Анемические состояния у беременных женщин и детей

По данным Всероссийской диспансеризации (2002), частота анемий у беременных в сравнении с 1992 г. увеличилась в 3,3 раза (с 12,8 до 42,7%).Таким образом, анемические состояния во время беременности остаются серьезной проблемой в акушерстве и как следствие в педиатрии. По данным ВОЗ, частота анемии у беременных в разных странах мира колеблется от 21 до 80% по уровню гемоглобина и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа.

На первый взгляд, анемические состояния не представляют никаких диагностических трудностей, да и лечение не вызывает  особых сомнений. Однако до сих пор отсутствует точное определение анемии и понятий нормы по данным литературы, в том числе и ВОЗ. Несмотря на историческую давность и многообразие подходов к изучению проблем, связанных с анемическими состояниями, отмечаются не только рост данного заболевания, но и малоэффективность традиционных схем лечения.

Анемия - греческое слово: an - без,  aima - кровь, в переводе означает бескровие, а практически - малокровие. Это клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожных покровов и слизистых оболочек с изменениями во внутренних органах;  гематологически - снижением содержания гемоглобина (и эритроцитов) в единице объема крови, а также гематокрита относительно ранее установленных нормальных их значений для здоровых людей того же возраста, пола, расы, проживающих в аналогичных природных условиях.

До настоящего времени нет единой классификации анемий, в том числе и при беременности, что, вероятно, объясняется наличием многих этиологических и патогенетических факторов. Наиболее признанной и распространенной среди клиницистов является классификация Л.Идельсона (1979), в основе которой лежат причинные аспекты:

I.  Анемии, связанные с кровопотерей (постгеморрагические).

II.  Анемии, возникшие вследствие нарушенного кровообразования (дефицитные, апластические).

III. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Выделяются патогенетические варианты анемических состояний по цветовому показателю, уровню ретикулоцитов, размеру эритроцитов, степени тяжести в зависимости от уровня гемоглобина.

Наиболее полно изучены анемические состояния железодефицитного характера. На сегодняшний день, по данным ВОЗ (2002), анемией страдают 2 млрд человек, железодефицитное состояние диагностируется у 3,6 млрд человек. Железодефицитная анемия является первой в перечне 38 самых распространенных болезней. Значительное влияние дефицита железа на психическое и физическое развитие, поведение и работоспособность делает его серьезной проблемой для здоровья общества. Заболеваемость железодефицитной анемией выше всего у младенцев, беременных женщин и несколько меньше у женщин детородного возраста.

Проблема железодефицитных состояний актуальна не только в странах с низким социально-экономическим уровнем, но и в экономически развитых странах (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность железодефицитной анемии в развитых и развивающихся странах  (%) 

Роль и метаболизм  железа в организме

Основополагающими в патогенезе анемий являются различные нарушения, связанные с обменом железа и сопровождающиеся другими, не менее важными изменениями в общем гомеостазе.

Развитие анемии вызывается двумя основными причинами: 1) снижением поступления железа в организм и 2) ростом потребности в железе.

Снижение поступления железа может быть обусловлено диетой с низким содержанием железа, а также пониженным всасыванием при желудочно-кишечных заболеваниях (гастриты, диарея, энтерит) и взаимодействием с пищей и медикаментами.

Рост потребности в железе наблюдается при хронической потере крови (язвы желудочно-кишечного тракта, менструация, регулярное донорство, инфекции, гематурия) и острой кровопотере (кровотечения). Более высокая необходимость в железе отмечается и при повышении физиологических потребностей (рост, беременность, кормление грудью).

У женщин детородного возраста наиболее частой причиной повышенной потребности в железе является менструальная кровопотеря. Во время беременности дополнительная потребность в железе (около 1000 мг на весь период беременности), должна восполняться во избежание развития железодефицитной анемии. Новорожденным, детям и подросткам может недоставать железа, поступающего с пищей и из запасов.

Таким образом, основными группами риска развития анемических состояний, в том числе и железодефицитных, являются младенцы и дети, девочки-подростки, женщины детородного возраста, беременные и кормящие женщины.

