Лечение больных язвенной болезнью методом временного неоперативного выключения желудка и двенадцатиперстной кишки

Профессор А. Н. Беркутов, Л. Н. Фелицын,

Из кафедры военно-полевой хирургии (начальник кафедры – профессор Александр Николаевич Беркутов) Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия.

THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ULCEROUS DISEASE BY A METHOD OF TEMPORARY INOPERATIVE BYPASS OF THE STOMACH AND DUODENUM

By A. N. Berkutov and L. N. Felitsyn

Sankt-Peterburg, Russia.

In the paper indications and results of treatment of ulcerous disease by a method of temporary inoperative (with a sound) bypass of the stomach and duodenum used in 215 patients, are reported. The immediate results, of treatment were as follows: in 191 patients pains have disappeared. Roentgenological investigation evidenced the disappearance of ulcerous bed in 91 cases, its reduction - in 39 cases, in 53 cases there were no changes roentgenologically. There was revealed the increase of total plasma protein and blood sugar. Late results were studied in 121 patients: excellent and good - in 66, satisfactory - in 24, poor - in 31 (20 of them were subjected to surgery). The discussed method of treatment enabled in a number of patients to avoid the operative intervention and preserve the stomach.

Вряд ли есть другой орган у человека, кроме желудка, который постоянно привлекает внимание хирургов и так часто служит объектом хирургического вмешательства. Это объясняется особенностями некоторых его заболеваний, и в первую очередь так называемой язвенной болезни.

Утвердившаяся в последние десятилетия в качестве наиболее эффективного способа лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки операция резекции желудка получила необычайное и, пожалуй, неоправданно широкое распространение. В медицинской литературе последних лет все чаще и чаще появляются сообщения о том, что резекция желудка по поводу язвы не удовлетворяет ни хирургов, ни больных из-за тех осложнений, которые возникают в ближайшее и отдаленное после операции время. Поэтому появились сообщения о все новых и новых хирургических вмешательствах на желудке, таких, как различного рода «вставки», полные и частичные ваготомии и даже замена желудка частью толстой кишки.

Не отрицая необходимости поисков новых способов резекции желудка по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, нельзя не считаться с тем, что после резекции желудка, выполненной любым способом, 97% больных получают инвалидность, причем 20% становятся инвалидами 2-й группы, в то время как до операции инвалидность имели 50% больных (15%-2-й группы) (Л. А. Меликова). Поэтому нельзя не признать, что резекция желудка не может считаться операцией, полностью восстанавливающей здоровье больных. Все это заставляет думать о том, что, наряду с разработкой новых хирургических методов лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, нужно показания к резекции желудка сделать более строгими и четкими.

Считается, что в настоящее время показания к резекции желудка по поводу язвы ставятся после длительного и безуспешного консервативного лечения. Однако это хорошо известное правило очень часто хирургами нарушается. Это происходит, может быть, потому, что неизвестно, какой период лечения нужно считать длительным. Очень часто это правило нарушается в результате, если так можно выразиться, повышенной профессиональной активности, которую проявляют главным образом молодые хирурги: для них резекция часто служит операцией, определяющей их квалификацию. Направляя упреки в адрес повышенной профессиональной активности, нельзя забывать и о том, что эта активность стимулировалась такими сообщениями (Е. Л. Березов, С. С. Юдин и др.), в которых говорилось о том, что резекция желудка дает отличные и хорошие результаты у 90-95% оперированных.

Для того чтобы показания к резекции желудка были более четкими и более строгими, мы уже в течение 12 лет применяем для лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки так называемый способ временного неоперативного выключения. Он заключается в том, что в начальную часть тонкой кишки вводится тонкий (ниппельный) резиновый зонд, который проводится через нос в желудок и затем самостоятельно продвигается в начальную часть тонкой кишки. Глубина проникновения зонда контролируется на рентгене по небольшому кусочку металла, который укрепляется в конце зонда. После введения зонда питание производится только путем вливания питательной смеси по зонду в кишечник, а питание обычным путём прекращается на весь курс лечения, который длится 14-21 день.

