Большой процесс или обычная реанимация?
С нынешнего года началась реализация смелого, амбициозного замысла нашей высшей власти - осуществление Национального проекта "Здоровье". Решит ли он накопившиеся проблемы в здравоохранении? Что вызывает беспокойство в этой программе? Есть ли возможность что-то поправить, чтобы отдача была максимальной? Об этом состоялся разговор с председателем Профсоюза работников здравоохранения РФ Михаилом КУЗЬМЕНКО. Ведь, можно признать, социальных проблем медиков никто не знает лучше профсоюза, выступающего нынче защитником их прав и интересов...
- Михаил Михайлович, профсоюз иногда пытаются представить противником всяких реформ. Но вы всегда достойно отмечаете эти обвинения... Согласитесь, необходимость перемен в здравоохранении очевидна всем. Другое дело - определение стратегии и тактики. Как вы оцениваете направления движения современных реформаторов?
- Давайте сразу оговоримся: предложения президента страны - не реформа в том широком смысле, в котором она необходима сейчас в отрасли. Выражаясь медицинским языком, это лишь отдельные, крайне необходимые, но далеко не исчерпывающие реанимационные мероприятия, позволяющие хотя бы отодвинуть уже надвинувшуюся катастрофу.
Да, очень правильно, что первостепенными задачами Национального проекта в сфере здравоохранения являются развитие первичной медицинской помощи, в первую очередь в муниципальных образованиях, существенное повышение заработной платы отдельным категориям специалистов первичного звена. Следом идут укрепление материальной базы здравоохранения, подготовка врачебных кадров первичного звена. Необходимы профилактические мероприятия, включающие проведение диспансеризации работающего населения и неработающих пенсионеров, увеличение объема вакцинации, гарантированное финансирование учреждений родовспоможения и женских консультаций в связи с выдачей беременным и роженицам родовых сертификатов. К 2008 г. должны увеличиться объемы оказания населению высокотехнологических видов медицинской помощи, в том числе посредством строительства центров тиражирования высоких медицинских технологий.
Признаем, что еще ни разу в истории нашего здравоохранения на столь высоком уровне не предлагались такие конкретные, а главное, столь значимые и весомые инициативы, поддержанные соответствующими объемами гарантированного финансирования. На сей раз объемы финансовых средств действительно предусмотрены Законом о федеральном бюджете на 2006 г. И это принципиально, поскольку реализация конституционной нормы о праве граждан страны на получение в полном объеме качественной медицинской помощи не может зависеть от финансовых возможностей территорий, где они проживают.
Но, повторяю, это лишь реанимационные мероприятия...
- Проект, конечно, многое значит для благополучия медиков...
- Безусловно. Впервые для значительной части специалистов участковой службы, общей врачебной практики, а их почти 130 тыс. человек, работающих на наиболее трудном и ответственном участке, появилась реальная перспектива не на крохи, а в разы увеличить зарплату. Только сами медики могут оценить, что значит для врача получить дополнительно 10 тыс., а для медсестры - 5 тыс. руб. Поэтому было особенно важно разработать конкретные механизмы реализации этих поручений и ни в коем случае нельзя допустить, чтобы те надежды, которыми сегодня живет стотысячная армия участковых врачей и медсестер, остались нереализованными!
Многое зависело от подготовительного этапа. Решение этих задач потребовало разработки ряда нормативных правовых актов, регулирующих в первую очередь механизмы финансирования, в том числе оплаты труда медицинских работников, регламентирующие порядок проведения диспансеризации, вакцинации, организации тендеров по закупке оборудования и санитарного автотранспорта, строительства центров высоких медицинских технологий. Признавая большой объем работы, выполненной Минздравсоцразвития России в относительно короткие сроки, мы с сожалением вынуждены констатировать, что эти документы разрабатывались только в недрах самого министерства, самостоятельно, без привлечения общественных организаций, профессиональных ассоциаций, других заинтересованных структур. А ведь президент страны говорил о необходимости ведения конструктивного диалога с медицинской общественностью, он вернулся к этому вопросу на встрече с руководителями общероссийских объединений профсоюзов, которая состоялась 19 октября 2005 г.
Думаю, что конструктивный диалог с медицинской общественностью позволил бы избежать проблемных ситуаций в коллективах учреждений здравоохранения и множества вопросов, возникающих как у медицинских работников, так и у специалистов экономических служб, а также значительно ускорить сроки принятия нормативных документов.
- В чем, на ваш взгляд, были недоработки?
- Потребовалось повторное рассмотрение Минздравсоцразвития России вопроса об участии в оказании дополнительной помощи работникам первичного звена учреждений здравоохранения федерального подчинения, ведомственных учреждений здравоохранения, в частности многочисленных медсанчастей, организаций здравоохранения иных организационно-правовых форм и форм собственности (ГУЛ, ОАО).
Много возникло вопросов по выплате указанных сумм в связи с численностью прикрепленного населения. На терапевтических участках не должно было быть менее 1700 человек, а на педиатрических - менее 800. Последующим письмом Минздравсоцразвития России разрешил, в исключительных случаях, уменьшить эти нормативы на 200 человек.
Наверное, это правильно. Но необходимо иметь в виду, что в ряде случаев численность жителей на участках намного меньше по вполне объективным причинам (малозаселенность деревень, хуторов их отдаленность и т.п.). Что делать такому муниципальному образованию, особенно в свете Закона о местном самоуправлении? Ликвидировать сельский приписной участок или не производить доплаты обслуживающему его врачу? И здесь, я думаю, надо принимать дополнительные решения на уровне Минздравсоцразвития России, не пуская на самотек решение вопросов об организации медицинской помощи населению.
Еще больше вопросов вызывает тот факт, что не разрешены выплаты по совмещаемым и замещаемым должностям, по работе без занятия штатной должности.
Без сомнения, эти нормы будут являться стимулом для занятия вакантных должностей специалистами, что позволит снизить коэффициент совместительства и повысить доступность и качество медицинской помощи. Но нельзя не принимать во внимание, что по объективным причинам во многих территориях, особенно на селе, сделать это в короткие сроки вряд ли возможно. По этой причине уже сейчас у нас есть примеры отказов специалистов от работы по совместительству, что может отразиться на качестве медицинских услуг.
Встает вопрос о статусе дополнительных выплат специалистам первичного звена. Исходя из нормативных документов, регламентирующих организацию, порядок и условия реализации Национального проекта "Здоровье", мы должны четко представлять, что дополнительные выплаты по своему статусу являются надбавками стимулирующего характера к заработной плате по трудовому договору на срок до одного года, следовательно, входят в структуру заработной платы. Поэтому указанная выплата должна учитываться при исчислении среднего заработка в случаях, предусмотренных действующим законодательством (оплата листков временной нетрудоспособности, расчет отпускных, в случаях направления на учебу с сохранением среднего заработка, командировка и т.п.)
Немаловажным является тот факт, что финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи специалистами участковой службы производится с учетом налоговых начислений (единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование) и страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве.
Отсюда вывод: получающим дополнительные выплаты оплата больничных листков и перечисление страховых взносов в ПФР должны осуществляться своевременно и в полном объеме, с учетом размера дополнительных выплат.
Кроме того, в соответствии с действующим законодательством указанные дополнительные выплаты должны учитываться в общем объеме фактического заработка, на который начисляются процентные надбавки к заработной плате лицам, работающим в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока, и районные коэффициенты (за работу в высокогорных районах, в пустынных и безводных местностях). Это, думаю, важный фактор для тех, кто работает в тяжелых климатических условиях.
Есть вопросы по объему дополнительных нагрузок, возлагаемых на работников. Ведь Минздравсоцразвития России предельных норм не установил.
- Михаил Михайлович, по прямой линии, проведенной отраслевым профсоюзом в ноябре в "МГ", высказывались опасения, что выделение первичного звена приведет к разобщенности и нестабильности в коллективах и, что самое главное, к оттоку специалистов из других структур. Они оправдались?