Железо является многофункциональным, жизненно необходимым (эссенциальным) химическим элементом, который представлен в различных молекулярных системах: от маленьких комплексов в растворе до макромолекулярных белков в мембране клеток и органелл. Исключительная роль железа определяется важными биологическими функциями белков, в состав которых входит этот элемент. К наиболее известным железосодержащим белкам относятся гемоглобин и миоглобин. Помимо последних, железо находится в составе большого количества ферментов, участвующих в жизненно важных метаболических процессах: энергообразовании (цитохромы),  биосинтезе ДНК и делении клеток, нейтрализации активных форм кислорода (пероксидазы, каталазы, цитохромоксидазы), детоксикации продуктов эндогенного распада и т.д. Железо переносится и хранится как составляющая часть различных железосодержащих комплексов, но никогда как свободный катион.

В организме взрослого здорового человека в среднем содержится около 3-4 г железа (40-50 мг железа на кг массы тела). Около 60% (2,4 г) всего железа находится в гемоглобине, 9% - в миоглобине, а примерно 30% железа входит в состав ферритина - депо железа. Приблизительно 1% железа входит в состав ферментов.

Таким образом, можно выделить три основные вида  (пула) железа в организме человека: функциональный (гемоглобин, миоглобин, гемовые и негемовые энзимы), транспортный (трансферрин) и резервный пул, или депо (ферритин, гемосидерин).

У детей первые два месяца жизни отмечается заметное снижение концентрации гемоглобина и увеличение запасов железа. Эти запасы впоследствии мобилизуются для восполнения потерь железа и интенсивного роста. К 4-6 месяцам жизни запасы железа снижаются, и младенцам требуется большее его количество. Во время первого года жизни ребенок утраивает вес своего тела и удваивает запасы железа. Соответственно, в этот период потребности в железе значительно увеличиваются. Дополнительное железо требуется практически всем детям, начиная с раннего возраста и включая подростковый период (табл. 2).

Таблица 2

Суточная потребность в железе у лиц различного возраста и пола

В результате ежемесячных кровопотерь, вынашивания и рождения детей более 51% женщин детородного возраста во всем мире имеют сниженные запасы железа или их отсутствие. Хотя менструальные потери железа уменьшаются во время беременности до нуля, тем не менее железо требуется не только для нужд собственного эритропоэза женщины. Оно необходимо для обеспечения фетоплацентарного комплекса, развития плода и плаценты. Повышение объема крови идет преимущественно за счет плазмы, приводящей к умеренной олигоцитемической гиперволемии (гидремии или гемодилюции). Такое состояние является следствием увеличения емкости сосудистого русла в матке, плаценте, грудных железах, эндокринных органах и других тканях организма. Гиперсекреция эстрогенов, способствующая задержке натрия, и нарушение их соотношения с секрецией прогестерона  также обусловливают процесс гемодилюции. Определенное значение имеет и хорионический гонадотропин, продуцируемый синцитием плаценты. Он оказывает отчетливое сосудорасширяющее действие со снижением периферического сопротивления кровотоку.

Такое состояние при беременности способствует активации обменных процессов между матерью и плодом, переходу через плаценту всех необходимых компонентов (органических веществ, электролитов, газов и др.), улучшению обмена веществ в материнском организме и через гемодилюцию фетальных продуктов обмена облегчает их выведение. Состояние физиологической гемодилюции (или гидремии) играет важную роль в предупреждении тромбообразования. 

Таким образом, увеличение объема крови не только обеспечивает транспорт усиливающегося во время беременности обмена веществ, но и служит компенсаторным механизмом неизбежной кровопотери во время родов.

Значительно увеличивается риск развития дефицита, в том числе и анемических состояний, у беременных при наличии следующих факторов: а) заболевания ЖКТ, особенно наличие обострений во время беременности, препятствующие алиментарному поступлению железа и других необходимых веществ; б) хроническая кровопотеря (например, при аномалиях расположения плаценты), приводящая к истощению депо железа; в) токсическая рвота у беременных, при которой  снижается не только поступление железа с пищей, но и нарушается его всасывание дуоденальными энтероцитами; г) многоплодная беременность, когда прогрессирующий дефицит железа связан с повышенной утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса; д) осложнения беременности, сопровождающиеся нарушением перекисного окисления липидов или диспротеинемией.

