Как лучше готовить врача?

На одно из первых мест в здравоохранении выдвигается проблема повышения качества высшего медицинского образования. Подготовка врача должна соответствовать запросам нашей отрасли, а если шире - то и запросам общества в целом. Все заинтересованы в том, чтобы врач был квалифицированным специалистом, не только понимающим свои узкопрофессиональные задачи, но и ориентированным в вопросах общественного здоровья, адаптированным к переменам, происходящим вокруг него.

А сейчас перемен много. Они коснулись и самой системы здравоохранения, и хозяйственно-экономического устройства общества, и медицинской науки, ее высокой технологизации и компьютеризации, стремительном увеличении объема обновляемой информации. В клинической медицине диагностические и лечебные технологии стали сложными и дорогостоящими, агрессивными и сопряженными с риском осложнений. Наконец, меняется и правовое сознание населения в целом и пациентов в частности. Повышаются требования не только к квалификации врача, но и к его правовой осведомленности.

Медицинская высшая школа не может не учитывать этих перемен - должны измениться формы обучения, объем информации, получаемый студентом в вузе, и технологии получения этой информации.

Требуются действия

Одним из основных факторов, определяющих качество подготовки врача, является клиническая база клинической кафедры. За недавние полтора десятилетия произошли существенные изменения в этой области. Раньше работу клинической базы - больницы, поликлиники, родильного дома - в значительной степени определяли кафедральные коллективы, их почти непререкаемый авторитет и высокая квалификация. Теперь кафедры оказались в роли "государства в государстве", причем  зависимого от воли и целей, которые преследует другое "государство" - руководство клинических больниц в своей хозяйственной и лечебной работе. Новая система оплаты больниц разъединила коллективы кафедр и коллективы больничных врачей, которые ранее составляли единое сообщество коллег, занимающихся диагностической и лечебной работой. Появление платных коек и платных пациентов усугубило этот раскол. В ряде случаев стали сокращаться учебные площади кафедр, поскольку они понадобились руководству больниц для других целей.

Не менее важный фактор, влияющий на качество подготовки врача, - условия, в которых проходит учебный процесс. Клиническая больница под учебные комнаты выделяет те помещения, которые может или хочет. По метражу и кубатуре, температурному режиму  (значительная часть учебного процесса проходит в зимнее время), освещенности и доступности мест приема пищи   учебные комнаты нередко далеки от соответствующих санитарно-гигиенических норм.

Отсутствие собственных (университетских) клинических баз для учебного процесса создало ряд других проблем, затрудняющих преподавание клинических дисциплин. Клиническую медицину можно преподавать только "на больном". Это непреложный факт. Именно в силу этой непреложности невозможно заочное обучение профессии врача. Сокращение коек дневного пребывания приводит к сокращению числа больных с "нужными" для учебного процесса нозологическими формами. "Положение о клинической больнице", согласно которому кафедре предоставляется право на 15% коечного фонда для тематических больных, никогда не выполнялось, а сейчас о нем даже неудобно руководству клинической больницы напоминать. Уже упоминавшиеся платные больные недоступны не только студенту, даже ассистента кафедры к ним не подпускают.

Сегодня методика обучения основана на монодисциплинарном подходе. Студента обучают так, как если бы он будет анатомом, физиологом, биохимиком или иммунологом. Полученные на многих теоретических кафедрах знания остаются часто невостребованными, и студент с трудом может соотнести или использовать эти знания при изучении болезней на клинических кафедрах. Преподавание ориентировано на запоминание, а отнюдь не на развитие умения разрешать клинические ситуации, с которыми будущий врач столкнется в своей практической работе. В свое время с этим же была связана и методика экзамена по билетам, поощрявшая только способность пересказать усвоенные знания.

Учебно-методическое обеспечение преподавания клинических дисциплин не всегда соответствует современным международным требованиям. В распоряжение студентов в ряде случаев предоставляются учебники 10-15-летней давности. Они устарели не только по содержащейся в них информации, но и по методике подачи этой информации - они нацелены на запоминание материала, а не на развитие навыков решать клинические вопросы. При этом часть учебников написана без учета современной учебной программы предмета, содержание отстает от новой информации в медицинской науке и практике, которая в настоящее время обновляется с высокой периодичностью - 3-5 лет. Недостаточно учебников с приложениями на компакт-диске, на котором размещаются дополнительная справочная информация, иллюстративные и мультимедийные материалы.

