ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ И ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМАХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

ЦОЛИУВ на базе Центральной клинической больницы № 1 МПС, Москва

А. В. Богданов, В. Д. Стоногин

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

(1933-2005).

SURGICAL TACTICS IN SEVERE AND COMPLICATED FORMS OF PURULENT DISEASESOF THE LUNGS

A.V. Bogdanov, V. D. Stonogin

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

1933-2005).

Severe and complicated purulent diseases of the lungs include giant, multiple, bilateral, acute gangrenous abscesses, lung gangrene, and ab scesses complicated by pyopneumothorax and hemorrhage, relapses of the purulent process in the lung. The authors observed 120 patients. In later year the therapeutic tactics became more active. In gangrenous abscesses and lung gan grene early radical operations are recommended together with intensive therapy. Pre-operative preparation is discussed.

Хирургическое лечение нагноительных заболеваний лёгких остаётся актуальной проблемой, так как число больных значительно, послеоперацион ные осложнения нередки, а леталь ность высока. Так, по данным И. С. Колесникова и Б. С. Вихриева, Б. П. Федорова и Г. Л. Воль-Эпштейна и др., при гангренозном абсцессе лёг кого летальный исход наступает у 40-46 % больных, а полное выздоров ление – не более чем у 10%.

Особенно сложной проблемой яв ляются тяжёлые и осложнённые фор мы нагноительных заболеваний лёг ких. К ним мы относим острые гигант ские, множественные острые, двусто ронние и острые гангренозные абсцес сы, а также гангрену и острый абс цесс лёгкого, осложнённый гнойный плеврит (пиопневмоторакс), острый абсцесс, осложнённый лёгочным кро вотечением и рецидивы нагноительного процесса в лёгком после его резек ции.

С 1966 по 1980 г. в клинике находи лось под наблюдением 120 больных с тяжёлыми и осложненными форма ми нагноительных заболеваний лёг ких. Характер заболевания и исходы лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Тяжёлые и осложнённые нагноительные заболевания лёгких и исходы их лечения 1966-1980гг.

 В данной работе нам хотелось оста новиться на хирургической тактике при некоторых тяжёлых формах на гноительного процесса и изменениях, которые наметились в ней в последние годы.

Под гигантскими абсцессами понимаются абсцессы лёгких, которые за нимают не менее 2 сегментов. Как правило, они близко подходят к парие тальной плевре и угрожают проры вом в плевральную полость или соседние органы.

Консервативная тактика включала поднаркозные бронхоскопии и ингаля ции. Антибактериальная терапия ча сто оказывалась неэффективной. Процесс прогрессировал, нередко ослож нялся профузным лёгочным кровоте чением, и хирургическое лечение в та кой ситуации заканчивалось летально. Поэтому в последние годы мы пере смотрели тактику и стали использо вать у таких больных пункционный метод, дренирование абсцесса в соче тании с бронхоскопиями и другими вспомогательными методами.

В качестве примера ошибочной так тики при гигантском абсцессе приво дим следующее наблюдение.

Больной К., 63 лет, поступил с жалоба ми на кашель с гнойной мокротой, высокую температуру, боль в грудной клетке справа. Заболевание началось 2 недели назад после пе реохлаждения. При рентгенологическом иссле довании обнаружен гигантский абсцесс в верхней доле правого лёгкого (рис. 1, а).

Рисунок 1 а – Рентгенограмма больного К. 63 лет. Гигантский абсцесс в правом лёгком.

Рисунок 1б – Рентгенограмма больного К. 63 лет. Пневмоперикард, исчезновение горизонтального уровня в полости в лёгком.

На чата интенсивная терапия и поднаркозные лечебные бронхоскопии каждые 3 дня, ингаляции. На 12-й день после поступления состоя ние внезапно резко ухудшилось: появились бо ли за грудиной, тахикардия, цианоз, падение артериального давления, парадоксальный пульс Куссмауля. На рентгенограмме обнару жены пневмоперикард, исчезновение горизон тального уровня в полости в лёгком (рис.1,6 ). Диагностирован прорыв абсцесса в полость пе рикарда. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и, несмотря на предпринятое оперативное вмешательство – перикардиотомию, наступила смерть.

Лечебная тактика оказалась ошибочной. Учитывая размер абсцесса и его положение, необходимо было предвидеть возможность прорыва в плевральную полость или соседние органы. Следовательно, имелись безоговороч ные показания к наружному дренированию абсцесса.

Из 15 больных с гигантскими абсцессами 3 получали консервативную терапию, 2 умерли, у 12 проведены пункции и наружное дренирование, 7 больных после курса пункций были радикально оперированы. В этой груп пе умерли 2 больных. Нужно отме тить, что по данным литературы (А.М. Сазонов; В.И. Лященко), про гноз, ближайшие и отдаленные резуль таты зависят от размера абсцесса.