За весь период беременности дополнительное количество железа равно примерно 1000 мг. Потребность в железе во время первого триместра относительно небольшая (0,8 мг в день), но она значительно возрастает (до 6,3 мг в день) во время второго и третьего триместров (табл. 2). В связи с вышеизложенным ВОЗ относит к группе высокого риска развития анемических состояний, особенно железодефицитных, всех беременных после 20 недель гестации и кормящих матерей на протяжении первых 6 месяцев лактации.

Железо всасывается, в основном, в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тонкого кишечника (подвздошной кишки) с помощью ворсинок. Процесс всасывания железа является основным в поддержании его  гомеостаза, так как способность организма выводить железо строго ограничена. В пище присутствует два вида железа: гемовое и негемовое.

Сбалансированная ежедневная диета содержит около 5-10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается до 1-2 мг.

Гемовое железо содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты). Всасывается в виде железопорфиринового комплекса с помощью специальных рецепторов. По сравнению с негемовой формой железа   всасывается достаточно хорошо (на 20-30%). Не подвержено влиянию различных факторов в просвете кишечника, в том числе и других компонентов пищи.

Большая часть пищевого железа (приблизительно 90%) - негемовое. Оно содержится, в основном, в овощах, преимущественно в листовых, яйцах и молоке и находится в форме Fe3+. Всасывается как разновидность железа, поступающего из его солей. На процесс абсорбции в кишечнике оказывает влияние ряд факторов: концентрация солей железа, пищевые продукты, pH, лекарственные препараты. Всасывается в виде железа, образующегося из комплексов Fe (III). Стимулирует распад комплекса железа и порфирина специальный фермент - оксигеназа гема.

Кальций подавляет абсорбцию как гемового, так и негемового железа. Наиболее вероятно, что данный эффект осуществляется на общем транспортном этапе в клетках кишечника.

При физиологическом всасывании Fe2+ окисляется посредством фероксидазы в Fe3+ на базолатеральной мембране слизистой. Затем атомы Fe3+ диффундируют в клетки слизистой, где связывается с трансферрином и ферритином.

Трансферрин - единственный белок, переносящий железо. В принципе, все клетки имеют трансферриновые рецепторы, и захват железа клетками определяется количеством трансферриновых рецепторов.

В клетках слизистой оболочки тонкого кишечника во время процесса всасывания закисное железо Fe(II) превращается в окисное железо Fe(III) для того, чтобы быть включенным в состав трансферрина и транспортироваться по всему организму. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку не только всосавшегося в кишечнике железа, но и железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования. В физиологических условиях заняты не более чем 30% железосвязывающих рецепторов трансферрина плазмы. Это определяет общую железосвязывающую способность плазмы.

Запасы железа находятся в основном в ретикулоэндотелиальной системе (RES) печени, в костном мозгу и селезенке. Железо в депо связано двумя белками: ферритином - растворимым белком и гемосидерином - образующим нерастворимый    комплекс с железом (деградированный ферритин - биологический аналог ржавчины). Из этих двух белков на долю ферритина приходится большая часть хранимого железа, которое представлено в виде гидроокиси/окиси железа, заключенной в белковую оболочку. Ферритин обнаруживается практически во всех клетках, обеспечивая легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляя железо в растворимой, не ионной и, безусловно, нетоксичной форме. Наиболее богаты ферритином предшественники эритроцитов в костном мозгу, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Гемосидерин рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть их белковой оболочки и сгруппировались вместе. При избытке железа часть его, хранимая в печени в виде гемосидерина, увеличивается.

Запасы железа расходуются и возмещаются медленно и поэтому недоступны для экстренного синтеза гемоглобина при компенсации последствий острого кровотечения или других видов кровопотерь.