Недостаточный доступ к больным в процессе обучения клиническим дисциплинам, быстро устаревающая информация в учебниках, скудость современных технических средств обучения (компьютеризация, доступность Интернета, дистанционного и визуальных способов подачи информации) не позволяют достичь качества подготовки врача, соответствующего современному уровню.

Подобная ситуация требует действий. Для ее исправления Минздравсоцразвития России создает систему непрерывного медицинского образования, ключевым элементом которой является информационное обеспечение студентов и практикующих врачей высококачественными учебниками, руководствами и электронными образовательными системами. Например, под руководством главных специалистов отрасли и в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития России Ассоциацией медицинских обществ по качеству (АСМОК), объединяющей 15 ведущих клинических обществ, созданы комплекты изданий и электронные системы для врачей, принимающих участие в реализации программы ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения) и оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Актуализируются требования к качеству учебной литературы в соответствии с международными, предусматривается обеспечение библиотек медицинских вузов учебниками, соответствующим этим требованиям. Вместе с тем, сегодня требуется объединение усилий Минздравсоцразвития России, Совета ректоров, ведущих клинических обществ и РАМН для разработки единой стратегии высшего медицинского образования России, основной которого должно стать повышение качества непрерывного медицинского образования до уровня международных стандартов.

КАЧЕСТВО И ЕЩЕ РАЗ КАЧЕСТВО

Изучение опыта развитых стран и анализ "слабых мест" в системе отечественной высшей медицинской школы позволяют высказать ряд предложений по повышению качества медицинского образования.

Клинические базы. Медицинскому вузу для эффективного обучения студентов нужна собственная (университетская) клиническая база. Для достижения этих целей необходимо разработать нормативно-правовые документы для сохранения и расширения клинической базы вузов, например, поднять тариф ОМС для ЛПУ, являющихся клиническими базами вузов, разработать положение о клинических базах. 

Контроль за учебным процессом и его результативностью. Одним из важных механизмов повышения качества подготовки врача может стать система контроля за учебным процессом и его результативностью. Начнем с итогового контроля, подводящего черту педагогическим усилиям всех коллективов вуза за весь период обучения.

Выпускные экзамены. В России в высшей медицинской школе существовала традиция выпускных экзаменов "на больных". Такой экзамен позволял оценить как знания, так и умения выпускника, а именно - способность к личностному контакту с больным, навыки физикального обследования, формулирования диагноза, умения определить необходимый набор лечебных мероприятий. Например, знание перкуторных границ относительной тупости сердца и умение определить их с помощью перкуссии и т.д.

В настоящее время для проведения такого экзамена, как правило, у кафедр нет подходящего помещения для размещения больных.  Проблему усугубляет большое количество экзаменующихся студентов, трудности с соблюдением эпидрежима при проведении экзамена по детским болезням, уменьшение числа больных в связи с развитием внестационарных технологий и др.

Экзаменационные ситуационные задачи. В связи с этим большое значение приобретает качество экзаменационных ситуационных задач. Они должны позволить оценить не только знания, что неплохо удавалось при билетной системе, но и умения и навыки, необходимые в практической, клинической работе. Существующие ситуационные задачи не вполне позволяют составить представление об усвоении  навыков и умений. Более того, следует предусмотреть такие вопросы к задаче, которые бы выявляли подготовленность выпускника работать в условиях стандартов диагностики и лечения, овладение этическими и деонтологическими нормами, соблюдение прав больного.

Поскольку выпускной экзамен (государственная аттестация) проводится как междисциплинарный, в задаче должны быть вопросы, позволяющие выявить знания по фундаментальным и теоретическим дисциплинам. Такая задача должна быть составлена корректно, и в тексте содержать необходимую информацию для ответов на перечисленные вопросы.

Объективность оценки. Большое этическое и педагогическое значение имеет объективность оценки ответов. Этому мало способствовала билетная система опроса, породившая коррупционные тенденции, "позвонковые технологии". Кроме того, растет правовое сознание студентов, что можно отметить по немалому числу апелляций в связи с несогласием с полученной оценкой.

