многих лет. А между тем, знания функционального состояния культи желудка, поджелудочной железы в первые дни после резекции желудка также имеют большое значение. Они помогли бы выработать наиболее рациональный режим больным в этом периоде, что способствовало бы более гладкому течению послеоперационного периода и профилактике осложнений. До настоящего времени в вопросах ведения послеоперационного периода после резекции желудка нет единого мнения. Еще не решен окончательно вопрос о сроках начала корм- |
|
ления больных после операции. Одни авторы, признавая, что после операции желудок находится в состоянии атонии, а в области желудочно-кишечного соустья развивается отек, считают, что кормление через рот в течение первых 2—3 дней бесполезно и даже вредно. Они рекомендуют выводить скапливающееся в культе желудка содержимое с помощью зонда (Н. Н. Еланский, 1947, О. С. Шкроб, 1953, В. И. Соловьев, 1956, В. И. Чунаева, 1959, И. В. Старцев, 1963, G. Kelling, 1926, В. Holscher а. Р. Frohnert, 1963 и др.). По мнению других, раннее питание способствует более быстрому восстановлению тонуса желудочной стенки, нормализует эвакуаторную функцию резецированного желудка (В. П. Вознесенский, 1935, М. М. Левин, 1940, Б. В. Огнев, 1952, В. Э. Салищев, 1953 и др.). И, наконец, третья группа авторов считает, что в первые дни после операции необходимо одновременно производить с помощью двухканального зонда аспирацию желудочного содержимого и внутрикишечно вводить питательную смесь (А. М. Беркутов, 1960, М. М. Усова, 1962, И. П. Маслов, 1963, Н. Biinte, 1961, С. I. Hunt, 1962, I. A. Rannick а. С. Н. Long, 1962, Н. Schleyer, 1963 и др ). Причиной того, что до настоящего времени нет единой достаточно обоснованной методики ведения послеоперационного периода больных после резекции желудка, видимо, является недостаточное знание функции органов пищеварения в первые дни после операции. После резекции желудка вследствие удаления большей части активной секреторной зоны его, удаления привратника, участвующего в процессах регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции его, остающаяся часть желудка в процессах пищеварения играет незначительную роль, а тем более в первые дни после операции. Основную роль в этих процессах выполняют поджелудочная железа, печень, тонкий кишечник. Поэтому знание функционального состояния этих органов имеет первостепенное значение. Но если о секреторной, моторно-эвакуаторной функции культи желудка, в первые послеоперационные дни в литературе имеются сообщения (Я. М. Литвак, 1951, П. В. Рыжов, 1951, А. П. Пронцкус, 1955, В. И. Соловьев, 1956, А. С. Пипко, 1958 и др.), то работ, посвященных исследованию внешнесекреторной функции поджелудочной железы в этот период мы не нашли. Целью настоящей работы явилось:
|
|
цатиперстной кишки в случаях ненадежного ее ушивания, а также применения зонда для внутрикишечного кормления больных в первые дни после радикальных операций на желудке. Главным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у наших больных был метод фракционного дуоденального зондирования. Несмотря на некоторые недочеты этого метода (примесь других пищеварительных соков, не совсем точное количественное определение ферментов), большинство авторов считает его наилучшим при определении функциональных нарушений поджелудочной железы. После введения зонда в двенадцатиперстную кишку получали две порции сока (каждая за 15 мин). Затем через зонд вводили 30 мл 0,2% раствора соляной кислоты и в течение 45—60 минут собирали 3—4 15-ти минутных порций сока. Затем вводили 30 мл рафинированного подсолнечного или оливкового масла и собирали еще 3—4 20-ти минутных порций сока. Измеряли количество сока за период исследования, определяли его pH, в одной из 2-х порций сока, полученных натощак, в 2-х — 3-х порциях после кислотного раздражителя и в 2-х — 3-х порциях после жирового раздражителя определяли активность амилазы, липазы и трипсина. Активность амилазы определяли по Вольгемуту, активность трипсина — по Гроссу в модификациях лаборатории физиологии и патологии пищеварения Института питания АМН СССР. Активность липазы определяли по методу Г. К. Шлыгина, Л. С. Фоминой и 3. М. Павловой. Ферменты выражались в условных единицах и рассчитывались на 1 мл сока. При обследовании больных до операции олива зонда устанавливалась в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В первые дни после операции содержимое получали через постоянный тонкий зонд, который проводили во время операции через нижний носовой ход, пищевод, анастомоз, приводящую петлю в двенадцатиперстную кишку. Зонд служил не только для целей исследования, но и для постоянной декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки. Наружный конец зонда соединяли с источником постоянного отрицательного давления (3-х баночная система). По количеству дуоденального содержимого, выделяющегося через зонд за сутки, судили о количественной стороне секреции гепато-панкреато- дуоденальной системы. При зондировании больных после резекции желудка по методу Бильрот — 2 через 12—16 дней после операции и в более отдаленные сроки содержимое получали из начального отдела отводящей петли тощей кишки, только в очень редких случаях нам удавалось провести зонд в приводящую петлю тощей кишки. У оперированных по методу Бильрот—1 получали содержимое из двенадцатиперстной кишки. Для точного установления места нахождения зонда всем больным проводился рентгенологический контроль. При правильном введении зонда через него выделяется прозрачная жидкость, более или менее интенсивно окрашенная желчью. Для анализа отбирали прозрачные порции сока щелочной реакции на лакмусовую |