Таким образом, метаболизм железа представляет собой сложный цикл поступления, транспорта, хранения, использования, разрушения железа и повторного его использования. Процесс метаболизма железа в организме очень динамичен. Железо всасывается в кишечнике, транспортируется трансферрином к железо-зависимым тканям, где переходит в активное состояние  для работы или в депо для хранения.

Обмен железа является одним из самых высокоорганизованных процессов, при котором практически все железо, высвобождающееся при распаде гемоглобина и других железосодержащих белков, вновь утилизируется.

Регуляция осуществляется гормоном эритропоэтином. Это важный гуморальный фактор, усиливающий эритропоэз в ответ на гипоксию тканей (недостаток О2). Эритропоэтин вырабатывается в почках и играет важную роль на этапе развития будущих эритроцитов путем усиления синтеза гемоглобина.

Количество железа, абсорбируемого организмом, строго контролируется механизмом, детали которого еще недостаточно изучены. В тех случаях, когда синтез гемоглобина и эритроцитов повышен, например, во время беременности, у растущих детей или после кровопотери, уровень всасывания железа возрастает.

Дефицит железа является одной из наиболее частых причин анемических состояний. Однако патогенез анемических состояний достаточно сложен. В образовании гемоглобина участвует не только железо, но ряд других микроэлементов и компонентов, входящих в состав ферментов, и являющихся катализаторами или ингибиторами процессов эритропоэза. Кроме железодефицитных анемических состояний у беременных женщин могут быть все варианты анемий, диагностируемые в общей популяции.  

Основные принципы диагностики анемических состояний

Диагностика анемических состояний основана на клинико-лабораторных данных. Клинические проявления анемических состояний разнообразны и характеризуются анемическим и сидеропеническим синдромами.

Анемический синдром неспецифичен и может быть при различных формах анемий. Основными его симптомами являются головокружение,  слабость, головные боли, одышка, ощущение сердцебиения, мелькание "мушек" перед глазами, сонливость днем, плохое засыпание ночью, тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, метеоризм, раздражительность, плаксивость, снижение памяти и внимания.

Сидеропенический синдром характеризуется тканевым дефицитом железа и  проявляется целым рядом симптомов со стороны различных органов. Со стороны кожи и слизистых оболочек отмечаются бледность, глоссит (атрофия сосочков языка), жжение языка, заеды, плоские ногти и  выпадение волос. Появляются изменения в состоянии нервной системы: хроническая усталость, рассеянность, головные боли, шум в ушах, слабость, дрожь. Наблюдаются гипоксические поражения пищеварительного тракта: отсутствие аппетита, дисфагия, запор, диарея, эзофагиты, изжога. Возникают признаки поражения сердца и системы кровообращения: тахикардия, сердцебиение, систолические шумы при тяжелой анемии, увеличение сердца, диспноэ.

С учетом отсутствия клинических проявлений в начальный период и при скрытых формах анемических состояниях, основными диагностическими признаками являются лабораторные показатели.

Диагностическое обследование целесообразно проводить в виде последовательных этапов: а) выявление анемического состояния; б) определение и уточнение его характера; в) выявление причин, лежащих в основе анемических состояний у определенного больного.

С этой целью для постановки диагноза анемий рекомендовано использовать диагностические программы:

1) минимальная (скрининговая): анамнез, жалобы, объективный статус, оценка питания, клинический анализ крови;

2) максимальная (эритроцитометрия, определение уровня сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), коэффициент  насыщения трансферрина железом);

3) углубленная (дополнительные расширенные методы обследования, соответствующие предполагаемой причине развития данного состояния).  

Несмотря на многообразие форм анемических состояний, принципиально необходимо решить вопрос о наличии или отсутствии дефицита железа и уточнить причины такого состояния с целью дальнейшей тактики ведения больного. Основным критерием для решения данного вопроса является определение содержания гемоглобина (табл. 3), сывороточного железа и ферритина.

Таблица 3

Диагностические значения гемоглобина у лиц различного возраста и пола

Железодефицитные состояния - это такие состояния, которые характеризуются  снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозгу и депо в связи с его потерей или увеличенной потребностью. Критериями таких состояний можно считать снижение гемоглобина, сывороточного  железа менее 12 мкмоль/л и сывороточного ферритина менее 15 мкг/л.