Вследствие этого предлагается подавать ответ на ситуационную задачу в письменном виде. Во-первых, при апелляции другая группа экзаменаторов может проверить правильность ответов и объективность их оценки. Во-вторых, государственная аттестационная комиссия при анализе ответов может отметить "слабые места" в подготовке выпускников. Письменные ответы можно сгруппировать по разделам "знания", "умения и навыки", "овладение нормами этики и деонтологии" и т.д., и, помимо общего балла, вывести балл по каждому из разделов. В этом случае возможной становится количественная оценка - исходя из процента правильных ответов от общего числа вопросов по каждому разделу. В-третьих, письменная подача ответов позволит, несмотря на вынужденную объемность текста задачи и немалое число вопросов, быстро проверить качество ответов по эталонам, находящимся в распоряжении государственной аттестационной комиссии, что сделает процедуру аттестации неутомительной и динамичной. При этом не обязательно текстовое, буквальное совпадение ответа с эталоном. Важна правильность ответа по существу.

Подобные ситуационные задачи для государственной аттестации должны составляться группой экспертов (преподавателей вуза в ранге профессоров и доцентов), назначаемых Минздравсоцразвития России (или его подразделением, например УМО), и в запечатанных конвертах рассылаться в вузы (по типу ЕГЭ для выпускников общеобразовательных школ). Естественно, пакеты ситуационных задач для государственной аттестации должны обновляться,  как минимум, 2 раза в год. Это позволит избежать не только "адаптации" последующих курсов студентов к задачам, но и вносить в их содержание новую научную и клиническую информацию по мере ее обновления.

Для курсовых экзаменов ситуационные задачи по своей дисциплине могут готовить кафедральные коллективы по аналогичному принципу и структуре. 

Модульный принцип интеграции знаний

Большую роль в повышении качества высшего медицинского образования должна сыграть реорганизация преподавания и контроля по модульному принципу. Это потребует разработки содержания интегрированных курсов и создания номенклатуры модулей, то есть составных элементов модулей.

Интегрированный курс содержит материалы нескольких дисциплин, объединенных по органам и системам органов. Например, "Сердечно-сосудистая система", "Почка", "Печень" и т.д. В эти клинические модули войдут и материалы теоретических дисциплин, таких как анатомия, физиология и патофизиология, биохимия (по соответствующим разделам этих дисциплин).

Модули могут быть и теоретическими. Например, модуль "Легкие" может включать в себя анатомию легких, гистологию легких, топографическую анатомию и иннервацию органа, характеристику внешнего дыхания, пороки развития.

Более того, элементы модуля можно, в свою очередь, рассматривать как самостоятельные модули. Например, модуль "Функция внешнего дыхания" может иметь следующие элементы: статические объемы легких, скоростные объемы, диффузионная способность, методы исследования.

Таким образом, может быть создана номенклатура модулей, которые должны быть включены в учебный план.

Кредиты. Важная особенность модульного обучения состоит не только в интегративном усвоении материала, когда студент получает комплексное представление о механизмах развития, морфологических и функциональных изменениях и клинических проявлениях болезни. Появляется возможность количественного учета, реализованная в так называемых кредитах. Последнее обстоятельство, важное само по себе, нужно еще и потому, что позволяет отечественной высшей медицинской школе интегрироваться в европейское образовательное пространство в рамках Болонского процесса, в который Россия вступила, подписав в 2003 г. соответствующий документ. Рамки газетной статьи не позволяют коснуться всех предложений по улучшению качества высшего медицинского образования. Остановимся на мерах, которые необходимо предусмотреть для реализации этих предложений.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Начать, на наш взгляд, следует с посильного - подготовки принципиально новых учебных и учебно-методических материалов.

Учебники. Особая роль принадлежит учебнику. В нем должна содержаться информация, соответствующая уровню современных знаний в области клинической медицины. Для достижения этой цели он должен обновляться каждые 2-3 года. Это практически та периодичность (4-5 лет), с которой в медицинской науке и клинической практике не только появляется, но и существенно обновляется новая информация и новые технологии. Это не означает, что учебник должен полностью обновляться. Каждое последующее издание должно строиться таким образом, что новая информация вносится в те разделы дисциплины, в которых появились новые данные. Титульные авторы могут оставаться теми же самыми. Для написания разделов, в которые вносится новая информация, могут привлекаться соответствующие специалисты.

Содержание учебника по набору нозологических форм должно строго соответствовать Учебной программе дисциплины. Информация по клиническим дисциплинам должна соответствовать последним клиническим рекомендациям, основанным на доказательной медицине и одобренным российскими и международными профессиональными обществами. Текст должен быть изложен лаконично, без повторов и излишних подробностей, рубрицирован.

Учебник для студентов должен быть доступен по цене. Или цена учебника, приобретаемого в личное пользование, может субсидироваться в виде дополнения к стипендии. Поскольку значительная часть студентов имеет компьютеры, учебники должны издаваться с приложениями в электронном виде (CD- или DVD-диски, вложенные в книгу).

Структура учебников. Необходимо, на наш взгляд, пересмотреть структуру учебника. Он должен состоять, по крайней мере, из четырех блоков.

Первый блок - информация, необходимая для приобретения знаний. В нем излагаются данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и принципам лечения. Следует представить также сведения о выдающихся ученых в соответствующей области медицины: краткие биографические данные, вклад в данную дисциплину и краткий исторический очерк изучаемого предмета. Фактически именно так писали "классические" учебники и именно только из этого блока состоит большинство выходящих ныне учебников.

Второй блок - практические навыки и умения - должна быть представлена информация для решения практических задач:

- терминология и номенклатура дисциплины, наиболее употребляемые аббревиатуры;

 - основные методы лабораторного и инструментального исследования, применяемые в данной дисциплине для обследования больного (показания и противопоказания, описание процедуры исследования, подготовка больного к исследованию, получаемая информация);

 - нормативы результатов лабораторных исследований;

 - нормативы параметров физического и психомоторного развития (ребенка);

 - стандарты диагностического исследования (по нозологическим формам);

 - стандарты лечения (по нозологическим формам с перечнем рекомендованных Формулярной системой лекарственных средств);

 - современные классификации болезней (в том числе и МКБ-10), включенных в Учебную программу, с примерами формулирования диагноза по классификации.

Эта часть учебника может и должна обновляться с указанной выше периодичностью.

Третий блок - самоконтроль усвоения знаний и практических навыков. Здесь должны быть представлены тестовые вопросы и ситуационные задачи, аналогичные по структуре и целям тем, которые будут представлены на курсовом экзамене и государственной аттестации, и эталоны ответов.

Четвертый блок - разнообразные справочные материалы. Например, лабораторные показатели, авторский справочник, коды МКБ, расширенный содержанием статей справочник терминов, понятий и нозологических единиц, алфавитный список МНН (международных непатентованных наименований) лекарственных средств с добавлением при них торговых наименований и клинико-фармакологических характеристик; аудио- и видеоматериалы, интерактивный тестовый экзамен, wев-адреса медицинских сайтов.

Такой учебник (особенно с вложеным CD- или DVD-диском) позволит студенту самостоятельно прорабатывать темы практических занятий, и ему надо предоставить возможность для этого - увеличить время внеаудиторной работы до 20% от учебного плана по дисциплине.

Необходимо также подготовить ряд учебников по новым направлениям - управление здравоохранением в условиях рынка медицинских услуг, управление качеством медицинской помощи, медицинская информатика.

Лекции

На наш взгляд, не следует отказываться от лекций как формы обучения. Предложения об отказе от них имеют место. Внешний вид профессора, его речь, умение контактировать с аудиторией и вызвать интерес - все это имеет большое воспитательное значение. Человек, получивший университетское образование, всегда заметен рядом положительных качеств, приобретенных от общения с интеллигентными людьми.

Лекция не должна повторять содержание учебника. В ней дается обобщенная характеристика нозологической формы, показывается ее эволюция, изменение точки зрения на ее сущность, место в патологии человека,  ее социальное (профессиональная ориентация) и правовое значение. Разумеется, обязательна демонстрация больных.

Желательны проблемные и комплексные лекции. Проблемная лекция посвящается какому-либо разделу клинической медицины  (например, аллергические болезни, туберкулез и др.). Раскрываются их нозологическая структура, эволюция отдельных нозологических форм, указываются нерешенные вопросы и возможные пути их решения. Комплексная лекция - освещение какой-либо одной нозологической формы разными специалистами. Например, "Гепатит" могут читать патолог, клиницист, клинические иммунолог, биохимик и фармаколог, возможно, другие специалисты.

Сложные вопросы современной медицины должны излагаться с применением технологий, облегчающих усвоение: таблицы, демонстрация слайдов, учебных видео- и кинофильмов, компьютерных презентаций.  

Практические занятия. Решающую роль в обучении врача клиническим дисциплинам принадлежит практическим занятиям. Они должны проводиться "на больных", у постели больного. При отсутствии тематических больных по некоторым нозологическим формам (ситуация, к сожалению, вполне нередкая), кафедра должна иметь технические средства создавать видео-, фото- и киноматериалы на основе собственного клинического опыта или пользоваться таковыми, созданными в централизованном порядке (Медучпособие, которое надо реанимировать). Учебная группа на клинической кафедре не должна превышать 5-6 человек. Большие группы (8-10 студентов) делают такое обучение весьма затруднительным, а некоторых случаях невозможным (новорожденные и недоношенные дети, тяжелые и инфекционные больные). Часть практического занятия (обсуждение курируемых больных) проходит в учебной комнате. Она также должна соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, хотя бы по метражу и кубатуре. Без этого об эффективном проведении занятия не может быть и речи. 

Техническая база. Необходимо всемерно расширять и техническую базу учебного процесса. Студенту на практических занятиях, в читальном зале библиотеки должна быть предоставлена возможность пользоваться электронными технологиями получения информации (компьютер и справочно-образовательные базы данных, выход в Интернет, электронная почта).

Квалификация обучающих. Качество подготовки врача напрямую связано с квалификацией профессорско-преподавательского коллектива. Нельзя назвать иначе как плачевным социальный статус преподавателя вуза. Вследствие этого преподаватель много теряет в глазах своих студентов. Подвигом самоотречения сейчас никого не удивишь. Дело даже не в необходимой преданности своей работе. Значительная часть студентов имеет доступ к Интернету и другим способам быстрого получения научной и клинической информации. Ряд студентов владеет иностранными языками. Нередко создается ситуация, когда студент знаком со свежей информацией по предмету лучше, чем его преподаватель. И не всегда из-за возраста последнего, снижающего способность овладеть современными информационными технологиями. Хотя в силу многих причин возрастной ценз профессорско-преподавательского коллектива близок или превышает пенсионный возраст. Низкая заработная плата заставляет преподавателя искать приработка. Большая учебная нагрузка, раза в полтора превышающая таковую в вузах развитых стран, вызывает хроническое утомление, не оставляет времени на посещение библиотеки, конференций и съездов, совпадающих по времени с учебными занятиями. В силу такой учебной загруженности кафедра не всегда может отпустить преподавателя на курс повышения профессиональной квалификации. Наверное, на теоретических кафедрах возможно привлечение к учебному процессу аспиранта. Обучать клиническим дисциплинам должен преподаватель не только с кандидатской степенью, но и имеющий за плечами хотя бы не менее чем 5-летний опыт клинической практики и высшую квалификационную категорию. Ну и, конечно, низкая заработная плата не позволяет преподавателю обновлять в должной мере свою личную медицинскую библиотеку, приобрести компьютер, оплачивать подключение к Интернету.

Так что нельзя рассматривать требование преподавателей повысить им заработную плату только как стремление улучшить свое материальное благосостояние. Достойная зарплата - это и возможность на высоком уровне поддерживать свою педагогическую квалификацию.

КАК ДЕЛАТЬ? "За кадром" остался ряд необходимых предложений. Нами вынесены, может быть, самые  важные из них, требующие пересмотра некоторых традиционных представлений об учебном процессе и его технологиях и позволяющие приблизить качество подготовки врача к требованиям  современной медицинской науки и практики реформируемого здравоохранения, для успешной реализации Национального проекта "Здоровье".

Для доработки и внедрения этих предложений в практику, а также разработки стратегии развития высшего медицинского образования в РФ на ближайшие 10 лет (как части стратегии здравоохранения на период до 2015 г.), было бы целесообразным Минздравсоцразвития России совместно с Советом ректоров медицинских вузов и АСМОК создать Экспертный Совет и исполнительный орган при нем. Естественно, должно быть предусмотрено соответствующее финансирование для разработки и реализации стратегии.

Игорь ДЕНИСОВ, академик РАМН.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.

Эрнст УЛУМБЕКОВ, главный редактор ИД "Гэотар-Медиа", профессор.