- Мы все должны прекрасно понимать, что резкий рост дифференциации заработной платы, при котором заработок участкового терапевта больше заработка заведующего терапевтическим отделением и в разы превышает оплату труда узких специалистов, может послужить катализатором необратимой реакции, при которой будут страдать и медработники и пациенты.
Нельзя в единой цепи системы оказания медицинской помощи вычленять одно звено, ведь "за бортом" оказались наиболее квалифицированные кадры узких специалистов и врачи стационаров.
В рамках реализации проекта, правда, предусмотрена возможность повышения заработной платы также специалистам, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов через механизм финансирования родовых сертификатов, медицинским работникам, занятым в проведении диспансеризации различных групп населения, вакцинации и иммунопрофилактике. Это отражено в постановлениях Правительства РФ, однако механизм распределения этих средств, а также категории работников, имеющих право на получение выплат из средств, поступающих в учреждения (их структурные подразделения), не разработан. Это вызывает множество вопросов. Мы предложили Минздравсоцразвития разработать и направить соответствующие рекомендации на места.
Кроме того, при доработке проекта федерального бюджета Государственной Думой РФ был учтен ряд моментов, на которые обращал внимание Профсоюз работников здравоохранения РФ. Во многом благодаря этим поправкам запланировано финансирование ряда мероприятий, позволяющих в какой-то мере повысить заработную плату отдельным категориям наших работников, а именно увеличить с 1 июля 2006 г. оплату труда медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, а также станций скорой медицинской помощи.
- Однако, Михаил Михайлович, эти меры коснутся частичного увеличения зарплаты только некоторых категорий специалистов, "вписывающихся" в проект. А как быть с остальными?
- Вы правы. В здравоохранении насчитывается около 90 только врачебных специальностей и около 150 должностей медицинских работников. На кого прольется следующий финансовый дождь из федерального центра, какая категория работников раньше других получит следующее повышение зарплаты, предсказать никто не берется.
Многие согласятся со мной, что такая ситуация также не способствует укреплению стабильности в отрасли. Поэтому необходимо уже сейчас начать разработку комплексной программы дальнейшего развития здравоохранения, четко зафиксировав механизмы, этапы и сроки повышения заработной платы остальным категориям работников отрасли.
- Нужны единая социальная политика, четкие мероприятия по повышению заработной платы, пусть в течение определенного времени, поэтапно, но каждой категории работников. Мы заявляем, что уже сегодня каждый работник отрасли должен знать перспективу повышения своей заработной платы.
С сожалением мы должны констатировать, что в течение многих лет ситуация в этих вопросах вообще не меняется. Цифры - вещь упрямая, и они это подтверждают: уровень среднемесячной зарплаты, сложившейся в отрасли, колеблется около 50-60% по отношению к средней зарплате по стране и в промышленности. Кроме того, говоря об уровне оплаты труда, мы оперируем среднестатистическими цифрами, которые складываются с учетом вторичной занятости. Ведь подавляющее большинство работников нашей отрасли, чтобы обеспечить себе и своей семье элементарное существование, вынуждены брать дополнительную работу, объем которой доходит до двойной нормы рабочего времени. Причем эти дополнительные работы осуществляются в основном в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время, что вызывает значительные физические и эмоциональные перегрузки.
Как определил сам Президент РФ В.Путин, бюджетники "загнаны государством в унизительное положение - в зону бедности". Однако и на 2006 г. Правительством РФ предусмотрена индексация заработной платы всего около 26% - на 15% с 1 мая и на 11% с 1 октября. Думаю, комментарии здесь излишни!
Еще более осложняет ситуацию в области оплаты труда тот факт, что известным Законом № 122 отменены единые механизмы исчисления заработной платы на всей территории страны. С нашей точки зрения, налицо предпосылки нарушения конституционных прав граждан - дискриминация по территориальному признаку. Ведь за труд равной квалификации, равной сложности, по единым медицинским стандартам (а задача их разработки в кратчайшие сроки сегодня поставлена перед министерством) оплата будет зависеть только от экономических возможностей территорий. Поэтому сегодня мы настаиваем на необходимости разработки Отраслевой системы оплаты труда, основные параметры которой должны стать минимальной государственной гарантией по всей стране.