|
бумагу. Порции с хлопьями центрифугировали. Определяли также содержание диастазы в крови и в моче до операции, а затем в послеоперационном периоде ежедневно. У группы больных в дуоденальном содержимом определяли также содержание кишечных ферментов — энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Концентрацию энтерокиназы определяли по методу Г. К. Шлыгина, щелочной фосфатазы — по методу Л. С. Фоминой, С. Я. Михлина и Г. К. Шлыгина. При обследовании больных до операции, а также перед выпиской после операции производилось также копрологическое' исследование на перевариваемость основных инградиентов пищи (белков, жиров и углеводов) методом микроскопии. Кроме исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы, у группы больных исследована и внутрисекреторная функция в раннем послеоперационном периоде методом двукратной нагрузки глюкозой по Штауб — Трауготу с последующим определением уровня содержания сахара в крови по Хагедорн — Иенсену. У части больных исследовали секрецию культи желудка в первые дни после его резекции путем определения суточного количества спонтанно отделяющегося желудочного сока, его кислотность и пептическую активность. У другой группы больных определяли изменение кислотности и пептической активности после введения в культю желудка раздражителя — мясного бульона. Всего было обследовано 230 больных. Внешняя секреция поджелудочной железы исследована у 114 больных, из них 53 человека обследованы до оперативного вмешательства (из них 29 повторно после операции), остальные — только после операции (таблица 1). Внутрисекреторная функция поджелудочной железы исследована у 37 больных. У 88 больных произведен анализ желудочного содержимого в первые послеоперационные дни с определением кислотности и пептической активности его натощак, а у 17 больных и натощак и после раздражителя. Кишечная секреция исследована у 50 больных. Всего проведено 530 различных исследований, выполнено более 7000 лабораторных анализов, в том числе 6937 анализов по определению ферментов. Полученный материал систематизирован с учетом вида заболевания и сроков, прошедших после операции, и обработан статистически методами вариационной статистики. Известно, что основным возбудителем поджелудочной секреции является кислое желудочное содежимое, поступающее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому наряду с исследованием внешней секреции поджелудочной железы у группы больных исследована также и желудочная секреция. Из 88 обследованных 43 больных были оперированы по поводу язвенной болезни, 37 — по поводу рака и 8 — по поводу полипоза; 14 больным произведена операция по методу Бильрот—1, 74 — по методу Бильрот —2 в модификации 6 |
|
Таблица 1 |
|
Исследование панкреато-дуоденальной секреции у больных в зависимости от заболевания и сроков операции |
|
Диагноз |
До операции |
В первые 3—4 послеоперационных дня |
Перед выпиской из клиники |
В отдаленном периоде |
|
|
Рак желудка |
23 |
36 |
23 |
4 |
|
|
Язвенная |
а) с локализацией язвы в желудке |
16 |
17 |
15 |
8 |
|
болезнь |
б) в двенадцатиперстной кишке |
8 |
16 |
21 |
7 |
|
Полипоз |
6 |
7 |
7 |
3 |
|
|
Всего: |
53 |
76 |
ее |
22 |
|
|
Гофмейстера — Финстерера. У большинства больных (52) суточное количество желудочного содержимого в первые дни после операции составляло до 200 мл, у остальных — несколько больше. Выяснилось, что количество желудочного содержимого, выделяющееся через постоянный зонд за сутки обратно пропорционально объему произведенной операции. В результате анализа желудочного содержимого мы получили следующие данные. Только у 2 больных (из 88), один из которых оперирован по поводу язвенной болезни и второй — по поводу рака, в первый послеоперационный день в желудочном содержимом обнаружена свободная соляная кислота, у остальных ее не обнаружено. Общая кислотность у большинства больных (66) составляла до 20 единиц, у остальных несколько выше, до 40 единиц. Переваривающая способность желудочного содержимого по способности расщеплять химически чистый казеин в первые послеоперационные дни исследована у 41 больного. Оказалось, что почти у половины обследованных (19) желудочное содержимое не обладало пептической активностью, у остальных 22 больных оно обладало очень слабой пептической активностью. Количество пепсина по Гроссу у этих больных было равно от 1 до 3—6 единиц (при норме 40—60). Нами не выявлено существенного различия в секреции культи желудка в первые послеоперационные дни в зависимости от заболевания. У 17 больных, из которых 11 оперированы по поводу рака, 4—• по поводу язвенной болезни и 2 — по поводу полипоза, исследова- |