Состав питательной смеси может быть очень разнообразным. При её составлении нужно соблюсти белково-углеводно-жировое соотношение, калорийную ценность в 2000-3000 калорий и витаминный баланс. Утром вводится питательная смесь, состоящая из 1000 мл молока, 100г сахара, 3-4 яиц и 2г соли. В обед больному вводят 50-100г жидкого растительного или сливочного масла. Вечером больной получает питательную смесь, состоящую из аминопептида (гидролизина) - 1000 мл, сахара 100г, соли 3г и поливитаминов. Очередность питания может регулироваться чувством голода.

Жидкая питательная смесь вливается в литровую бутылку, которая подвешивается на штатив. Питательная смесь вводится с помощью системы, применяемой для капельных переливаний крови. Один конец системы опускается до дна бутылки, другой конец с помощью толстой иглы соединяется с наружным концом зонда.

Питательная смесь должна полностью компенсировать энергетические потребности больного и содержать по 100г белка и жира и 300г углеводов, соли и витамины. Для более полного устранения переваривающей способности желудочного сока производится его ощелачивание, что достигается периодическим питьем 5-10% раствора соды или щелочных минеральных вод.

Зондовое лечение применялось у 215 больных язвенной болезнью: у 36 больных при язве желудка, у 136 - при язве двенадцатиперстной кишки и у 43 больных - при выраженной клинической картине язвенной болезни, у которых язвенная ниша рентгенологически не определялась. В ряде случаев зондовое лечение применялось тем больным, которые отказывались от операции или операция могла быть очень опасной из-за сопутствующих заболеваний. Таких больных было 39. Следует особо подчеркнуть, что наши больные долгое время лечились консервативными методами и после безрезультатного лечения направлялись в хирургическую клинику для оперативного лечения. Об этом мы упоминаем для того, чтобы подчеркнуть, что эти больные направлялись в клинику для операции.

При малейшем, подозрении на злокачественное превращение язвы, при глубоких пенетрациях, стенозах и кровотечениях этот метод не применялся.

Среди больных язвенной болезнью, которые лечились неоперативным (зондовым) выключением желудка и двенадцатиперстной кишки, было больше мужчин (177 из 215). Длительность заболевания у 44 больных составляла 2 года, у 52 - 4 года, у 31 - более 6 лет, у 23 - около 8 лет, и у 65 больных заболевание продолжалось 10 лет и даже больше. Полный курс зондового лечения, продолжительность которого мы ориентировочно определили в 14-21 день, прошли 215 больных. Из них 23 больным в связи с рецидивом заболевания повторяли курс лечения дважды и трижды в течение нескольких лет.

Ближайшие результаты. Из общего числа 215 больных, прошедших полный курс лечения, 180 перенесли лечение без всяких неприятностей. 35 больных испытывали неприятные ощущения, связанные с пребыванием зонда в носу и глотке. Немногие жаловались на временно появляющуюся тошноту, некоторые испытывали чувство голода. Иногда после введения питательной смеси с молоком появлялся жидкий стул. После замены молока белковой жидкостью это проходило. Зондовое лечение не удалось провести 17 больным: 7 больных отказались от введения зонда, 10 больных плохо переносили его присутствие. Эти 17 больных не вошли в нашу статистику.

Ближайший результат лечения методом временного неоперативного выключения желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего проявляется в уменьшении, а иногда и в полной ликвидации болей. У большинства больных (191 из 215) уже на 3-5-й день лечения боли значительно уменьшались, а затем прекращались. У 13 больных болевые ощущения только уменьшились. У 10 больных боли остались прежними, а у 1 больной даже усилились.

У 91 больного четко определявшаяся до лечения язвенная ниша после лечения не была обнаружена. Ниша отчетливо уменьшилась у 39 больных, и у 53 рентгеновская картина не изменилась. У 32 больных рентгенологический контроль после лечения по разным причинам произвести не удалось.

