Между человеком и болезнью должно стать государство
Анатолий ПОТАПОВ - единственный в России академик РАМН, который прошел все ступени в иерархии здравоохранения: главный врач участковой больницы, ЦРБ, областной больницы, заведующий облздравотделом, директор мощного научного центра, министр здравоохранения России. Ныне он возглавляет Федеральный научный центр гигиены им Ф.Ф.Эрисмана. На всех этапах трудовой биографии Анатолия Ивановича его научный, организаторский и человеческий талант был направлен на сохранение здоровья людей. Разговор с этим крупным ученым и организатором здравоохранения мы решили посвятить извечной проблеме реформирования здравоохранения. Беседа началась с главной темы последних месяцев - реализации Национального проекта "Здоровье".
- Власть, реализуя национальные проекты, ставит эксперимент над собой, - считает А.Потапов. - В результате должно выясниться, насколько эффективно она может управлять. Давно было пора начать полноценно финансировать здравоохранение. Ведь мы имеем все, чтобы оно отвечало потребностям народа. Не хватает только одного - превратить Россию в социальное государство, как это записано в нашей Конституции.
Нужно преложить для обсуждения ясную стратегию преобразований и этапность их осуществления. Широкое участие в ее анализе и доработке всех заинтересованных специалистов станет началом процесса формирования движущих сил реформы. Наша бюрократия обладает особым свойством: долго бездействует, потом в спешке принимает необдуманные решения, а далее героическими усилиями преодолевает ею же созданные завалы. Чтобы изменить эту закономерность, необходимо начать работу по подготовке новых механизмов реформирования здравоохранения, не дожидаясь принятия законов. Ведь многие из этих механизмов требуют серьезной аналитической подготовки.
В 90-е годы мы пережили период квазиреформ в здравоохранении. И в этом была не вина организаторов здравоохранения, а беда существующей системы. Цель любых реформ - сделать лучше, чем было. К сожалению, этого не получилось. И неудачи были связаны с попыткой встроить советскую систему здравоохранения в рыночную экономику. Получилась модель, не имеющая в нынешних условиях потенциала развития и не воспринимающая современных реалий. Наши политики-"экспертократы" хотели только одного - любой ценой создать государство кассового снабжения, кассового сбора с больных, провести схематизацию лечения и безоговорочную экономизацию здравоохранения. В условиях России при ее огромных расстояниях, менталитете населения, изначально гуманной социальной природе нашего здравоохранения это вряд ли разумно.
- А что говорит мировой опыт развития здравоохранения?
- Во всем мире устаревает традиционное деление медицины на государственную, страховую, частную. Формируется новая модель здравоохранения, которая хотя и продолжает оставаться трехуровневой, но более отвечает социальной справедливости при оказании медицинских услуг. Вторая ее особенность - усиление роли государства в создании рыночной конкуренции и управлении ею. Эти новые черты отмечаются даже в американской медицине, всегда служившей образцом частной. Но гораздо отчетливее перемены заметны в государственном здравоохранении Великобритании, которое много вобрало из советского опыта. Надо отдать должное западным лидерам - они используют любую возможность, чтобы продемонстрировать свою заботу о здравоохранении. Так, недавно премьер-министр Великобритании Тони Блэр пообещал ежегодно добавлять медицине по 15 млрд долл. за счет введения дополнительного налога на табачные изделия.
Еще одна отличительная черта обновляющихся систем здравоохранения в разных странах - в их основе лежат принципы государственной модели Семашко. Дальше всех от нее в последние годы находилось российское здравоохранение. Впрочем, так же далеко оно было и от классических моделей страховой медицины.
