Диагностика и лечение дирофиляриоза оболочек яичка у детей.
Диагностика и лечение дирофиляриоза оболочек яичка у детей.
М.В. Григорьева, Е.В. Дворовенко, Т.Р. Лаврова, В.Г. Супряга, А.Ю. Комлев.
Тушинская детская городская больница, кафедра детской хирургии Российской медицинской академия последипломного образования
(зав. кафедрой проф. Щитинин В.Е),
Институт медицинской паразитологии и тропической медицины
имени Е.И. Марциновского, Москва, Россия.
Дирофиляриозы - зоонозные, трансмиссивные гельминтозы домашних и диких плотоядных животных. Человек – факультативный хозяин, возбудитель в нем развивается в единственном экземпляре до половозрелой стадии (1).
Возбудитель заболевания – нематоды семейства Filariidae - Dirofilaria repens. D. repens является облигатным гельминтом собак, паразитирующим в подкожной соединительной ткани. Промежуточные хозяева – комары Aedes, Culex и Anopheles. Заболевание регистрируют чаще в районах с теплым и влажным климатом. До середины прошлого века было отмечено лишь несколько десятков случаев инфицирования человека Dirofilaria repens. За последние 50 лет число таких заболеваний резко возросло. Наибольшее число случаев регистрируется в Средиземноморском регионе и Шри-Ланке. В России поражение дирофиляриозом человека встречается преимущественно в южных и юго-восточных регионах. В Московском регионе за 2000-2002 годы зарегистрировано 11 больных в возрасте от 4 до 72 лет, в т.ч. 6 – мужского пола, 5 – женского. Выявлена относительно высокая частота локализации D. repens в мужских половых органах у больных в Московском регионе (2).
В связи с тем, что заболеваемость дирофиляриозом является спорадической, клиническая симптоматика неспецифична, диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного хирургическим путем гельминта, создаются трудности клинической диагностики этого заболевания(3). Паразитологическая диагностика затруднительна, т.к. в крови человека микродирофилярии отсутствуют. Эозинофилия нехарактерна, поэтому лабораторная диагностика также неэффективна (1). Наш опыт лечения 3 пациентов с дирофиляриозом мошонки представляет интерес с точки зрения дооперационной диагностики заболевания и особенностей хирургического лечения.
На стационарном лечении в отделении экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) за 1999-2003 гг. находилось 3 больных в возрасте 2 года 8 мес., 9 лет, 11 лет, с диагнозом: дирофиляриоз оболочек яичка. При поступлении больные предъявляли жалобы на отек, гиперемию в половине мошонки в течение нескольких дней. С предварительным диагнозом: синдром отечной и гиперемированной мошонки больные были госпитализированы в отделение экстренной хирургии (4).
При клиническом обследовании больных с дирофиляриозом оболочек яичка были выявлены некоторые особенности локальных изменений мошонки. При пальпации определялся плотный, малоболезненный инфильтрат оболочек яичка (стенки мошонки), размерами от 5 мм до 25 мм, подвижный, не связанный с яичком и придатком. Необходимо отметить, что 2 больных были оперированы повторно, первая операция была произведена за 2 недели - 1 месяц назад до повторного поступления больных. Была выполнена ревизия органов мошонки с удалением перекрученной гидатиды в одном случае и диагностическая скрототомия у другого больного (не выявлено патологических изменений яичка и придатка, гидатиды не обнаружено). При осмотре больных при повторном поступлении было выявлено, что инфильтрат не был спаян с послеоперационным рубцом и располагался отдельно от него, выше и проксимальнее п/о рубца.
Рисунок 1 – Эхографическая картина при дирофиляриозе оболочек яичка у больного Р. 2 лет 8 месяцев. Визуализируется инфильтрат, расположенный кзади от семенного канатика (на рисунке книзу от семенного канатика).
При УЗИ органов мошонки специфические патологические изменения были выявлены у 2 больных. При полипозиционном сканировании линейным датчиком частотой 7,5-13 МГц на ультразвуковом аппарате Voluson-750 фирмы Kretz (Австрия) было выявлено дополнительное объемное образование овальной формы, размерами 26 мм-13 мм у больного 9 лет и 16 мм-5 мм у мальчика 2 лет 8 мес., средней эхогенности, с эхоплотными линейными включениями по центру (см. Рис 1, 2.).
Рисунок 2 – Поперечное сканирование области инфильтрата. Визуализируются гиперэхогенные фрагменты (гельминт) на гипоэхогенном фоне.
Всем больным было произведено экстренное оперативное вмешательство. На операции после вскрытия оболочек яичка не было выявлено патологических изменений яичка, придатка. Произведена ревизия инфильтрата. Выявлены измененные плотные ткани инфильтрата, в центре которых обнаружен живой нитевидный гельминт белого цвета. Гельминт удален, произведена резекция патологически измененных тканей оболочек яичка. (см. Рис 3).
Рисунок 3 – Половозрелый самец Dirofilaria repens (вверху) и фрагмент оболочек яичка (внизу) у больного Р. 2 лет 8 месяцев (Фото Стоногин С.В.).
Течение послеоперационного периода у всех больных гладкое. Отмечался некоторый отек мошонки, который на фоне проводимого лечения (аспирин, диазолин, физиотерапия), купировался на 3-5 день после операции. Заживление послеоперационных ран удовлетворительное. Больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на 6-7 сутки.
При паразитологическом исследовании удаленных гельминтов во всех 3 случаях было получено заключение: Dirofilaria repens. В двух случаях была обнаружена самка, в одном – самец D. repens. Патогистологическое заключение: в гистопрепаратах оболочек яичка с воспалительным инфильтратом преобладают эозинофилы и лимфоциты.