|
но желудочное содержимое, полученное не только натощак, но и после введения в культю желудка мясного бульона (100 мл). У данных больных после введения бульона мы не наблюдали повышения кислотности желудочного содержимого и его пептической активности на протяжении всего периода исследования (2—2,5 часа). Введение мясного бульона с последующей его эвакуацией по 20 мл через каждые 15 минут позволяло судить об эвакуаторной функции желудка. Оказалось, что в течение часа удается эвакуировать весь введенный раздражитель, что свидетельствует об отсутствии эвакуации в первые дни после резекции желудка из культи его даже жидкости. К третьему послеоперационному дню удавалось эвакуировать не весь вводимый раздражитель, а лишь часть его — 60—70 мл, что говорило о начале эвакуации из культи желудка. В результате сравнительной оценки состояния внешней секреции поджелудочной железы у обследованных нами 12 относительно здоровых лиц и 53 больных с различными заболеваниями желудка до операции (см. табл. 1) мы получили следующие данные. При раке желудка в большинстве случаев имелись нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, выражающиеся в понижении концентрации трипсина и липазы, в увеличении концентрации амилазы, нарушении динамики соко- и ферментоотделения. Нарушения при полипозе сходны с таковыми при раке. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки нарушения выражены в меньшей степени и характеризуются понижением активности липазы, увеличением активности трипсина натощак, монотонностью кривых секреции, нарушением дифференцированной ответной реакции железы в зависимости от характера вводимого в двенадцатиперстную кишку раздражителя. Более значительные нарушения внешней секреции поджелудочной железы наблюдались у больных, у которых в основной патологический процесс вовлечена поджелудочная железа (пенетрация язвы, прорастание опухоли). Однако наблюдается это не всегда. Намй также не отмечено строгого соответствия между активностью панкреатических ферментов дуоденального содержимого и содержанием диастазы в крови и в моче. Показатели копрологических исследований в большинстве случаев соответствовали состоянию внешней секреции поджелудочной железы. Следует отметить, что при изучении внешней секреции поджелудочной железы в каждом отдельном случае встречались самые разнообразные виды нарушений, которые не удается нивелировать ни распределением по характеру заболевания, ни по локализации основного патологического процесса, ни по давности заболевания, ни в зависимости от кислотности желудочного сока. По-видимому, как к нарушению внешней секреции поджелудочной железы, так и к процессам компенсации при различных заболеваниях ведут многие, одновременно действующие факторы, включая и индивидуальные особенности организма, |
|
В первые 3—4 дня после операции обследовано 76 больных, из Них 63 произведена резекция желудка по Финстереру (в том числе 14 — субтотальная); 7 — резекция по методу Бильрот—1, 4 — резекция кардии и тела желудка, 2 — тотальная гастрэктомия. В 63 наблюдениях операция произведена под наркозом, в 6 — под местной и в 7 — под спинномозговой анестезией. По возрасту больные распределялись следующим образом: до 30 лет — 5, 31—40 лет—16; 41—50 лет—17, 51—60 лет—32, старше 60 лет — 6 человек. Мужчин было 41, женщин — 35. Измеряя дуодёнальное содержимое, выделяющееся через постоянный зонд за сутки, мы выяснили, что за первые сутки его выделялось от 50 до 450 мл, в среднем меньше 200 мл. Содержимое окрашено кровью и желчью. На вторые сутки обычно выделялось чистое, без примести крови содержимое, обильно окрашенное желчью в количестве от 70 до 800 мл (в среднем у разных групп больных не превышая 340 мл). За третьи послеоперационные сутки количество содержимого составляло от 95 мл до 950 мл, не превышая в среднем 480 мл. Различия в количестве содержимого в зависимости от заболевания, по поводу которого произведена операция были не существенны, статистически недостоверны (р>0,05). Если учесть, что в норме в двенадцатиперстную кишку выделяется до 3 литров соков, то уже на основании определения только количества содержимого можно сказать, что в первые послеоперационные дни секреция гепато-панкреато-дуоденальной системы значительно угнетена. У больных, перенесших резекцию проксимального отдела желудка, наблюдались более низкие показатели секреции что, видимо, можно объяснить пересечением обоих стволов блуждающих нервов. Наиболее важным показателем состояния внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы является ее ферментовыделительная функция. Материалы наших наблюдений представлены в табл. 2. Как видно из таблицы у 46 больных (61,3%) активность амилазы была в пределах нормы, у 13 (17,4%)—повышена и только у 16 (21,3%) — понижена. Высокая амилолитическая активность дуоденального сока в первый день после операции может быть объяснена тем, что и до операции у большинства больных она была повышена, а в первые послеоперационные дни наступало постепенное понижение ее активности. Но если учесть, что у всех больных количество дуоденального сока значительно снижено, то станет ясно, что валовое количество амилазы также значительно уменьшено, хотя и менее значительно, чем два других фермента. Сильнее всего понижена триптическая активность трипсина: в 82,9% числа наблюдений активность трипсина резко снижена, в 28,9% сок триптической активностью не обладал. Можно было предположить, что в первые послеоперационные дни снижена секреция энтерокиназы, активирующей трипсиноген, переводя его в трип- |
|
Таблица 2' |
|
Ферментативная активность дуоденального содержимого, полученного натощак, в первые дни после резекции желудка |
|
Сутки после |
операции |
|||||||||
|
Фермент |
Диагноз |
1 |
11 |
111 |
||||||
|
повы шена |
в пределах |
резко снижена |
повы шена |
в пределах |
резко снижена |
повы шена |
в пределах |
резко снижена |
||
|
нормы |
нормы |
нормы |
||||||||
|
Рак желудка |
7 |
22 |
7 |
2 |
10 |
16 |
12 |
3 |
||
|
Полипоз............................ |
3 |
3 |
1 |
1 |
3 |
1 |
— |
2 |
— |
|
|
Амилаза |
Язва желудка |
1 |
11 |
5 |
— |
6 |
6 (у2 0) |
1 |
2 |
3 (У 1=0) |
|
Язва 12 перстной кишки |
2 |
10 |
3 |
1 |
9 |
2 |
— |
7 |
2 (у2=0) |
|
|
Всего: |
13 |
46 |
16 |
4 |
28 |
25 (у2=0) |
1 |
23 |
8 (у3=0) |
|
|
Рак желудка |
1 |
11 |
24 (у 1=0) |
_ |
6 |
22 (у3=0) |
_ |
5 |
10 |
|
|
Полипоз............................ |
— |
4 |
3 |
— |
* --- |
5 |
— |
2 |
— |
|
|
Липаза |
Язва желудка |
— |
6 |
11 (у 1=0) |
— |
1 |
и |
— |
— |
6 (у 1=0) |
|
Язва 12 перстной кишки |
1 |
6 |
8 |
— |
5 |
7 (у2=0) |
— |
2 |
7 |
|
|
Всего: |
2 |
27 |
46 (у2 0) |
— |
12 |
45 (уо=0) |
— |
9 |
23 (у 1=0) |
|
|
Рак желудка |
_ |
4 |
37 (У8=0) |
_ |
6 |
22 |
_ |
1 |
14 (v 1=0) |
|
|
Полипоз . |
— |
4 |
3 (у 1—0) |
— |
— |
5 |
— |
1 |
1 |
|
|
Трипсин |
Язва желудка |
— |
2 |
15 (у7=0) |
— |
1 |
11 (у4 0) |
— |
— |
6 (у2=0> |
|
Язва 12 перстной кишки |
• — |
2 |
13 (у 6=0) |
— |
5 |
7 (уЗ=0) |
— |
3 |
6 (У2=0) |
|
|
Всего: |
— |
12 |
63 (у22=0) |
— |
12 |
45 (у7=0) |
— |
5 |
27 (у5=0) ■ |
|
|
Примечание, у 1=0 — означает отсутствие активности фермента у одного больного. |
|
Однако, материалы наших наблюдений, свидетельствуют о том, что активность энтерокиназы кишечного сока в первые дни после резекции желудка находится на достаточно высоком уровне. Активность липазы также у большинства (46) больных (61,3%) понижена и только у 27 (36%) находилась в пределах нижней границы нормы. Нам не удалось отметить разницы в панкреато-дуоденальной секреции в зависимости от вида произведенной операции. Количество сока выделяемое за 15 мин. обычно составляло 0,5—3 мл (при норме 15—20 мл). После введения раздражителя количество сока не увеличивалось, оставалось без изменения, уменьшалось или сначала незначительно увеличивалось, а затем секреция прекращалась совсем. Из 76 больных у 15 в первый день после операции сок удалось получить только натощак, после введения раздражителя секреция прекращалась совсем на 2—3 часа. И у 5 больных после введения кислоты сок получен, после же введения жира секреция прекращалась. Эти явления торможения секреции нами наблюдались и на второй день после операции у 9 больных и на третий день у 2 больных. Ферментативная активность дуоденального содержимого после введения раздражителя также не повышалась: она оставалась или без изменений, или понижалась, или в первые 15—30 минут повышалась, а затем резко снижалась, иногда до нуля. К третьему послеоперационному дню у большинства больных отмечено увеличение количества выделяемого сока и повышение его ферментативной активности, которая, однако, еще не достигает нижней границы нормы. Можно говорить, что начиная с третьего послеоперационного дня наступает постепенное восстановление внешней секреции поджелудочной железы. Более высокая ферментативная активность к третьему послеоперационному дню была у больных, оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. У них активность трипсина к третьему дню достигает нижней границы нормы, составляя в среднем 164±15 ед/мл. У других групп больных ферментативная активность сока, и особенно триптическая, была более низкой. Повышение диастазы в крови в первые послеоперационные дни нами наблюдалось у 46 больных в том числе у 24 оперированных по поводу рака, у 13 — по поводу язвенной болезни и у 8 — по поводу полипоза. Концентрация диастазы в крови была повышена у 8 больных: у 3 оперированных по поводу рака, у 4 —по поводу язвенной болезни и у 1 — по поводу полипоза. Повышение диастазы в крови и в моче наблюдалось в основном в первые 2—3 дня после операции у тех больных, у которых во время операции из-за пенетрации язвы или прорастания опухоли в той или иной степени была травмирована поджелудочная железа. У некоторых больных наблюдалось повышение диастазы в крови и в моче после прекращения постоянной аспирации дуоденального содержимого. У больных, которым применялась постоянная аспирация дуоденального |
|
содержимого в первые дни после операции, не Наблюдалось значительного повышения уровня диастазы в крови и в моче. Количество ее, как правило, не превышало 256—512 ед/мл и не было длительным. У данной группы больных мы не наблюдали явлений послеоперационного панкреатита. Для выяснения изменений внешней секреции поджелудочной железы в последующие сроки после операции группа больных (66 человек) обследована через 12—16 дней после операции. Из них 23 оперированы по поводу рака желудка, 36 — по поводу язвенной болезни, 7 — по поводу полипоза. Резекция желудка по Финстереру произведена 60 больным, резекции по Бильрот—1—6. Нами получены следующие данные. Количество сока только у трети больных было близким к норме, у остальных — понижено. После введения раздражителя у большинства больных (42) наблюдалось увеличение латентного периода сокоотделения. Если в норме сокоотделение начинается через 5—10 минут, то у наших больных оно начиналось в сроки от 18 до 60 минуты. Кривые сокоотделения только у трети обследованных носили характер, близкий к нормальным. Ферментативная активность сока, полученного натощак, была гораздо выше, чем в первые послеоперационные дни. Так активность амилазы у 38 больных была в пределах нормы, у 18 — повышена и только у 10 — понижена. Активность липазы в пределах нормы была у 37, снижена — у 26, повышена — у 3 больных. Как и в первые послеоперационные дни наиболее значительно снижена активность трипсина. Только у 19 больных она была в пределах нормы, у 47 — снижена, в том числе у 14 до нуля. Кривые ферментовыделения носили различный характер. После введения кислотного раздражителя у 20 больных наблюдалось понижение содержания ферментов без последующего возвращения к исходному уровню к концу исследования. Изменение активности амилазы у большинства больных носило правильный характер, у 18 — обратный. Только у 36 больных наблюдалось повышение липолитической активности сока после введения жира. Уже в раннем послеоперационном периоде у оперированных по методу Бильрот—1 кривые сокоотделения носили более правильный вид, ферментативная активность дуоденального сока была выше, чем у оперированных по Финстереру. Таким образом, полученные нами данные совпадают с указанием многих авторов (Б. С. Розанов, Е. И. Захаров и А. Ё. Захаров, Г. Д. Вилявин и Б. А. Бердов, М. И. Петрушинский, М. С. Макеев и др.) о значении нормализующего влияния естественного прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку на восстановление внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы после резекции желудка. В отдаленные сроки после операции (от 3 месяцев до 3 лет) обследовано 22 больных. Полученные материалы свидетельствуют о том, что по истечении 6 месяцев после операции наступает нор |
|
мализация внешней секреции поджелудочной железы, которая остается на этом уровне и в последующие сроки. Показатели секреции в эти сроки примерно равны тем, которые наблюдались у больных до операции с небольшими колебаниями в сторону повышения или понижения секреции. Операционная травма, наносимая организму в связи с резекцией желудка, а также многие другие факторы, сопровождающие оперативное вмешательство, сказываются не только на внешнесекреторной, но и на инкреторной функции поджелудочной железы. Литературные данные по этому вопросу касаются лишь отдаленного послеоперационного периода (А. А. Бусалов, И. Д. Доломина, Д. Г. Ойстрах, О. В. Фильц, Л. А. Фракфурт и др.). Инкреторную функцию поджелудочной железы мы исследовали у 37 больных: 24 человека обследованы в первые 8—12 послеоперационных дней, остальные — в более отдаленные сроки. Натощак содержание сахара в крови в пределах нормы было у 16, ниже нормы — у 5, выше ее — у 3 больных. В результате детального изучения сахарных кривых после двойной нагрузки глюкозой мы выделили 5 типов кривых: нормальная кривая (первый тип) встретилась в наших наблюдениях у 5 больных, у остальных 19 больных кривые носили патологический характер, что свидетельствовало о недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы. Наиболее значительные нарушения были отмечены у 4 больных. Больше чем в половине наблюдений (в 3 из 5) оперированных по Бильрот—1 кривые носили правильный вид. В то время как из 19 оперированных по Финстереру нормальные кривые были только у 2. Имеется основание полагать, что после резекции желудка по Бильрот—1 лучше сохраняется рефлекс из двенадцатиперстной кишки на печень, поджелудочную железу при эвакуации содержимого желудка. Это обеспечивает нормальный метаболизм углеводов. Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения после резекции желудка по Финстереру сильнее нарушает функциональную деятельность этой взаимосвязанной группы органов. Работ, посвященных изучению кишечной секреции в первые дни после операции в доступной нам литературе мы не нашли. Между тем, знание этого вопроса имеет большое и теоретическое, и практическое значение. Оно помогло бы разрешению ряда вопросов, связанных с применением внутрикишечного кормления в первые дни после операций на желудке через постоянный тонкий зонд, что рекомендуется в последние годы многими отечественными и иностранными авторами. Это и побудило нас у группы больных в первые дни после резекции желудка и гастрэктомии исследовать активность кишечных ферментов — энтерокиназы и щелочной фосфатазы кишечного содержимого. Активность кишечных ферментов исследована у 50 больных, в том числе у 26 больных — в первые 2—6 дней после операции, у 13 — через 12—16 дней после опера- |
|
ции (из них 7 человек обследованы й в первые Дни), у 13 больных — в отдаленные сроки. Из 26 обследованных в первые послеоперационные дни 15 оперированы по поводу рака, 10 — по поводу язвенной болезни и 1 — по поводу полипоза. У 19 больных содержимое получали из двенадцатиперстной кишки, у 7 — из начального отдела отводящей петли тощей кишки. У 6 больных исследовали содержимое, полученное натощак, у 20 — полученное и натощак и после введения раздражителя. Из обследованных в первый послеоперационный день у 10 активность энтерокиназы была в пределах нормы, у остальных — понижена. Средние цифры содержания энтерокиназы в первый день после операции равнялись у больных, оперированных по поводу рака, 271 ед/мл, по поводу язвенной болезни — 234 ед/мл. Через 2 дня после операции концентрация энтерокиназы у 11 больных была в пределах нормы, у остальных — несколько ниже ее, составляя в среднем 330 ед/мл у оперированных по поводу рака и 225 ед/мл — у больных язвой желудка. Активность щелочной фосфатазы в первый день после операции у 15 больных была в пределах нормы, в том числе у 7 — в пределах ее нижней границы (10— 22 ед/мл), у 3 превышала норму, составляя в среднем 59,5 ед/мл у больных раком и 30,5 ед/мл у больных язвенной болезнью. Через 2 дня после операции активность щелочной фосфатазы составляла соответственно 98,0 ед/мл и 22,0 ед/мл. Активность кишечных ферментов в последующие дни, до 6 дня после операции, находилась на том же уровне, что и в первые 2—3 дня с небольшими колебаниями в сторону повышения или понижения. После введения в двенадцатиперстную кишку раздражителя пли питательной смеси в отводящую петлю тощей кишки у большинства больных (у 23 из 26) наблюдалось понижение концентрации кишечных ферментов по сравнению с содержанием их натощак. Объяснить это явление, видимо, можно как отсутствием увеличения панкреатической секреции в ответ на раздражитель, стимулирующей кишечную секрецию, так и частичной инактивацией кишечных ферментов вводимыми, веществами. Таким образом, мы выяснили, что в первые дни после резекции желудка активность кишечных ферментов — энтерокиназы и щелочной фосфатазы — находится на достаточном высоком уровне (у 3/4 обследованных она достигает нормы). Удовлетворительную кишечную секрецию в первые дни после операции по сравнению со значительным снижением желудочной и панкреатической секрецией можно объяснить тем, что на функцию железистого аппарата кишечной стенки в меньшей степени, чем на функцию желез желудка и поджелудочной железы оказывают влияние блуждающий и симпатические нервы, неизбежно подвергаемые травме во время операции. Активность кишечных ферментов через 12—16 дней после операции, по сравнению с первыми днями изменялась следующим образом: активность энтерокиназы несколько понижалась, актив- |
|
ность щелочной фосфатазы — повышалась. В среднем активность энтерокиназы у больных, оперированных по поводу рака равна 118 ед/мл, по поводу полипоза 134 ед/мл, по поводу язвенной болезни 203 ед/мл. Активность щелочной фосфатазы была равна соответственно 139 ед/мл, 100 ед/мл, 61 ед/мл. В отдаленные сроки после операции активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы дуоденального содержимого была в пределах верхней границы нормы или значительно превышая ее. Увеличение выработки кишечных ферментов в отдаленном периоде после резекции желудка указывает на лучшие компенсаторные возможности организма. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в первые дни после операции как желудочное, так и дуоденальное содержимое обладает очень слабой переваривающей силой, эвакуация из культи желудка в большинстве случаев нарушена. Поэтому считаем, что кормление в первые 2 послеоперационных дня через рот нецелесообразно. Основываясь на том, что активность кишечных ферментов в первые дни после резекции желудка и гастрэктомии находится на достаточно высоком уровне следует считать, что внутрикишечное введение питательной смеси через постоянный тонкий зонд в эти дни более целесообразно. С целью клинической оценки значения применения постоянного тонкого зонда в первые дни после операций на желудке нами проведено наблюдение за течением послеоперационного периода у 198 больных, которым применялся постоянный тонкий зонд. У 100 больных зонд применяли для постоянной аспирации желудочного содержимого, у 82 — для аспирации дуоденального содержимого и у 16 — для внутрикишечного введения питательной смеси после гастрэктомии. Из 100 больных, которым зонд применялся для постоянной аспирации желудочного содержимого, 53 