При исследовании желудочного содержимого до и после лечения у 96 больных особых закономерностей в изменениях химизма желудочного сока установить не удалось. Общее содержание белка в плазме до лечения составляло 6,38±0,06г%, а после зондового лечения - 6,66±0,08г%. Результаты статистической обработки показали, что увеличение белка носит достоверный характер (Р<0,01). Изучение белковых фракций показало, что увеличение белка происходит за счет глобулинов. После лечения отмечено некоторое повышение сахара крови. Если до лечения содержание сахара было 92,3±1,2г%, то после него сахар крови увеличился до 96,7 ± 1,5г % (Р<0,02). Показатели остаточного азота крови, диастаза крови и мочи, удельный вес крови, гемоглобин, лейкоциты, РОЭ существенно не меняются.

Отдаленные результаты зондового лечения в сроки от 1 года до 10 лет были изучены у 121 больного. В качестве критериев для оценки результатов использовались клинико-рентгенологические показатели, по которым мы считали, что хорошие и отличные результаты удалось получить у 66 больных (55%). Эти больные теперь считают себя здоровыми, не соблюдают диеты, не лечатся, и только иногда, при грубых нарушениях режима питания, у некоторых появляются скоропреходящие несильные боли в желудке. Все больные этой группы вполне работоспособны. У половины больных хорошие и отличные результаты удерживаются более 3 лет.

Удовлетворительную оценку мы дали результатам лечения 24 больных (20%), которые чувствовали себя хорошо от 6 месяцев до 1 года. В дальнейшем у них после приема пищи иногда появлялись боли, которые были значительно менее сильными, чем до лечения. Эти больные соблюдают диету и периодически проходят амбулаторное, а иногда и стационарное лечение. Трудоспособность у них, как правило, несколько снижена.

Плохую оценку получили результаты лечения 31 больного (25%): у них в первые дни и месяцы после лечения вновь возникали боли, как и до лечения. 20 больных из этой группы пришлось оперировать, так как у некоторых образовался стеноз привратника и были повторные кровотечения, часть больных оперировали из-за выраженного болевого синдрома.

Таким образом, у 90 из 121 больного с помощью временного неоперативного выключения желудка и двенадцатиперстной кишки удалось достичь значительного улучшения или полного выздоровления. В качестве иллюстрации можно представить следующее наблюдение.

Больная К., 41 года, страдает язвенной болезнью желудка 13 лет. Проведено временное неоперативное выключение желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 21 дня. Лечение перенесла хорошо. После лечения боли исчезли, прекратилась изжога. Рентгенологически до лечения - язва в субкардиальном отделе желудка размером 0,8 на 1см. После лечения, а также при контрольном обследовании через 1 год 6 месяцев язвенная ниша не определяется (см. рисунок). Мы приводим этот снимок для того, чтобы показать, что иногда заживают и очень большие язвы. Больная поправилась на 12кг.

Непосредственный и отдаленный результат оценивается как хороший, так как наступило заживление язвы и пациентка чувствует себя здоровой более 2.5 лет после лечения с применением зонда.

Рисунок 1 - а - язва субкардиального отдела желудка;

б - после лечения язвенная ниша не определяется.

Механизм лечения временным неоперативным выключением заключается, по-видимому, в исключении или резком ослаблении воздействия желудочного сока на язву. Однако такое объяснение будет неполным, так как известно, что существует фаза желудочной секреции, возникающая при введении питательной смеси в кишечник (К. Н. Кржишковский, В. Ф. Дагаев, Г. П. Зеленый, И. П. Разенков, Б. П. Бабкин, Я. П. Скляров и др.). Правда, А. М. Шишова такой фазы при энтеральном питании не находила.