Обсуждение.
Острые заболевания яичка, проявляющиеся отеком, гиперемией и болью в мошонке, встречаются у детей с большой частотой и во многих случаях требуют экстренного хирургического вмешательства. Дифференциальный диагноз проводится между такими заболеваниями, как перекрут гидатиды яичка, эпидидимит или эпидидимоорхит, перекрут яичка и травматическими повреждениями органов мошонки.
Наиболее частая патология в структуре острых заболеваний яичка у детей – перекрут гидатиды яичка или придатка, в нашем исследовании встречались в 57% случаев. Гидатиды являются рудиментами мочеполовой системы эмбриона, их называют также гидатидами Морганьи, привеском яичка (придатка), аппендиксом яичка (придатка). Различают гидатиды – привесок яичка, локализующийся чаще всего в области верхнего полюса; привесок придатка, расположенный в области головки придатка; верхний и нижний отклоняющиеся проточки (в области хвоста придатка) и парадидимис (Жиральдесов орган) – отходит от семенного канатика (5). Эпидидимит и эпидидимоорхит – воспаление яичка и придатка яичка, были диагностированы у 18% всех больных с острыми заболеваниями яичка в нашем исследовании. Перекрут яичка (семенного канатика) – наиболее тяжелое острое заболевание яичка – отмечалось у 16% больных, травматические повреждения органов мошонки разной степени были у 9% всех больных.
Для установления точного диагноза и определения показаний к оперативному лечению при острых заболеваниях яичка в ТГДБ используется ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИ). УЗИ является высокоинформативным неинвазивным безопасным методом визуализации и предоставляет необходимую дополнительную информацию о характере патологических изменений внутренних органов. При УЗИ органов мошонки определяются размеры, эхогенность, структура яичка и придатка яичка, скопление свободной жидкости в оболочках яичка, изменения оболочек яичка, при выявлении дополнительных образований оценивается их положение, размеры, эхогенность, структура. УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет оценить состояние кровотока в органах мошонки. Мы провели УЗИ органов мошонки 219 больным с острыми заболеваниями яичка и установили эхографические критерии диагностики различных заболеваний.
Наш опыт диагностики и лечения больных с дирофиляриозом оболочек яичка позволяет сделать следующие выводы:
1. При дифференциальной диагностике острых заболеваний яичка у детей необходимо помнить о возможности дирофиляриоза оболочек яичка.
2. Особенности клинического течения дирофиляриоза оболочек яичка у детей характеризуются постепенным нарастанием отека и гиперемии половины мошонки, отсутствием жалоб на боль и пальпаторной болезненности. Состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Основным клиническим проявлением является локальный инфильтрат небольших размеров в стенке мошонки, не связанный с органами мошонки (яичко, придаток, семенной канатик).
3. Дооперационная диагностика дирофиляриоза оболочек яичка у детей возможна при УЗИ органов мошонки. Специфическая эхографическая картина дирофиляриоза оболочек яичка характеризуется выявлением дополнительного объемного образования овальной или веретенообразной формы, размерами от 5 мм до 30 мм, неоднородного по структуре, с эхоплотными линейными включениями по центру, без признаков кровотока при ЦДК.
4. Особенности операции при дирофиляриозе оболочек яичка характеризуются тем, что патологических изменений яичка и придатка не выявляется, гельминт обнаруживается при ревизии инфильтрата оболочек яичка.
Резюме. Обнаружение безболезненного локального инфильтрата оболочек яичка, не связанного с яичком, с придатком яичка, с семенным канатиком, на фоне гиперемии и отека половины мошонки является подозрением на дирофиляриоз оболочек яичка. Методом дооперационной диагностики дирофиляриоза является УЗИ органов мошонки. При УЗИ необходим прицельный осмотр и подробное описание изменений в области инфильтрата. При оперативном вмешательстве у больных с подозрением на дирофиляриоз оболочек яичка необходимо проводить ревизию инфильтрата.
Литература
1 Григорьева М.В., Супряга В.Г. Особенности диагностики кожного дирофиляриоза // Проблема инфекции в клинической медицине. – Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия – 2002. – С. 342-343.
2 Бронштейн А.М., Супряга В.Г. и др. Дирофиляриоз человека в Московском регионе // Медицинская паразитология – 2003. - №4.
3 Бронштейн А.М., Супряга В.Г. и др. Дирофиляриоз человека, вызываемый Dirofilaria (Nochtiella) repens – новая “возникающая” инфекция в Московском регионе // Сборник тезисов к конференции, посвященной 80-летию кафедры тропической медицины и эпидемиологии РГМУ – М. - 2003.
4 Григорьева М.В., Дворовенко Е.В. Дирофиляриоз оболочек яичка под маской синдрома отечной и гиперемированной мошонки // Детская хирургия – 2003. - №2.
5 Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.А., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей // М.: Медицина. – 1987. – 144 с.
Данные об авторах:
|
Марина Витальевна Григорьева - научный сотрудник НИИ НДХиТ |
 |
|
Евгений Викторович Дворовенко - заведующий отделением экстренной хирургии ТДГБ г. Москвы, хирург высшей категории. Адрес: 123480, Москва, Героев Панфиловцев 28. Тел.: 949 03 04. |
 |
|
Татьяна Романовна Лаврова – врач отделения лучевой диагностики ТДГБ, кандидат медицинских наук. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение лучевой диагностики.
|
|
|
Валентина Григорьевна Супряга – заведующая отделом института медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е.И. Марциновского (ИМПиТМ), кандидат медицинских наук. Москва, Малая Пироговская 20. Телефон 247-00-97.
|
|
|
Александр Юрьевич Комлев – детский хирург ТДГБ. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28. Телефон 496-93-22 |
 |