Диагностика и хирургическое лечение аденом бронхов
Профессор В. Л. МАНЕВИЧ,
кандидат медицинских наук В. Д. СТОНОГИН,
кандидат медицинских наук А. В. БОГДАНОВ,
К. А. МАКАРОВА, А. М. ЦИПЕЛЬЗОН
Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина
(1933-2005).
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF ADENOMAS OF BRONCHIAL TUBES
V. L. Manevich, V. D. Stonogin, A.V. Bogdanov, K. A. Makarova, A. M. Tsipelzon.
The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of The USSR, Moscow.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin
(1933-2005).
За последние 30-35 лет с развитием хирургии лёгких аденомы бронхов стали привлекать внимание хирургов.
Но в этой проблеме до настоящего времени имеется ряд нерешенных и дискутабельных вопросов. Диагностика аденом нередко бывает трудной, так как клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, а обусловлена в основном осложнениями, которые возникают в связи с обтурацией бронха опухолью (ателектаз, нагноение, бронхоэктазы, кровотечение) .
В вопросе о лечении аденом также нет единого мнения, что видно из предложенных методов: аденомэктомия эндоскопическим путем, аденомэктомия посредством бронхотомии, резекция бронха, лобэктомия, пневмонэктомия.
Аденомы в зависимости от патогистологической структуры делятся на три вида: карциноиды, цилиндромы и мукоэпидермоиды. Некоторые авторы выделяют четвертый вид - смешанные аденомы.
За последние пять лет под нашим наблюдением находилось 11 больных с аденомами бронхов, из них 10 карциноидного и один цилиндроидного типа. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 35 до 40 лет - 5, от 41 до 50 лет - 5, старше 50 лет - один больной. Таким образом, наши данные совпадают с указанием многих авторов, что аденомы чаще наблюдаются у лиц более молодого возраста, чем рак лёгкого. По мнению большинства авторов, аденомы бронхов чаще встречаются у женщин, и среди наших больных было 7 женщин и 4 мужчины.
Из 11 больных лишь один больной поступил с направительным диагнозом - подозрение на аденому бронха, подтвержденным дальнейшим обследованием в клинике. Все остальные больные поступили с самыми различными диагнозами: хроническая пневмония (2), бронхоэктатическая болезнь с частыми обострениями (3), подозрение на рак лёгкого (3), лёгочное кровотечение (1), экссудативный плеврит (1).
По наблюдениям ряда авторов (Б.К. Осипов 1953; Ф. Г. Углов 1953; Р. Оверхольт 1960 и других), одним из характерных симптомов аденомы бронха является кровохарканье, встречающееся более чем у 50% больных. Мы наблюдали кровохарканье у 7 наших больных. Из других жалоб при поступлении можно отметить кашель - сухой или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до 38-39°. Но все эти симптомы характерны и для других заболеваний лёгких.
При объективном обследовании также не удавалось выявить симптомов, характерных и специфичных для аденомы бронхов. Лабораторные данные в большинстве наблюдений были в пределах нормы или имелись изменения, свойственные воспалительному процессу. Поэтому основным в диагностике аденом является рентгенологическое исследование с обязательной томографией легких и бронхоскопия.
Рентгенологическая картина зависит от степени нарушения проходимости бронха, калибра бронха, в котором располагается аденома, и продолжительности процесса. При полной непроходимости бронха определяется ателектаз части или всего лёгкого, при частичной непроходимости - признаки гиповентиляции.
Наиболее убедительную рентгенологическую картину удаётся получить при тщательном проведении томографии. На фоне воздушного столба бронха отчетливо видна овальная или круглая тень, в какой-то степени суживающая просвет бронха или полностью его обтурирующая. При бронхографии выявляется симптом «культи» с характерным четким вогнутым нижним контуром; при неполной обтурации бронха виден краевой дефект наполнения, соответствующий форме и размерам опухоли.
Аденома бронха в течение довольно длительного времени может протекать бессимптомно. И только когда наступают какие-либо осложнения, появляются симптомы, наблюдаемые при рецидивирующей пневмонии, абсцессе легкого, стенозе бронха и т. д. Двое больных из 11, наблюдаемых нами, считали себя больными около года, пять - два года, один - десять лет и один больной - пятнадцать лет. Один больной страдал 27 лет хроническим бронхитом после перенесенной пневмонии, одна больная считала себя здоровой, но при профилактическом осмотре на рентгеноскопии у нее было обнаружено затемнение в левом лёгком, а последующее обследование в клинике выявило у нее аденому средне-долевого бронха с озлокачествлением.
