Миграция инородного тела из малого таза через органы мочевыделительной системы
профессор В. С. Дедушкин
Кафедра военной травматологии и ортопедии
(начальник-член-корр. АМН СССР С. С. Ткаченко)
ВМА им. С. М. Кирова, Ленинград
Больной Ж., 25 лет, 4 июля 1985 г. получил пулевое слепое ранение верхней трети левого бедра и таза. Через 3 ч без оказания медицинской помощи на попутном грузовом автомобиле был доставлен в лечебное учреждение.
При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, 18 в минуту. Сердечные тоны чистые. Пульс 102 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм Hg. Язык чистый, сухой. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Печень не увеличена. Селезенка не пальпировалась. Газы отходили. Помочился самостоятельно, моча с примесью крови. В области верхней трети левого бедра по передненаружной поверхности обильно кровоточащая рана размером 4x6 см. Бедро на этом уровне деформировано, определялась патологическая подвижность. Анализ крови: НЬ 118 г/л, эр. 2,95-1012/л, л. 9,8-109/л, п. 1%, с. 78%, б. 1 %, лимф. 12%, мон. 8%; СОЭ 20 мм/ч, гематокрит 34 %. Анализ мочи: белок 0,044 %о, плотность 1028, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты 100-150 в поле зрения. На рентгенограммах левого бедра выявлен многооскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Данные рентгенограммы брюшной полости: в области малого таза инородное тело (пуля). На цистограммах контуры мочевого пузыря не изменены, пуля расположена в ретровезикальном пространстве, прилегает к задней стенке мочевого пузыря.
Предварительный диагноз: огнестрельное пулевое слепое ранение верхней трети левого бедра и таза, многооскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости с угловым смещением центральных костных отломков, ушиб мочевого пузыря.
Через 30 мин после поступления был выполнен лапароцентез, данных, свидетельствующих о повреждении органов брюшной полости, не получено. Произведены первичная хирургическая обработка раны левого бедра, дренирование, отломки бедренной кости обездвижены с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости. Проводилась интенсивная инфузионная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Раны левого бедра ежедневно промывали антисептиками.
Общее состояние больного оставалось удовлетворительным. Лихорадочного состояния не было. Предъявлял жалобы на умеренные боли в надлобковой области, резь при мочеиспускании, а также выделение капли крови в конце мочеиспускания. Живот оставался мягким, безболезненным. Стул был ежедневным, без патологических примесей. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений обнаружить не удавалось. Из раны на левом бедре отмечалось скудное отделяемое.
На 10-й день после ранения неожиданно температура повысилась до 39 °С и сохранялась в течение 4 дней. Одновременно отмечалось увеличение количества лейкоцитов крови до 12-109/л, увеличение СОЭ - 52 мм/ч. Лейкоцитарная формула была неизменной. Причина повышения температуры тела оставалась неясной, так как на фоне проведения интенсивной антибактериальной терапии осложнений в течение раневого процесса на бедре не было, данных о нарушении функции внутренних органов не выявлялось. На 16-е сутки больной проснулся рано утром от императивных позывов на мочеиспускание, однако сразу помочиться не смог. При интенсивном натуживании появились резкая боль над лоном и по ходу мочеиспускательного канала, моча выделялась прерывистой струей, при повторном натуживании из отверстия мочеиспускательного канала вышла пуля калибра 7,62 мм.
На утреннем осмотре отмечено заметное улучшение самочувствия больного, со стороны органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости тень пули не определялась.
В последующем выздоровление проходило благоприятно: рана на бедре зажила вторичным натяжением через 25 дней. Через 4 месяца после ранения перелом бедренной кости сросся с укорочением на 3 см и незначительным нарушением функции тазобедренного сустава. Нарушений функции мочевыделительной системы не отмечено.
Пациент обследован через 3 года: жалоб не предъявляет, походка обычная. Нарушений функции мочевыделительной системы не выявлено.
Ретроспективный анализ приведенного клинического наблюдения позволяет сделать следующие выводы. Во-первых, необходимо указать на допущенную диагностическую неточность в оценке степени повреждения органов малого таза, так как образование пролежня на стенке мочевого пузыря, по-видимому, объяснялось не только интимным прилеганием пули к его задней стенке, но и безусловным частичным повреждением стенки, что возможно было установить с помощью цистоскопии. Следовательно, при наличии ранящих снарядов в полости малого таза велика реальность развития пролежней в любом полом органе в силу особенностей повреждения тканей по ходу раневого канала Исходы подобного прободения могут быть не только непредсказуемыми, но и связанными с тяжелейшими осложнениями. Поэтому при огнестрельных пулевых ранениях малого таза необходимо в полной мере использовать все современные диагностические методы, особенно эндоскопические, с помощью которых можно уточнить локализацию инородного тела и наметить наиболее рациональную хирургическую тактику (например, удаление пули с помощью эндоскопа).
Во-вторых, в подобных ситуациях следует придерживаться выжидательно-активной хирургической тактики, которая будет определяться различными вариантами повреждения полых органов. Поэтому в случае необходимости хирург должен быть готов к выполнению нестандартного объема оперативного вмешательства, направленного не столько на ревизию раневого канала и удаление инородного тела, сколько на тщательное выявление повреждений органов малого таза.
В-третьих, критически оценивая благоприятный исход выжидательной тактики при лечении больного, следует отметить, что он в основном объясняется образованием рубцов в зоне повреждения мочевого пузыря пулей. Это исключило поступление мочи в паравезикальную клетчатку. Справедливость данного предположения подтвердилась цистографией, на которой была выявлена умеренная деформация контуров задней стенки мочевого пузыря.
Высказанные соображения в еще большей степени относятся к лечению последствий взрывных травм конечностей, так как отсутствие точечных ран в нижних отделах туловища ни в коей мере не исключает возможности проникновения мелких металлических осколков в брюшную полость и малый таз через ткани бедра и промежность.