При множественных абсцессах лёг кого в большинстве случаев с самого начала не следует полностью рассчи тывать на консервативную терапию. Она, включая лечебные бронхоскопии, должна быть направлена на санацию бронхиального дерева, ликвидацию или резкое уменьшение перифокальной ре акции, то есть на подготовку больного к радикальной операции, которая долж на быть проведена в ранние сроки за болевания. Наши наблюдения, как и данные литературы (А. М. Сазонов, В. И. Лященко, и др.), свидетельству ют о том, что чем раньше проведено хирургическое лечение, тем лучше от даленные результаты.

При множественных абсцессах с двусторонней локализацией процесса прогноз всегда сомнительный. Однако в этих случаях необходимо самое энергичное консервативное лечение с обязательным включением санацион ных бронхоскопий, уместны и большие дозы антибиотиков.

Острые гангренозные абсцессы бы ли у 17 больных. В настоящее время при их лечении применяются три так тики.Первая заключается в длитель ной консервативной терапии с исполь зованием протеолитических фермен тов, а при неэффективности выполня ется радикальная операция (в 60-х годах и мы придерживались этой тактики). Вторая тактика – ранняя пнев мотомия, направленная на удаление легочного секвестра с дренированием полости гнойника и последующей активной аспирацией с комплексом ин тенсивной терапии. Третья тактика (используемая нами в последние го ды): интенсивная терапия, включая поднаркозные бронхоскопии в течение 10-12 дней и затем радикальная опе рация – лоб-, билоб– или пневмонэк томия. Из 17 больных с гангренозны ми абсцессами после радикальной опе рации 14 выжили и были выписаны.

Гангрена лёгкого в последние годы встречается довольно редко. Всего мы наблюдали 11 таких больных. Боль шинство (7) длительное время полу чали консервативное лечение – интен сивную терапию, введение антибиоти ков в лёгочную артерию, дренирование плевральной полости. Как правило, дело заканчивалось эрозионным кро вотечением, больных подвергали пневмонэктомии, и все они погибали в бли жайшем послеоперационном периоде.

У 4 больных в ранние сроки была предпринята радикальная операция – пневмонэктомия. Все эти больные бы ли выписаны: 1 с полным выздоровле нием, а 3 с остаточной полостью и бронхиальным свищом.

Можно с уверенностью сказать, что в лечении гангрены лёгкого должны быть перемены в сторону активной хи рургической тактики. Прибегать к ра дикальной операции необходимо в тот момент, когда силы больного ещё не исчерпаны.

Следует подчеркнуть, что большин ство (9) больных с гангреной лёгкого были старше 50 лет и злоупотребляли алкоголем.

Большое значение имеет подготовка больных с гангреной лёгкого непо средственно к операции для предотвра щения затекания гнойной мокроты в здоровое лёгкое во время наркоза и операции. Эта подготовка включает поднаркозную бронхоскопию и обту рацию бронха лёгкого поролоновой губкой или марлевым тампоном, са нацию всего трахеобронхиального де рева перед интубацией, раздельную интубацию. После этого производят торакотомию, пневмонэктомию с раз дельной обработкой элементом корня лёгкого. Перед прошиванием бронха послойно надсекают ткани над брон хом, извлекают обтуратор, затем на кладывают аппарат и пневмонэктомия заканчивается. Такая тактика позво ляет избежать аспирационной пневмо нии в здоровом лёгком, кроме того, наркоз и операция проходят в благо приятных условиях.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 30 лет, поступил с жалоба ми на боль в левой половине грудной клет ки, кашель с гнойной зловонной мокротой. В феврале 1981 г. получил травму: ушиб го ловы, сотрясение мозга, перелом верхней че люсти и правого бедра, по поводу которой ле чился по месту жительства. С 12/ III появи лись боли в грудной клетке. При пункции плевральной полости получены гнойная жид кость и воздух. Диагноз: эмпиема плевраль ной полости. Плевральная полость дрениро вана по задней подмышечной линии в седь мом межреберье. Поскольку состояние боль ного все время оставалось тяжелым и не имело тенденции к улучшению, он был направлен в Москву в ЦКБ № 1.

При поступлении состояние средней тяже сти. Бледность, одышка в покое. По дрена жу из плевральной полости поступают воздух и гнойная жидкость до 300см ³ . АД 140/70 mmHg , пульс 92 в 1 минуту. Рентге нологически лёгкое слева уменьшено в объё ме, безвоздушно, в плевральной полости мно го газа, значительно утолщена плевра вдоль реберного края. Денежная трубка в заднем синусе. Через неё введен йодлипол, заполнив ший задние отделы плевральной полости. За ключение: левосторонняя эмпиема плевры, бронхоплевротокальные свищи (рис. 2).