По данным большинства авторов, аденома наиболее часто локализуется в средне- или нижнедолевом бронхе справа. У наших больных по локализации аденомы распределились следующим образам: левый главный бронх - 1, правый главный - 2, промежуточный - 2, среднедолевой - 1, правый нижнедолевой - 4, левый верхнедолевой - 1. Хотя аденомы и относятся к доброкачественным опухолям, больные без лечения могут жить иногда 10-12 и даже 45 лет (Р. Оверхольт). Однако нередко эти доброкачественные опухоли озлокачествляются.
Так, из 11 наших больных у 4 наблюдалось озлокачествление аденомы. У одного больного (56 лет) озлокачествилась цилиндрома; больной длительно, но безуспешно лечился в терапевтических стационарах по подводу хронической пневмонии, и только бронхологическое исследование позволило поставить правильный диагноз. Из трех других больных, у которых наблюдалось перерождение аденомы в рак, одна больная (37 лет) считала себя больной в течение 2 лет; вторая больная (44 лет) болела всего 6 месяцев. При гистологическом исследовании препарата удаленной доли лёгкого был обнаружен карциноид с переходом в рак; третья больная (48 лет) поступила в клинику без жалоб, направлена с профосмотра. Все эти больные были оперированы, у всех диагноз перехода аденомы в рак подтвержден гистологически на основании исследования операционного материала.
Рентгенологические признаки, о которых пишут многие авторы (ателектаз доли, наличие плотной округлой или овальной формы опухоли на томограммах и др.), часто наблюдаются и при раке лёгкого. Таким образом, дифференциальный диагноз между раком лёгкого и аденомой всегда очень труден, а иногда и совсем невозможен. Распознавание аденомы облегчается преимущественной локализацией опухоли в просвете главного или долевого бронхов, доступной для бронхоскопии и биопсии.
Рентгенологически, до бронхоскопии, правильный диагноз аденомы бронха был поставлен у 3 наших больных. До операции после рентгенологического исследования и бронхоскопии с последующим цитологическим исследованием материала со слизистой бронха и гистологического исследования биопсийного материала правильный диагноз установлен у 7 больных. У остальных 4 больных диагноз был установлен лишь во время операции или после неё в результате исследования операционного материала. При аденоме он может быть ограничен лобэктомией или, как это рекомендуется в последние годы Б. В. Петровским, М. И. Перельманом, А. П. Кузьмичевым (1966), О. М. Авиловой (1962), С. Д. Плетневым (1964) и другими, резекцией бронха.
Нашим больным были произведены следующие операции: бронхотомия, удаление полипа (1), билобэктомия, резекция стволового бронха (1), пневмонэктомия (3), нижнедолевая лобэктомия (3), билобэктомия (2), удаление средней доли (1).
При операции по поводу аденомы надо стремиться к максимальному сохранению лёгочной ткани. Там, где аденома бронха не привела еще к необратимым изменениям лёгочной ткани вследствие воспалительного процесса дистальнее обтурации бронха опухолью, следует избрать бронхотомию с иссечением опухоли с частью бронхиальной стенки или циркулярную резекцию бронха с аденомой и последующим наложе¬нием анастомоза бронха конец в конец.
К сожалению, в большинстве своем больные поступают в клинику поздно, с необратимыми изменениями в лёгком, наличие которых не позволяет произвести сохранную операцию.
Таким образом, аденомы, рано обтурируя просвет бронха, вызывают ряд вторичных изменений в лёгких, что при несвоевременной диагностике лишает хирурга возможности произвести щадящие операции (клиновидное иссечение бронха, циркулярная резекция бронха и т. д.) и вынуждает производить масштабные резекции лёгкого.
ВЫВОДЫ
1. Доброкачественные аденомы бронха обладают высокой степенью злокачественного превращения.
2. Обтурируя бронх, аденомы вызывают ателектаз лёгкого с соответствующими органическими изменениями в легочной ткани, что в свою очередь препятствует производству сохраняющих операций на лёгких (удаление аденомы, клиновидные и циркулярные резекции бронхов).
3. Знание клиники и тщательное бронхологическое исследование, особенно бронхоскопическое, является залогом ранней диагностики аденом бронхов.
4. Радикальным методом лечения аденом бронхов является своевременное оперативное вмешательство - резекция лёгкого или при показаниях пневмонэктомия. Сохранные операции - удаление аденомы, резекция бронха и другие показаны при доброкачественных образованиях с функционально полноценной лёгочной тканью.
Данные об авторах:
| 1) Виктор Львович Маневич – профессор, доктор медицинских наук. | |
| 2) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru |  |
| 3) Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук |  |
Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.
The data on authors:
1) Victor Lvovich Manevich - professor, doctor of medical sciences.
2) Vasily Dmitrievich Stonogin – the senior lecturer of the 2-nd faculty of surgery of The Central institute of improvement of doctors, managing a teaching department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
3) Arcady Vasiljevich Bogdanov - the senior lecturer of the 2-nd faculty of surgery, of The Central institute of improvement of doctors , candidate of medical sciences
Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of The Russian Federation.