Сегодня мы наконец-то от шока переходим к терапии. Медицина устала от деклараций, и Национальный проект "Здоровье" - шаг в стратегически верном направлении. Но если дело ограничится только повышением зарплаты отдельным категориям врачей, то пользы от проекта будет немного. Главный из его недостатков, на мой взгляд, в том, что не предусмотрено кадровое обеспечение его реализации. В России сегодня не хватает врачей, и это вопреки расхожему мнению, что их у нас чуть ли не больше всех в мире. Лукавая статистика учитывает не реально работающих в здравоохранении врачей, а общее число специалистов с высшим медицинским образованием, многие из которых работают в далеких от здравоохранения отраслях. На наш взгляд, настало время вернуться к распределению выпускников медицинских вузов.
- Как бы вы оценили готовность руководства Минздравсоцразвития России к проведению модернизации здравоохранения?
-Сегодня только ленивый не критикует команду, которая работает в министерстве. Я не отношу себя к ее явным поклонникам, но порой мне ее бывает от души жалко. Недавно в Кремле Президент России вручал мне орден "За заслуги перед Отечеством". Мне предоставили возможность выступить, и я сказал, что верю той команде, которой президент поручил претворять эти проекты в жизнь, верю вице-премьему Д.Медведеву, который курирует их реализацию и очень активно работает в этом направлении.
Такая высокопрофессиональная команда собралась впервые за время существования и российского, и союзного министерств. В центральном аппарате Минздравсоцразвития работают три академика РАМН - В.Стародубов, Г.Онищенко и Н.Володин, четыре члена-корреспондента РАМН. И это не ученые пенсионного возраста, а крепкие 50-55-летние мужчины. Как бы мы не критиковали сегодня Михаила Зурабова, надо понимать, что именно ему и его команде удалось убедить руководство страны в необходимости уделить здравоохранению самое серьезное внимание. Его часто упрекают за отсутствие медицинского образования, но министру совсем не обязательно быть врачом. Я сам 5 лет был министром и прекрасно знаю, что политик и экономист в медицине может сделать гораздо больше, чем профессионал-медик.
- Готова ли российская медицинская наука в ее нынешнем состоянии удовлетворить потребности практического здравоохранения?
- То и дело у нас возникает шумиха по поводу по поводу какого-то нового метода лечения, уникальной операции. Но давайте скажем откровенно, что на самом деле в России нет крупных достижений в области медицинской науки, и в ближайшее время ждать каких-то прорывов не стоит. Любая уважающая себя страна должна думать о биологической безопасности. О ее обеспечении следует говорить наряду с мерами борьбы с сердечно-сосудистой, онкологической и другой патологией. В XX веке в мире появилось 40 новых инфекций. По прогнозам ученых, в этом столетии новых инфекций будет еще больше. Но о какой биологической безопасности можно вести речь, если у нас по существу нет собственной фармацевтической промышленности, не производятся отечественные антибиотики? Мы либо закупаем их за рубежом, либо расфасовываем их из импортных субстанций. Свою биотехнологическую промышленность мы развалили напрочь. Между тем работа в этом направлении могла бы стать платформой для развития медицинской науки.
Без собственной медицинской промышленности широкое внедрение новых медицинских технологий, которое предусматривает Национальный проект "Здоровье", невозможно. В европейских странах существует стандарт, по которому раз в 4 года полностью меняется техническое оснащение. У нас оно работает до 30-40 лет. А зарубежные производители зачастую продают нам медицинскую аппаратуру, которую они планируют снимать с производства. Чтобы выйти из этой ситуации, надо создавать свою промышленность, в том числе путем закупки зарубежных лицензионных технологических линий
- Анатолий Иванович, что вы как создатель Научного центра АМН СССР в Томске думаете о программе строительства центров высоких технологий в регионах?
- Я в течение 8 лет был директором Томского научного центра. Это единственный, кроме Москвы и С.-Петербурга город, где оказывается высококвалифицированная помощь по всему витальному циклу развития человека (генетика, онкология, кардиология, психиатрия, фармакология, акушерство и гинекология). Начинался центр с института кардиологии, с меня и еще двух сотрудников - секретаря и водителя. Каждый год мы открывали по новому институту, и на сегодняшний день в шести НИИ, входящих в Томский научный центр, работают около 2 тыс. сотрудников, из них 100 докторов наук и 235 кандидатов наук.
Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями должна стать важнейшей задачей федеральных центров высоких технологий. Недавно вышло постановлением правительства, подписанное М.Фрадковым, согласно которому федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии появятся в Хабаровске, Пензе, Красноярске, Астрахани. Там планируется развивать аортокоронарное шунтирование и малоинвазивные вмешательства - ангиопластику и стентирование. Это, конечно, потребует подготовленных кадров.
- Был ли проведен анализ, прежде чем центры было решено создавать именно в этих городах?
- Думаю, что многое зависело от активности губернаторов. В Томске, кстати, мы пользовались серьезной поддержкой партийного руководства. Но помимо административного ресурса у нас была хорошая база, подготовленные кадры.
Если продолжить разговор о приоритетах, то к ним необходимо отнести и онкологию. Ведь в России с ее неблагоприятной экологической обстановкой велика онкологическая заболеваемость. Мы не справимся с раком, если не будем развивать клеточную и генную терапию.
- Есть ли у вас рецепт преодоления депопуляции населения и увеличения продолжительности жизни в России? Каков, на ваш взгляд, удельный вес здравоохранения среди факторов, влияющих на демографические показатели?
- По данным академика РАМН Ю.Лисицына, здоровье человека на 8-10% зависит от медицины, на 20% от наследственности, на 20% от внешней среды, на 50% от образа жизни. Я с его оценкой согласен, хотя эти цифры не постоянны, они зависят от возраста человека, состояния окружающей среды
Демографическая ситуация стала усложняться еще в 70-х годах, и в 1981 г. правительством были приняты меры, направленные на поддержку семьи, введены оплачиваемые отпуска по уходу за ребенком. Была выработана единая система обеспечением жильем молодых семей. Принятые меры дали хорошие результаты. Коэффициент рождаемости возрос с 1,89 до 2,14. Поэтому сегодня не надо изобретать велосипед. Прежде всего предстоит решить проблему с детскими дошкольными учреждениями. В очереди в детские сады стоят порядка 805 тыс. человек. Стоимость содержания там детей в 2005 г. возросла на 25%. Министр здравоохранения и социального развития вышел с предложением выдавать россиянам денежные сертификаты на оплату пребывания ребенка в детском дошкольном учреждении: чем больше детей будет в семье, тем меньше она будет платить за содержание ребенка в детском саду. Кроме того, предполагается значительно повысить размер пособий по беременности, родам, уходу за детьми. Это будет хорошим стимулом для увеличения рождаемости. А медицинские мероприятия нужно направить на здоровье женщины. Лечить надо в первую очередь не ребенка, а маму, для чего необходим комплекс реабилитационных мероприятий.
- Призывы вернуться к советской системе здравоохранения по-прежнему находят отклик в медицинской среде. Их трудно назвать реалистичными, но что из этой системы может быть действительно полезно сегодня?
- Я горжусь тем, что вышел из советского здравоохранения, но в то же время не разделяю позицию тех, кто считает, что раньше и трава была зеленее, и девушки красивее... Советское здравоохранение никак не назовешь идеальным: уровень культуры врачей был недостаточным, материально-технической базы - низким. Мы должны взять все лучшее, что было в советском здравоохранении, но не слепо. А лучшее - это первичная медицинская помощь. И ее нельзя шельмовать, как это делают некоторые академики, говоря, что в первичном звене работают врачи-неумехи, которые не смогли себе найти более престижную работу. Не надо забывать о том, что 70% населения начинает и заканчивает лечение именно в первичном звене.