были оперированы по поводу язвенной болезни, 37—по поводу рака, 10—по поводу полипоза. Возраст наших больных был от 17 до 71 года. Больным произведены следующие операции: резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру — 80, по методу Бильрот—1 — 14, ушивание перфорировавшейся язвы —■ 6. В 76 наблюдениях операция произведена под наркозом, в 17 — под местной и в 7 — под спинномозговой анестезией. В день операции зонд был поставлен 92 больным, 8 больным — на второй — третий день после операции, после появления рвоты. У 92 больных аспирацию осуществляли тонким однопросветным зондом, у 8 — одновременно с желудочным производили аспирацию дуоденального содержимого (с помощью двухканального зонда). Аспирацию осуществляли в течение одних суток у 13 больных, 2 — у 43, 3 — у 35, 4 — у 6, 5 — у 1; 6 — у 1, 13 — у 1 больного. Показанием к удалению зонда являлось отсутствие эвакуаторных расстройств и количество аспирируемой жидкости. Если ее было меньше 100 мл за сутки — зонд удаляли. Мы выяснили, что у всех больных, которым с первого дня после операции начата |
|
постоянная аспирация желудочного содержимого, эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде не наблюдалось. Количество аспирируемой жидкости было небольшим, оно равнялось в среднем меньше 200 мл за первые послеоперационные сутки. За вторые сутки не более 300 мл, и столько же за третьи. Среди тех 8 больных, которым аспирация начата со 2—3 дня после операции, после появления эвакуаторных расстройств у 2 наблюдались явления тяжелой послеоперационной атонии желудка и у 1 больного явления анастомозита, подтвержденного рентгенологически. Причем у 2 больных эвакуаторные расстройства удалось ликвидировать консервативными мерами, а третий больной был оперирован. Во время операции у него механического препятствия обнаружено не было. В случаях, когда аспирация начата после появления эвакуаторных расстройств, количество аспирируемой жидкости доходило до 4 литров. Особенно показана аспирация желудочного содержимого больным, оперируемым по методу Бильрот— 1. Из 14 больных мы ни у одного больного не наблюдали эвакуаторных расстройств. Осложнений, связанных с применением метода не было. По количеству аспирируемой жидкости можно было условно судить о сроке начала кормления больных после операции. У 82 человек мы применили тонкий зонд для постоянной аспирации дуоденального содержимого. Зонд служил как для целей исследования, так и для постоянной декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки, как средство профилактики недостаточности швов культи и послеоперационного панкреатита, являющихся грозными осложнениями после резекции желудка, нередко заканчивающихся летальным исходом. Недостаточность дуоденальной культи по данным разных авторов встречается в 0,5—'3,4%, послеоперационный панкреатит — в 0,7—28%. Среди причин недостаточности дуоденальной культи, отмечены следующие: анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, повышенное давление в двенадцатиперстной кишке вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого в первые дни после операции, нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного ее скелетирования или повреждения сосудов питающих ее, травма поджелудочной железы, проведение швов через патологически измененные ткани, погрешности в технике обработки культи двенадцатиперстной кишки, порочно наложенный анастомоз, парез, раздутие газами кишок, атония желудка, понижение процессов регенерации у истощенных, ослабленных больных и другие. Недостаточность швов двенадцатиперстной кишки чаще встречается при низких дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, когда обработка культи ведется атипично. С целью более надежного укрытия культи в таких случаях предложено множество различных способов обработки ее во время операции. Но и при применении этих способов чаще или реже все же встречается недостаточность. |
|
В 1918 году Н. Finsterer предложил резекцию для выключения при трудноудалимых язвах. Однако и после резекции для выключения иногда наблюдается недостаточность швов двенадцатиперстной кишки, не говоря уже о других недостатках, из-за которых многие хирурги эту операцию делают все реже и реже. Некоторые авторы предлагают накладывать анастомоз на длинной петле с брауновским соустьем (А. Н. Анисимов, А. Н. Бурцев, Б. Л. Меерович, Б. Д. Рехтман и др.). Другие при неуверенности в надежности наложенных швов предлагают подводить к культе дренаж и тампоны. Однако не всегда дренаж и тампоны предупреждают развитие перитонита. Кроме того, сам дренаж может способствовать развитию недостаточности швов культи и образованию дуоденального свища. А. В. Мельников считал лучшим методом предупреждения стаза двенадцатиперстной кишки наложение свища в момент резекции. Для этого при зашивании культи двенадцатиперстной кишки он предлагал вводить в просвет ее тонкую резиновую трубку диаметром 2—3 мм на глубину 5—8 см, после чего культю ушить, а затем фиксировать к париетальной брюшине. Подобным же образом Т. Schires, D. Iacson. I. Williams