- Какие проблемы еще назрели?
- Наш профсоюз считает, что в модернизации российского здравоохранения важную роль играют кадры. Поэтому назрела необходимость разработки единой целостной федеральной программы "Кадровая политика в здравоохранении", главной целью которой должно стать повышение не только профессионализма наших специалистов, но и престижности профессии медицинского работника, мотивации их труда.
Если же оценивать ситуацию в здравоохранении в целом и меры, которые предлагаются сегодня в рамках его реформирования, то представляется очевидным, что нужно не разовыми вливаниями, а комплексно решать главную проблему - несбалансированность объемов предоставляемых населению гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и объемов их финансового обеспечения. Мы должны прямо признать, что в условиях отсутствия полноценной базы социальных и медицинских стандартов оценить потребность здравоохранения в необходимых объемах финансовых средств сегодня в стране никто не может. Ведь отрасль постоянно финансировалась по остаточному принципу, только от сложившихся цифр, а ежегодное незначительное увеличение объемов финансирования лишь компенсировало уровень инфляции.
Поэтому представляется целесообразным в среднесрочный период довести объемы финансирования до уровня отдельных стран ближнего и дальнего зарубежья, а также рекомендуемых ВОЗ уровней, обеспечивающих деятельность системы здравоохранения, - 5-7% ВВП. Это достаточно объективный оценочный показатель, ведь суммы в млрд руб., как правило, впечатляют, а вот соотношение к объему ВВП, характеризующему экономическую мощь страны, свидетельствуют именно об отношении государства к системе в целом.
Пока же основной постулат разработчиков реформ - финансовых средств на местах явно не хватит, значит, будем переносить центр тяжести с более затратных видов помощи - стационарных на наименее затратные - амбулаторно-поликлинические. Абсолютно верный тезис, только при этом не учитывается вся история нашего здравоохранения, когда все основные силы, средства, оборудование направлялись именно в стационары. Сломать эту тенденцию сразу не получится.
Кроме того, неясно, насколько имеющаяся сеть этого звена способна сегодня взвалить на себя увеличивающийся объем, ведь до 80-90% случаев всех заболеваний предполагается лечить на этом уровне. Очень трудно обеспечить приоритетное направление развитию амбулаторно-поликлинических видов помощи, если на их долю в 2004-2005 гг. приходилось чуть более 30% от общего объема финансирования.
- В связи с этим проводился ли анализ материально-технической базы учреждений, оснащенности их специальным оборудованием, особенно тех, которые предполагается сохранить и укрупнить?
- В настоящий момент цифры о состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения достаточно показательны: износ зданий - до 50%, медоборудования - 64%. По другим данным, до 70% наших учреждений находится в неудовлетворительном материально-техническом положении.
Представляется необходимым на начальном этапе реформы провести полную паспортизацию учреждений в сочетании с реальной численностью прикрепленного населения, а также анализом реальной возможности получения населением медпомощи в иных учреждениях, исходя из инфраструктуры территории.
По данным Минздравсоцразвития России, за последний период число стационарных учреждений уже сократилось на 20%, причем это коснулось в большей степени маломощных больниц. Значит, реструктуризация уже идет. Однако зачастую это вынужденная ломка, которая обусловлена не отсутствием потребности в тех или иных видах помощи, а невозможностью дальнейшего функционирования учреждения.
- Хотелось бы услышать ваше мнение о хозяйственной самостоятельности учреждений.
- Речь идет об изменении их организационно-правовых форм, реформировании в так называемые автономные организации и учреждения. С чисто экономической точки зрения это верно. Но мы твердо убеждены, что нельзя подходить к нашей сфере только с экономических, рыночных позиций. По своей сути, она будет являться для государства затратной. Это должны признать разработчики всех программ реформ, иначе последствия могут быть самыми пагубными.