Моя позиция: приоритет Национального проекта "Здоровье" выбран правильно. Не будет у нас сильного и мотивированного врача первичного звена - сохранится неэффективность системы в целом. Специалисты будут иметь дело с запущенными заболеваниями, нагрузка на них возрастет, потребуется наращивание числа врачей, а значит, возможности повышения их зарплаты будут ограничены. Получится замкнутый круг, из которого нет выхода.
Я рад, что сегодня вновь ставится задача проведения диспансеризации населения. Но меня смущают возрастные рамки, в которых она будет проводиться - от 35 до 55 лет. Разве до 35 и после 55 люди не болеют? Пока непонятно, кто будет проводить диспансеризацию. Ведь участковые врачи заняты своей основной работой, они загружены писаниной и отрешены от больных. Допустим, в результате диспансеризации выявили больных, но кто их будет лечить, в каких учреждениях, за какие средства? На эти вопросы надо смотреть более трезво.
А вообще за здоровье нации должен отвечать не министр здравоохранения, а президент. Каждый год хорошо бы готовить президентский доклад о состоянии здоровья нации, как это делается в США и других западных странах. Мы должны заниматься не столько поиском альтернативных медицинских практик, сколько альтернативного понятия всего здравоохранения. Необходимы профилактические мероприятия, направленные на формирование личной ответственности человека за свое здоровье. Это освободит койки в больницах, сделает наше общество более динамичным. Но пока, к сожалению, многие люди стремятся не укреплять свое здоровье, а уйти на инвалидность.
- Вы согласны с тем, что здравоохранение как достаточно консервативная сфера с трудом поддается реформированию?
- Это доказывает история, причем не только нашего здравоохранения. Когда Хиллари Клинтон пыталась провести серьезные реформы американского здравоохранения, сделать страховую медицину доступной для всех, у нее ничего не получилось, хотя она и сенатором стала на этом, и поддержкой президента пользовалась.
Главный смысл реформ я вижу в том, что между человеком и болезнью должно стать государство. Прежде всего, я имею в виду доступную бесплатную квалифицированную помощь. Ведь люди дают оценку здравоохранению на основании того, насколько быстро приезжает скорая помощь, где находится ближайший ФАП, как работает поликлиника.
- В то время, когда вы были министром здравоохранения РСФСР, началось внедрение нового хозяйственного механизма. Этот опыт может найти применение в сегодняшних условиях...
-Я был председателем союзно-республиканской комиссии по введению нового хозяйственного механизма. Многое у нас получилось, многое - нет. В середине 80-х мы все больше понимали, что с бюджетным романтизмом, в котором находилось советское здравоохранение, надо кончать, и нашей задачей было научить экономическому мышлению руководителей здравоохранения. Мы вошли в правительство с предложением ввести НХМ на территории Куйбышевской, Кемеровской областей и Ленинграде. Руководителям медицинских учреждений дали деньги, чтобы они сами их распределяли, исходя из конечного результат работы того ли иного специалиста. Мы учили их считать деньги, и НХМ предполагался одним из первых этапов вхождения в ОМС.
- И что получилось в итоге?
- Не то, что мы задумывали. Оплата работы врача до сих пор не связана с результатами его работы, процветает уравниловка. Единая тарифная сетка - это большой тормоз, ее уже давно пора выжечь каленым железом из нашей отрасли. ОМС дает средства здравоохранению, без него в моем центре, например, клиники просто не смогли бы работать, ведь государство платит всего 1 ставку из 3. Но главная беда нашего медицинского страхования в том, что у него нет серьезной финансовой поддержки. Да и в первые годы внедрения ОМС наделали глупостей - директора фондов купили себе дорогие импортные машины, оборудовали шикарные офисы. И врачи это видели, поэтому произошло отторжение новой структуры, которой и без того трудно найти свое место. Сейчас, к счастью, эти болезни роста преодолеваются. А главной целью должен стать переход от медицинского страхования к страхованию здоровья.
Беседу вел Федор СМИРНОВ