Вторая группа - это сидероахрестические состояния (групповое понятие:  сидеро - железо,  ахрезия - неиспользование). При этих состояниях определяется нормальным содержание железа в сыворотке крови, костном мозгу и депо.  К критериям диагностики сидероахрестических состояний относятся снижение содержания гемоглобина, сывороточного железа более 12 мкмоль/л и ферритина более 15 мкг/л. 

Диагностическое значение имеют и другие показатели, такие как количество эритроцитов, гематокрит, среднее содержание (MCH) и концентрация гемоглобина (MCHC) в эритроцитах, средний объем эритроцитов (MCV). Важным является и определение ОЖСС, процент насыщения трансферрина железом (табл. 4). Они дополняют данные основных величин. Непосредственно мазок крови также является важным дополнительным диагностическим методом для выявления характеристик эритроцитов.

Таблица 4

Диагностические значения некоторых показателей гемограммы и ферродинамики для беременных  и фертильных женщин

В таблице  суммированы и представлены данные ВОЗ, ряда авторов и собственных исследований.

Особенностью диагностики анемических состояний у беременных женщин является необходимость уточнения следующих вопросов: действительно ли имеет место патологическое состояние или у пациентки развилась физиологическая гемодилюция; при наличии анемического состояния следует выяснить, была ли данная патология до беременности и с чем она связана. 

Таким образом, конечная цель диагностики - это своевременное выявление нарушений и обоснованно назначенное лечение.

Основные принципы лечения анемических состояний

Успех лечения во многом определяется назначением адекватной терапии, направленной на устранение как причин, так и следствия заболевания и учитывающей все особенности течения у каждого конкретного больного. 

Лечение должно быть комплексным. Важными пунктами представленной программы лечения анемических состояний являются: рациональное питание, оптимальный режим дня, устранение причин, вызвавших анемическое состояние, ферротерапия при дефиците железа, коррекция выявленных нарушений при его нормальном содержании.

В современной практике основной причиной развития анемических состояний, особенно у беременных, считается дефицит железа. Поэтому ферротерапия на протяжении многих лет остается главным методом лечения. Необходимо выделить основные принципы лечения. Во-первых, возместить дефицит железа только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Во-вторых, терапию проводят преимущественно пероральными препаратами железа. В-третьих, терапию не прекращают после нормализации уровня гемоглобина. В-четвертых, гемотрансфузии проводят только по жизненным показаниям.  

Общепризнанна трехэтапная схема терапии препаратами  железа. Целью первого  этапа  является устранение анемии и восстановление нормальной концентрации Hb. Продолжительность первого этапа 1,5-2 месяца. Суточная доза элементарного железа  для детей до 3 лет - 3-5 мг/кг/сутки, 3-7 лет - 100-120 мг/сутки, старше 7 лет  и взрослых - до 200-300 мг/сутки.

На  втором этапе проводится терапия насыщения с целью восстановления запасов железа в организме. Продолжительность лечения составляет не менее 3-6 месяцев. Средние суточные дозы элементарного железа, рекомендованные на данном этапе лечения, для детей до 3 лет - 1-2 мг/кг/сутки, 3-7 лет - 50-60 мг/сутки, старше 7 лет и взрослых - половинная доза от начальной дозы (50-150  мг/сутки).

На третьем, заключительном, этапе применяется поддерживающая терапия, цель которой сохранение нормального уровня всех фондов железа. Используется в определенных ситуациях, например: при кровотечениях из ЖКТ - до 7-10 дней каждого месяца, у девочек-подростков с  гиперполименореей - в течении 7-10 дней после каждой менструации. Средние суточные дозы элементарного железа невелики: 40-60 мг/сутки.

В таблице 4 представлены дозы двух основных групп препаратов железа, используемых в практике.

Таблица 5

Расчет дозы для перорального приема

 Заместительная терапия пероральными препаратами железа - это достаточно длительный процесс. Даже в случае легкой степени тяжести анемического состояния рекомендованная длительность курса ферротерапии составляет 3 месяца. При железодефицитных анемиях средней и тяжелой степени тяжести рекомендуемая продолжительность курса терапии составляет порядка 6 месяцев. У беременных женщин лечение анемических состояний железодефицитного характера эффективнее проводить в течение всего периода гестации и в течение 6 месяцев лактации.

Контроль эффективности лечения ферротерапией необходимо проводить по следующим показателям.  Ретикулоцитарная реакция на 10-12-й день от начала применения препаратов железа говорит о правильно выбранной тактике лечения и  положительной динамике. Начала подъема уровня Hb можно ожидать не ранее чем на 3-4-й неделе, а исчезновения клинических проявлений анемических состояний - через 1-2 месяца. Преодоление тканевой сидеропении отмечается обычно через 3-6 месяцев от начала лечения (контроль по ферритину).

Однако часто наблюдаемая резистентность к лечению препаратами железа, а также данные ряда зарубежных, отечественных авторов и данные наших исследований о том, что до 30-50% случаев анемии беременных не связано с дефицитом железа, свидетельствуют о существовании других патофизиологических механизмов развития анемических состояний.

Такие разноречивые данные  свидетельствуют о различных причинах анемических состояний в разных биогеохимических провинциях проживания, характеризующихся своеобразием микроэлементного состава в окружающей среде. У жителей регионов имеется ряд фоновых дефицитных состояний, которые обусловливают возникновение и особенности течения многих заболеваний. Система  красной крови  наиболее чувствительна к нарушениям микроэлементного статуса в организме человека.

Особый интерес для организма представляет один из основных эссенциальных микроэлементов - йод. Он составляет основу гормонов щитовидной железы, влияющих на энергетический, углеводный, жировой обмен, иммунные механизмы, рост, психическое развитие, адаптацию. Последствия йодного дефицита зависят от возраста, в котором организм испытал его недостаток. Наиболее тяжелые последствия дефицита йода формируются на ранних этапах развития организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания. Во время беременности организм матери является единственным источником йода плода. В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы. Несмотря на большие компенсаторные возможности щитовидной железы и организма в целом, даже легкая йодная недостаточность является пусковым механизмом для развития ряда патологических состояний. 

Дефицит йода в окружающей среде приводит к йододефицитным заболеваниям, спектр которых достаточно широк. У женщин детородного возраста это выражается патологией щитовидной железы, анемией, нарушением  репродуктивной  функции. Анемическое состояние  является  довольно частым и серьезным осложнением беременности при различных  нарушениях функций щитовидной железы.

Учитывая факт проживания обследованных беременных женщин в йододефицитном регионе, каким является Приамурье, нами проведено исследование крови на йодиды. У 90% беременных и 83% их детей в ранний неонатальный период отмечен дефицит йода в той или иной степени.

Обычно в акушерско-педиатрической практике  для  лечения анемий широко используются различные препараты  железа. С учетом полиэтиологичности развития анемичных состояний в условиях конкретной экосистемы выявленный дефицит йода у беременных женщин и их детей показал необходимость поиска новых обоснованных дополнительных мер для коррекции выявленных  нарушений.

Таким образом, анемические состояния у беременных женщин остаются серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве и в дальнейшем в педиатрии, поскольку частота заболевания достаточно высока и не имеет тенденции к снижению. Анализ структуры анемических состояния выявил не только железодефицитный характер анемий. Почти в 40% случаев были отмечены нормальные показатели ферродинамики.   Следовательно, этиопатогенез анемических состояний не всегда связан с недостатком железа. Дефицит таких эссенциальных микроэлементов как йод, селен, избыток марганца, цинка, железа и дисбаланс других элементов  прямо или косвенно влияющих на эритропоэз,  дают право предположить сложный механизм нарушений гемоглобинообразования, приводящих к гипоксии клеток у беременных женщин и плода. 

 Стефания СУПРУН,

 кандидат медицинских наук.

Владимир КОЗЛОВ,

член-корреспондент РАМН.

 Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства - Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.