предлагали производить декомпрессию двенадцатиперстной кишки через дуоденальный катетер Фаллея № 10, который проводится через отдельный разрез в двенадцатиперстной кишке. Катетер предлагают удалять на 9 день. Авторы считают, что метод предупреждает застой содержимого культи и недостаточность швов ее. Однако все эти методы опасны тем, что при них образуется свищ двенадцатиперстной кишки. Лечение же дуоденальных свищей представляет довольно трудную задачу хирургии. Д. А. Арапов, Б. С. Розанов и др. в сомнительных случаях отдают предпочтение постоянному отсосу желудочного содержимого. Положительное значение постоянной аспирации желудочного содержимого нами уже отмечено. Но не всегда аспирация желудочного содержимого может предотвратить недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки. Об этом свидетельствует одно наше наблюдение. Поэтому в случаях, когда при обработке культи двенадцатиперстной кишки встречаются затруднения, т. е. при низких дуоденальных язвах, при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу или двенадцатиперстную связку, при короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, когда обработка ее ведется открытым способом и нет уверенности в прочности и герметичности наложенных швов, считаем показанным проведение постоянного тонкого зонда через нос, анастомоз, приводящую петлю в двенадцатиперстную кишку, соединенного с источником отрицательного давления, для постоянной аспирации дуоденального содержимого в течение первых 3—4 послеоперационных дней с целью профилактики недостаточности дуоденальной культи и послеоперационного панкреатита. |
|
Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности данного метода. Из 82 больных, которым производилась постоянная декомпрессия двенадцатиперстной кишки, у 22 больных в той же или иной степени поджелудочная железа была травмирована во время операции (резекция желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы, прорастающей в нее опухоли). Кроме того, у 18 больных, из-за низкой локализации язвы, а также вследствие других причин, обработка культи двенадцатиперстной кишки велась открытым способом и не было уверенности в прочности и герметичности наложенных швов. При этом мы не наблюдали недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационного панкреатита. Ни в одном случае к культе не подводили дренажи и тампоны, ни в одном случае не имели дуоденальных свищей. В то время как у другой группы больных, которым не применялась аспирация дуоденального содержимого (100 человек): даже без видимой травмы поджелудочной железы, у 4 больных в послеоперационном периоде развился тяжелый панкреатит, который, несмотря на проводимое лечение, у 2 закончился летальным исходом от панкреонекроза. Постоянный зонд для внутрикишечного кормления мы применили у 16 больных, в том числе у 14 после операций на желудке и у 2 — после операции на пищеводе. Больным произведены следующие операции: гастрэктомия по поводу рака — 8, по поводу язвенной болезни— 1, резекция кардии и тела желудка — 4, реконструктивная резекция желудка — 1. Для питания применялась смесь типа смеси С. И. Спасокукоцкого. В некоторых случаях к ней добавляли мясной бульон, сливки и другие жидкие высококалорийные продукты. Питание двух больных после операций на пищеводе, из которых один оперирован по поводу энтерогенной кисты и второй — по поводу лейомиомы больших размеров, осуществлялось в течение 4 дней. Оба больные поправились. Из 14 оперированных на желудке питание через зонд осуществляли в течение 6 дней у одного больного, 5 дней — у 6-ти, 4 дней — у 3-х, 3 дней — у 4-х больных. Осложнений, связанных с применением метода не было. Благоприятное влияние внутрикишечного кормления сказывалось в гладком течении послеоперационного периода: артериальное давление, как правило, у всех больных оставалось на том же уровне, что и до операции или понижалось незначительно; снижение общего белка крови было также незначительным. Ни у одного больного, которому применялось внутрикишечное кормление в послеоперационном периоде, не наблюдалось пареза кишечника. ВЫВОДЫ 1. Резекция желудка — высокотравматичное оперативное вмешательство, нарушающее деятельность многих органов и систем. Эти нарушения в первую очередь касаются деятельности самого |
|
желудка, а также органов, находящихся с ним в тесной функциональной связи (печень, поджелудочная железа, кишечник) и наиболее заметно проявляются в первые послеоперационные дни.
|
|
типерстную кишку раздражитель. Это, а также данные, свидетельствующие о восстановлении эвакуации из культи желудка, позволяет рекомендовать с третьего дня начинать кормление.
|
|
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ
В сб. «Научные работы аспирантов и клинических ординаторов Центрального института усовершенствования врачей» М., 1966. Материалы диссертации доложены на 28 и 31-й научных конференциях аспирантов и клинических ординаторов кафедр хирургического факультета Центрального института усовершенствования врачей 13 мая 1964 года и 23 апреля 1965 года. |