Хирургическое лечение септичекого эндокардита

Лечение септического эндокардита (СЭ), главным образом, является задачей терапевтов. В тех случаях, когда повреждение клапана прогрессирует или подавить инфекционный процесс антибиотиками не представляется возможным, показано срочное оперативное лечение, даже до полного завершения курса антибиотикотерапии. Летальность при таких операциях до настоящего времени остается достаточно высокой, так как в данной ситуации хирурги сталкиваются с двумя основными проблемами: нарушением центральной гемодинамики, обусловленной повреждением клапана и острой инфекционной интоксикацией. Кроме того, всегда остается высоким риск реинфекции.

В настоящее  время выполнено множество исследований по различным аспектам лечения данной патологии, поэтому, в основном, показания к операции  послеоперационное ведение больных СЭ стандартизованы. В данной работе мы представили наш опыт  хирургического лечения септического эндокардита. В период с 1982 по 1998 годы оперировано 212 больных СЭ. Мужчин оперировано 148 (69,8%), женщин 64 (30,2%) в возрасте от 18 до 61 года (в среднем, 39,9+6,3 года).

У 91 (42,9%) больного выявлен первичный СЭ, у 101 (47,6%) – вторичный СЭ, главным образом на фоне ревматического порока сердца (кроме того, вторичный СЭ наблюдался у больных с врожденными пороками сердца и после закрытых операций). Протезный эндокардит наблюдался у 20 больных (9,4%).

Таблица 1 Данные о пациентах.

Основная локализация СЭ – аортальный клапан (113 больных), второе место по частоте занимает митральный клапан, СЭ трикуспидального клапана встречается реже, однако, следует заметить некоторое увеличение частоты данной патологии в последнее время. Абсолютное большинство больных находилось в IV-ом  и в III-ем функциональном классе (NYHA). Некоторые больные поступали в клинику в состоянии кардиогенного шока. Всем больным при поступлении начиналась массивная двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии колебалась от 2 до 6 недель (в среднем 2,5 недели), кроме тех случаев, когда больные оперированы по экстренным или неотложным показаниям через 6-48 часов после поступления в клинику (7 больных).

Диагноз ставился на основании клинических данных и данных эхокардиографии (после 1984 года, когда появилась возможность выполнения данного метода исследования).  Анализ крови на бактериологическое исследование брали из артерии и вены. Чаще положительная гемокультура обнаруживалась в артериальной крови, положительные результаты не превышали 40%. Наиболее частым этиологическим фактором был золотистый и эпидермальный стафилококк, реже – грамм-отрицательные микроорганизмы и грибковая флора. Наиболее информативным методом в диагностике СЭ является эхокардиография, при которой выявляются вегетации, их локализация, распространенность и другие морфологические и функциональные признаки СЭ. В ранний период наблюдения многим больным выполнялось инвазивное исследование сердца (катетеризация камер, аортография, вентрикулография).

Основным показанием к операции была прогрессирующая сердечная недостаточность, которая наблюдалась у 90% больных, наличие вегетаций, перфораций створок, дисфункция протезов клапанов.

Виды оперативных вмешательств представлены  в таблице 2.

Таблица 2 Виды выполненных операций при СЭ

Все операции выполнялись в условиях гипотермического искусственного кровообращения с умеренной гемодилюцией, в КХЦ ММА им. И.М. Сеченова применяется изолированная коронарная перфузия, в НИИТиИО МЗ РФ защита миокарда осуществляется с применением кристаллоидной кардиоплегии. Протезирование трикуспидального клапана выполняется без пережатия аорты при нормотермии.

После резекции створок клапана производится обязательная ревизия и санация фиброзного кольца, очаги инфекции максимально возможно санируются. На ранних этапах выполнялись удаления вегетаций и ушивание парапротезных фистул при протезном эндокардите, но все подобные попытки закончились плачевно – либо потребовалось повторное протезирование клапана, либо больные погибли. Это было связано с неполной санацией инфекции в ложе и манжете протеза. В настоящее время при протезном эндокардите мы придерживаемся тактики репротезирования и максимальной санации фиброзного кольца.

Следует отметить, что при протезировании клапанов у больных СЭ существуют определенные трудности – истонченное или полностью разрушенное фиброзное кольцо требует наложения швов на прокладках (тефлоновых или специальных из полихлорвиниловых трубочек), перед имплантацией протез и шовный материал замачиваются в растворе антисептика. Все инфицированные или некротизированные структуры необходимо резецировать. После резекции стенок абсцесса необходима обработка антисептиком. Дефекты межжелудочковой перегородки закрывались заплатами из аутоперикарда или тефлона, также обработанного антисептиком.
Для протезирования клапанов в абсолютном большинстве случаев использовались механические протезы (ЭМИКС, МЕДИНЖ, КАРБОМЕДИКС). Для протезирования трикуспидального клапана в последнее время мы применяем биологические протезы, в связи с высокой частотой дисфункции механических протезов.