Рисунок 2 а – Рентгенограмма больного К. 30 лет в прямой проекции. Лёгкое уменьшено в объёме, безвоздушно. В плевральной полости газ.

Рисунок 2б – Рентгенограмма больного К. 30 лет в боковой проекции. В плевральной полости горизонтальные уровни жидкости.

В течение 10 дней проводилось интенсив ное лечение, по состояние больного не улуч шилось. Возникла опасность кровотечения. После проведения консилиума принято реше ние об операции, перед которой произведена поднаркозная бронхоскопия. Из левого брон хиального дерева удалено большое количест во гнойного секрета со зловонным запахом. Бронхиальное дерево промыто раствором фу рациллина с цепорином. Затем в левый глав ный бронх введен марлевый тампон, который перекрыл верхнедолевой и нижнедолевой, бронхи. Поступление гнойного секрета прекра тилось. После этого осуществлена санация правого бронхиального дерева, из него уда лён гнойный секрет, затекавший из левого бронхиального дерева. Затем произведена опе рация боковым доступом слева по шестому межреберью с резекцией VII ребра. В плев ральной полости обнаружено большое количе ство сращений и гнойной зловонной жидко сти. Лёгкое спавшееся. Верхняя доля в состоянии распада, из просвета лёгочной ткани поступает гноевидная масса, множество брон хиальных свищей на задней поверхности. Ко рень лёгкого инфильтрирован, плотный. С боль шими техническими трудностями выполнена пневмонэктомия. Плевральная полость промы та раствором диоксидина. Послеоперационный период без особенностей. Больной выздоровел.

При остром абсцессе, осложнённом кровотечением, необходима операция на высоте кровотечения. Наш опыт свидетельствует о том, что лёгочное кровотечение может прекратиться от консервативных мероприятий, но, как правило, рецидивирует, что делает прогноз хирургического вмешательст ва при повторном кровотечении всегда сомнительным. Безусловно, ни одно консервативное мероприятие не приво дит к надежной остановке кровотече ния. При низких функциональных по казателях, когда радикальная опера ция непереносима, нужно пытаться предпринять операцию с целью оста новки кровотечения в полости абсцес са – перевязку кровоточащего сосуда или тампонирование полости абсцесса.

Кровотечение опасно не только пос ледствиями кровопотери, но и разви тием аспирационной пневмонии, а так же асфиксии. У этих больных чрез вычайно важна непосредственная предопера ционная подготовка, которая заключа ется в проведении бронхоскопии, обту рации бронха дренирующего абсцес са, из которого продолжается кровотечение, санации трахеобронхиального дерева, раздельной интубации. Хирур гическое вмешательство также долж но заканчиваться санационной брон хоскопией.

Нами произведено 29 операций по поводу рецидива нагноительного про цесса в оставшейся после первой опе рации части лёгкого, умерли 9 боль ных. Причины рецидивов различны, ведущими являются недостаточно полное обследование перед первой опера цией, оставление пораженного участ ка лёгочной ткани во время первой операции и осложнения послеопера ционного периода, которые своевре менно не были распознаны или лечебные мероприятия оказались недоста точными.

Повторные радикальные операции очень травматичны и, как правило, сопровождаются значительной крово потерей. Поэтому и послеоперацион ные осложнения у больных этой груп пы встречаются чаще, чем при первой операции. Пациентов, которым пред стоит повторная операция на лёгком, следует готовить к ней длительно, об ращая особое внимание на подавление инфекции и купирование активного воспалительного процесса в бронхах, применяя не только антибиотики, но и комплекс различных средств, включая иммунные препараты.

ЛИТЕРАТУРА

1) Колесников И. С., Вихриев Б. С. Абсцессы лёг­ ких. Л., 1973.

2) Сазонов А. М., Лященко В. И. – Грудная хир., 1978, № 1, с. 83-85.

3) Федоров Б. П., Воль-Эпштейн Г. Л. Абсцессы лёгких. М., 1976.

Данные об авторах :

1)                       Аркадий Васильевич Богданов – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук
2)                       Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E – mail : svas 70@ mail . ru

Восстановление текста, компьютерная графика – Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

The data on authors:

1)     Arcady Vasiljevich Bogdanov – the senior lecturer of 2-nd faculty of surgery, of the Central institute of improvement of the doctors , candidate of medical sciences
2)    Vasily Dmitrievich Stonogin – senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of the doctors, managing of the teaching department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Restoration of the text, computer schedule – Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation .