Диагностика и лечение детей с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта

Ю.Ю. Соколов ¹, Д.В. Ионов ², Д.В. Донской ¹, Г.Т. Туманян ¹, А.В. Вилесов ², И.С. Аллахвердиев ², В.В. Воробьев ², С.А. Коровин ¹, С.В. Стоногин ³ svas70@mail.ru

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С МАГНИТНЫМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1  - Кафедра детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, 123995, Москва;

2  - ГБУЗ Детская городская клиническая больница св. Владимира ДЗМ, 107014, Москва;

3  - ГБУЗ Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения Москвы, 125373, Москва

Донской Дмитрий Владимирович (Donskoy Dmitriy Vladimirovich), e-mail: dvdonskoy@gmail.com

     В работе представлен опыт диагностики и лечения 25 детей, поступивших в Детскую городскую клиническую больницу св. Владимира и Тушинскую детскую городскую больницу с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта в период с 2008 по 2012 г. Определены необходимые диагностические мероприятия и их последовательность. Уточнены показания к эзофагогастродуоденоскопии, лапароскопии и лапаротомии. На основании полученных данных разработан алгоритм действий, позволяющий дифференцированно применять различные методы удаления магнитных инородных тел, в том числе с применением малоинвазивных эндоскопических методик. Изложены результаты лечения рассматриваемой категории больных.

     Ключевые слова: магнитные инородные тела, желудочно-кишечный тракт, эндоскопия, дети

     Yu. Yu. Sokolov, D.V. Ionov, D.V. Donskoy, G.T. Tumanyan, A.V. Vilesov,

     I.S. Allakhverdiev, V.V. Vorobyev, S. A. Korovin, S. V. Stonogin

     DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHILDREN WITH FOREIGN MAGNETIC BODIES IN THE GASTROINTESTINAL TRACT

     Russian Medical Academy of Postgraduate Education

     St Vladimir City Children's Hospital

     Tushino City Children's Hospital, 125373 Moscow

     A total of 25 children with foreign magnetic bodies in the gastrointestinal tract were available for observation in 2008-2012. The necessary diagnostic procedures and' their succession are described and indications for oesophagogastroduodenoscopy developed. The data obtained were used to elaborate the algorithm for differential application of the methods for the removal of foreign bodies including minimally invasive endoscopic techniques. Results of the treatment of the above patients are presented.

     Key words: magnetic foreign bodies, gastrointestinal tract, endoscopy, children

         В последние годы изменился характер инородных тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречающихся у детей, что связано с производством игрушек и конструкторов, содержащих магниты разнообразных размеров и форм. Соединение магнитных инородных тел (МИТ) на любом уровне пищеварительного тракта приводит к серьезным осложнениям — непроходимости и перфорации кишечника с развитием перитонита. Следует отметить, что, по данным отечественной и зарубежной литературы, удельный вес случаев обнаружения МИТ в последние годы значительно возрос [1,2]. Так, американский Центр по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control) опубликовал данные за 2003—2006 гг., в которых сообщается о 20 детях в возрасте от 10 мес до 11,5 лет, проглотивших магниты [jj. А.Ю. Разумовский и соавт [4] описывают 23 наблюдения детей с МИТ ЖКТ. Все авторы указывают на то, что отсутствие в ранние сроки характерных клинических симптомов попадания магнитов в ЖКТ и связанная с этим поздняя диагностика приводят к развитию тяжелых осложнений, определяющих актуальность данной проблемы [5-7]. На основе собственных наблюдений нами разработаны диагностический алгоритм и рациональная лечебная тактика, позволяющие улучшить качество лечения детей с МИТ ЖКТ.

     Материалы и методы

     За период с 2008 по 2012 г. в Детской городской клинической больнице св. Владимира и Тушинской детской городской больнице находилось 25 детей в возрасте от 11 мес до 14 лет с МИТ ЖКТ. Сроки поступления в клинику от момента попадания инородного тела в ЖКТ варьировали от 3 ч до 2 мес. Во всех случаях наличие МИТ установлено на основании данных обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости. МИТ наблюдались в количестве от 1 до 27, были различных форм и размеров. Большая часть инородных тел была представлена шариками и дисками диаметром 0,3—0,5 см. В 20 наблюдениях МИТ извлечены. У 8 больных инородные тела удалены при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), у 5 — лапароскопическим доступом и у 7 — лапаротомным. В 5 наблюдениях одиночные магниты и цепочки, состоящие из 2, 3 и 4 шариковых магнитов, вышли естественным путем на 1—2-е сутки после проглатывания.

     При эндоскопическом удалении магнитов использовали аппарат марки FUJINON EG-250 WR5. МИТ извлекали с помощью биопсийных щипцов, коагуляционной петли, корзинки Дормиа и магнитного экстрактора в модификации клиники. Все манипуляции выполняли в условиях операционной, под общим обезболиванием.

     При лапароскопически ассистированном извлечении МИТ применяли стандартный набор оборудования и инструментов. Оптический троакар (10-миллиметровый) устанавливали параумбиликально, инструментальные (5-миллиметровые) троакары — в точках Мак-Бернея и Мейо. После ревизии брюшной полости и определения положения магнитов петли кишки выводили на переднюю брюшную стенку в параумбиликальной области. Через расширенный до 1,5— 2 см троакарный доступ магниты извлекали посредством энтеротомии или через перфорационные отверстия. Дефекты в стенке кишки ушивали непрерывным обвивным и/или Z-образным швом нитью викрил 4/0. После этого петли кишки погружали в брюшную полость.

     Результаты и обсуждение

     В зависимости от локализации инородных тел, наличия осложнений и метода удаления МИТ все пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу (п = 8) составили дети, у которых магниты извлечены при ЭГДС. Во 2-ю группу (я = 5) вошли пациенты, которым выполняли лапароскопически ассистированные оперативные вмешательства для извлечения инородных тел, в 3-ю группу (п = 7) — больные, которым потребовалась лапаротомия.

     В 1-й группе у пациентов магниты располагались до дуоденоеюнального перехода (табл. 1).

В 4 наблюдениях из просвета желудка и двенадцатиперстной кишки удалены множественные (от 4 до 27 предметов) свободно лежащие МИТ. В 3 наблюдениях МИТ определялись на разных уровнях верхнего отдела пищеварительного тракта с образованием внутренних свищей между пищеводом и желудком, желудком и двенадцатиперстной кишкой, двенадцатиперстной и тонкой кишкой, без сообщения с брюшной полостью (рис. 1).

     У всех пациентов во время проведения ЭГДС МИТ удалены с помощью магнитного экстрактора. При динамическом эндоскопическом контроле на 7-е сутки образовавшиеся соустья закрылись самостоятельно. В 1 наблюдении после удаления из желудка 3 шариковых магнитов четвертое инородное тело, находившееся в двенадцатиперстной кишке, вышло естественным путем.

     2-ю группу составили 5 пациентов, у которых МИТ удалены с применением лапароскопии (табл. 2).

       Следует отметить, что в отношении лечения детей с немагнитными инородными телами ЖКТ можно занимать выжидательную позицию в надежде на то, что эти предметы выйдут естественным путем. При выявлении МИТ требуются срочная госпитализация и удаление инородных тел. Одним из важнейших факторов, влияющих на лечебную тактику, является сбор анамнестических данных, при котором уточняются время, количество и последовательность (штучно или цепочкой) проглатывания магнитов. Для подтверждения диагноза и определения локализации МИТ всем детям необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости.     У всех больных при ревизии брюшной полости отмечались различные осложнения, вызванные нарушением кровоснабжения кишечной стенки, преперфорациями, перфорациями и образованием межкишечных свищей (рис. 2).

     После удаления магнитов и ушивания дефектов кишки производили санацию и дренирование брюшной полости. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Дети выписаны домой на 7-10-е сутки.

     Пациентам 3-й группы выполнена срединная лапаротомия в связи с наличием разлитого гнойного перитонита и воспалительного инфильтрата (рис. 3, табл. 3).

     Во время проведения оперативного вмешательства для определения локализации множественных МИТ, расположенных на разных уровнях ЖКТ, нами применялся «поисковый щуп», представляющий собой магниты, уложенные в стерильную перчатку. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Дети выписаны домой на 10-14-е сутки.

     Ультрасонография служит дополнительным методом исследования и выполняется в основном в случае развитии осложнений. Ряд авторов выступают за необходимость выполнения лапаротомии при обнаружении МИТ ЖКТ для их удаления [8]. Как показывает наш опыт, при локализации МИТ в верхних отделах ЖКТ проведение экстренной ЭГДС позволяет извлечь магниты, не прибегая к операции. При удалении МИТ возникают определенные сложности, так как существующие инструменты не приспособлены для их извлечения. Разработанный и внедренный в клинике магнитный экстрактор решает перитонита или выраженного спаечно-инфильтративного процесса служат показанием к лапаротомии.

     Предложенный алгоритм действий при МИТ ЖКТ у детей позволяет выбрать наиболее рациональную лечебную тактику и избежать тяжелых осложнений или неоправданных оперативных вмешательств.

     Выводы

     1. При локализации магнитов в верхних отделах ЖКТ наиболее рациональным способом удаления является эндоскопическая экстракция.

     2. При расположении магнитов ниже дуоденоеюнального перехода и отсутствии их движения по кишечнику показана лапароскопия, позволяющая уточнить локализацию инородных тел и выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства.

     3. Лапароскопически ассистированное удаление магнитов может быть применено у детей, не имеющих признаков разлитого перитонита и кишечной непроходимости.

     4. При вовлечении в процесс различных отделов ЖКТ или разлитом перитоните, возникшем на фоне множественных перфораций, показана лапаротомия. При лапаротомии для поиска множественных МИТ целесообразно применение магнитного «поискового щупа».

     ЛИТЕРАТУРА (пп. 2,3,6-10 см. в References)

     1. Халифов Р. В. Магнитные инородные тела в желудочно-кишечном тракте у детей. Детская хирургия. 2012; 2: 51—2.

     4. Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Игнатьев P.O., Хапафов Р.В., Тихомирова Л.Ю., Холостова В. В. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. Хирургия. 2012; 9: 64—9.

     5. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Ветрянская В.В., Матвеев О.Л., Арутюнов А. В., Дмитриев С.Г. Редкая причина перитонита у ребенка. Детская хирургия. 2012; 4: 56.

     REFERENCES

     1. Halifov R. V. The magnetic foreign bodies in gastrointestinal tract of children. Detskay khirurgiya 2012; 2: 51—2 (in Russian).

     2. Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children revising the algorithm. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 3—5.

     3. Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children. United States 2004-2006. MMWR Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2006; 55: 1296—300.

     4. Razumovskiy A.Yu., Smirnov A.N., Ignat'ev R.O., Halafov R.V., Tihomirova L.Ju., Holostova V.V. The magnetic foreign bodies of the gastrointestinal tract in children. Khirurgiya. 2012; 9: 64—9 (in Russian).

     5. Kacupeev V.B., Chepurnoj M.G., Vetrjanskaja V.V, Matveev O.L., Arutjunov A.V., Dmitriev S.G. The rare reason of peritonitis at the child. Detskay hirurgia 2012; 4: 56 (in Russian).

     6. Arana A., Hauser B., Hachimi-ldrissi S., Vcindenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2001; 160: 468—72.

     7.  Haraguchi М., Matsuo S., Tokail H. Sargical intervention for the in of multipie magnet by children. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 38:915—6.

     8.  Salomon S., Clausen C.H.. Hollegaard S., Mahdi B. Perforation of the intestine after ingestion of magnetic items. Ugeskr. Laeger. 2007; 169: 49: 4239—40.

     9. Nagaraj H.S., Sunil L. Multipie foreign body ingestion and ileal perforation. Pediatr. Surg. Int. 2005; 21:718—20.

     10. Sanjeev Dutta, Ario Barzin. Multipie Magnet Ingestion as a Source of Severe Gastrointestinal Complication Requiring Surgical Intervention. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008; 162(2): 123—5.