В послеоперационном периоде основные усилия были направлены на ликвидацию инфекции. До определения гемокультуры применялась двух- и трехкомпонентная антибактериальная терапия, проводилась коррекция гомеостаза.
         На ранних этапах изучения данной проблемы летальность была достаточно высокой, это, в общем, соответствует данным литературы. В этот период времени хирургическая тактика в отношении СЭ только разрабатывалась (выполнялись попытки клапансохраняющих операций (удаление гнойно-некротических масс, вегетаций), в предоперационном периоде старались консервативными методами купировать инфекционный процесс, при протезном эндокардите не всегда сразу выполняли репротезирование клапанов). Поэтому основным осложнением операции на ранних этапах являлся рецидив СЭ или развитие протезного эндокардита, что приводило к еще большему утяжелению и без того достаточно сложных больных. В большинстве таких случаев усугублялась сердечная недостаточность на фоне септического шока и послеоперационной травмы, развивалась полиорганная недостаточность, ДВС и т.д.

Из операционных осложнений следует отметить раннее кровотечение, мы связываем это, в основном, с грубыми нарушениями в системе гемостаза, анемией, гипопротеинемией, поэтому коррекция этих нарушений на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде является важным фактором, определяющим дальнейший прогноз.

Адекватная защита миокарда также является очень важным фактором для определения прогноза развития сердечной недостаточности. Кристаллоидная кардиоплегия имеет явное преимущество перед изолированной коронарной перфузией. Это наглядно демонстрирует разница в результатах между КХЦ ММА им. И.М. Сеченова и НИИТиИО МЗ РФ, когда при прочих равных условиях,  защита миокарда осуществляется по-разному.

При анализе факторов риска, мы обнаружили высокую прогностическую значимость исходного состояния больного (функциональный класс, возраст, почечная недостаточность, использование прямых катехоламинов в предоперационном периоде), поэтому мы воздерживаемся в последнее время от операций у больных с неконтролируемой сердечной недостаточностью. Также важное значение имеет как можно более срочная операция при установлении диагноза СЭ. Мы назначали больного на операцию при обнаружении одного из следующих признаков: прогрессирующая сердечная недостаточность, наличие морфологических признаков СЭ (вегетаций на клапанах или протезе, перфорации створок, абсцессы фиброзного кольца) по данным эхокардиографии, признаки дисфункции протеза по данным ЭХОКГ.

Локализация очага СЭ, наличие абсцесса фиброзного кольца клапана или интрамиокардиального абсцесса, многоклапанное поражение в нашем  наблюдении не оказали существенного влияния на результат операции.

Полная АВ-блокада развилась у 3 больных, их них у 2 – после протезирования трикуспидального клапана (в одном случае кроме протезирования клапана выполнялась пластика межжелудочковой перегородки), что потребовало, в дальнейшем, имплантации ЭКС.

Протезный эндокардит развился у 12 больных, 11 из которых оперированы в 1982-1987 годах, что мы связываем с неправильной тактикой ведения, недостаточно радикальной санацией очага СЭ и отсутствием профилактики (обработки протеза, шовного материала и фиброзного кольца антисептиком).

 Хирургическое лечение СЭ до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой клапанной хирургии. Не смотря на значительные успехи в антибактериальной терапии, летальность при лечении данной патологии остается достаточно высокой, кроме того, имплантация протезов клапанов сердца в ткани, пораженные инфекционным процессом, сопряжена с высоким риском рецидива СЭ. Тем не менее, мы считаем, что своевременна операция, возможно более радикальная санация очага инфекции, адекватная антибактериальная терапия позволяют снизить риск операции и рецидива СЭ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.     Г.И. Цукерман, И.И.Скопин и др. Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане при активном септическом эндокардите //Грудн. и сердечно­-сосудистая хирургия.-1993.-5.-С.53-57.

2.     Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Дис. д-ра мед. Наук. Л. 1986. 447 с.

3.     Aranki SF, Santini F & Adams DH et al.. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late morbidity. Circulation 1990, 90:Suppl 2:175-182.
Arbulu A & Asfaw I. Management of infective endocarditis: 17 years' experience. Ann Thorac Surg 1987, 43:144-149.

4.     Mullany CJ, McIsaacs AI, Rowe MH & Hale GS. The surgical treatment of infective endocarditis. World J Surg 1989, 13:132-136.

5.     Verheul HA, van den Brink RBA, van Vreeland T, Moulijn AC, Duren DR & Dunning AJ. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period. Am J Cardiol 1993, 72: 682-687.

Данные об авторах:

1)      Владимир Александрович Чернов – доктор медицинских наук, профессор Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

2)      Алексей Васильевич Стоногин – заведующий отделением кардиохирургии НИИ грудной хирургии, кандидат медицинских наук, e-mail: abc@mma.ru, Москва,119881, Б. Пироговская ул., д.6, телефон 248-56-29.