Для более полного объяснения физиологических особенностей при; энтеральном питании следует учитывать исследования И. П. Разенкова, которые показали, что возбудителями кишечной фазы желудочной секреции являются различные составные части пищи, которые всасываются из тонкой кишки и переносятся кровью к фундальным железам желудка, причем наибольшее отделение желудочного сока регистрируется при введении раздражителей в двенадцатиперстную кишку, меньшее при введении в тощую кишку и еще меньшее при введении в подвздошную кишку. Можно полагать, что введение питательной смеси через зонд в тощую кишку вызывает ослабленную фазу желудочной секреции.

Кишечная фаза желудочной секреции связана и с составом пита¬тельной смеси. Так, установлено, что жир и углеводы при введении в кишечник тормозят желудочную секрецию (X. С. Коштоянц; В. Н. Смотров и В. Г. Хлыстов; Ю. Н. Успенский, Б. П. Бабкин и др.). Следовательно, наличие в питательной смеси, которую мы вводим больным, жиров и углеводов тормозит и эту ослабленную фазу желудочной секреции.

Проводя энтеральное питание, следует считаться с тем, что при этом в значительной степени уменьшается влияние как условнорефлекторных раздражителей (вид и запах пищи), так и безусловных раздражителей (вкусовые качества пищи). В результате этого тормозится первая фаза желудочной секреции, и «запальный сок» выделяется в меньшем количестве. Желудочная стадия второй фазы желудочной секреции также исключается или резко ослабляется, так как пищевые раздражители минуют желудок. Все эти факторы можно считать лечебными, так как они уменьшают химическое воздействие на поверхность язвы.

При временном неоперативном выключении желудка и двенадцатиперстной кишки лечебным фактором следует считать и устранение механического воздействия пищи непосредственно на язву. Под механическим фактором при этом понимается как непосредственное раздражение пищей, так и ослабление или отсутствие сокращений желудка. При проведении зондового лечения, вероятно, некоторое значение имеет и психотерапия, так как быстрое устранение болевых ощущений внушает больному уверенность в успехе проводимого лечения.

Таким образом, временное неоперативное выключение желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет у ряда больных отказаться от оперативного вмешательства и сохранить желудок. Полезно было бы считать правилом, согласно которому следует предлагать операцию не только после безуспешного консервативного лечения, но и обязательно после безуспешного лечения временным неоперативным выключением, разумеется, в тех случаях, когда нет грубых органических изме¬нений, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путём. Применение способа временного неоперативного выключения желудка и двенадцатиперстной кишки может значительно сократить число резекций желудка, что особенно важно при лечении больных молодого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабкин Б. П. Секреторный механизм пищеварительных желез. Л., 1960.

2. Березов Е. Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Горький, мед. ин-т, 1950.

3. Дагаев В. Ф. К учению о пищеварительном химизме после частичной резекции и полного удаления желудка. Дисс. СПб., 1911.

4. Зеленый Г. П. Арх. биол. наук, 17,1912.

5. Коштоянц X. С. Журн. эксп. мед., 1, 1928.

6. Кржишковский К. Н. Новые материалы по физиологии желудочных желез собаки. Дисс. СПб., 1906.

7. Meликова Л. А. В кн.: Экспертиза трудоспособности и трудоустройства инвалидов. Л., 1958

8. Разенков И. П. Новые данные по физиологии и патологии пищеварения (лекции). М., 1948.

9. Скляров Я. П. Желудочная секреция. М., 1961.

10. Смотров В. Н. и Хлыстов В. Г. В кн.: К механизму регуляции деятельности пищеварительных желез. М.-Л., 1937.

11. Успенский Ю. Н. Секреторная функция желудка у человека. М., 1955.

12. Шишова А. М. Сов. мед., 10, 1948.

13. Эйнгорн М. Лекции по диететике. Пг., 1916.

14. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Данные об авторе

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Беркутов Кафедра военной травматологии и ортопедии (начальник академии - член-корреспондент Академии Медицинских Наук СССР С. С. Ткаченко) Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, Ленинград.

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин, svas70@mail.ru.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.