Ведь что такое для больниц и поликлиник отказ от гарантированного финансирования? Это значит, что они должны будут зарабатывать деньги, чтобы элементарно выжить. Это значит, что в цену услуги будут включены не только все необходимые расходы, но и хотя бы минимальный уровень рентабельности.
Да, в условиях крупных городов платежеспособность определенной части населения позволит это. А в маленьких городах, на селе - вряд ли.
Конечно, под объем гарантированных бесплатных услуг будет государственный (муниципальный) заказ, но и его стоимость явно будет ограничена, ведь бюджеты всех уровней завтра, да и послезавтра, богаче не станут. Вот и получается, что мы сами толкаем учреждения здравоохранения на путь коммерциализации, а реформа, в конечном итоге, направлена на минимизацию бюджетных расходов в рамках реструктуризации бюджетной сферы в целом. (По прогнозу Минэкономразвития России, кстати, расходы населения на здравоохранение возрастут за 3 года более чем в 1,5 раза - с 84,5 млрд руб. в 2005 г. до 132,6 млрд руб. в 2008 г. Кроме того, в условиях жесткой рыночной конкуренции вряд ли выживет значительная часть учреждений, тем более что материально-техническая база их сегодня оставляет желать лучшего. Это также приведет к ухудшению доступности медицинской помощи населению, особенно в сельской местности.
Поэтому мы говорим: да, новые формы организаций нужны, как и новые формы хозяйствования. Но на законодательном уровне должны быть четко прописаны механизмы этого процесса, он должен быть продуман до мелочей, после обстоятельного анализа всех возможных последствий.
Есть и другая сторона, которая нас как отраслевой профсоюз беспокоит, конечно, более всего, - это сокращение специалистов. Наши опасения подтверждают сами разработчики: по их прогнозам, в случае реализации этих программ, будут высвобождены около 800 тыс. человек -это почти четвертая часть работающих. Что делать с ними, как переучивать, трудоустраивать, как решать вопрос с жильем, социальным обустройством их семей? Или мы за счет специалистов, на подготовку которых государство, кстати, потратило немалые деньги, хотим пополнить рынок безработных, рыночных торговцев? По нашему мнению, нужна федеральная программа, с соответствующим гарантированным финансированием. Но эти вопросы не рассматриваются и даже не ставятся.
Также, с нашей точки зрения, недостаточно оправдан подход к развитию высокоспециализированных видов медицинской помощи. Как мы знаем, предлагается строительство новых центров высоких технологий, на что планируется выделить из федерального бюджета огромные средства. Однако, по мнению ЦК профсоюза, которое целиком совпадает с мнением светил нашего здравоохранения, с целью расширения доступности такой помощи для населения целесообразно обеспечить полноценное финансирование из государственных источников уже имеющихся центров.
Сегодня первостепенное значение приобретает необходимость совершенствования законодательной базы здравоохранения, иначе трудно будет адаптировать отрасль для деятельности в современных условиях.
Как бы Президенту РФ не прошлось лично считать количество машин санитарного автотранспорта, число учреждений на местах, которые необходимо оснастить и отремонтировать в первую очередь, а медикам ждать очереди на повышение зарплаты, если у нас не будет принят закон о минимальных государственных социальных стандартах и нормативах их финансовой обеспеченности. А пока его нет, приходится ждать инициатив первых руководителей государства.
Но впадать в пессимизм не следует. Лед тронулся, и это уже хорошо. На встрече с нами В.Путин отметил необходимость активного участия профсоюзов в решении социальных проблем в отрасли. Мы к этому готовы. Много вопросов в ЦК профсоюза идет из регионов. Свое видение их решения мы изложили в письме ответственному за исполнение национальных проектов Дмитрию Медведеву. Готовим обращение в Общественную палату. Наша деятельность по многим направлениям синхронизируется с работой депутатов Госдумы РФ. Мы считаем, что не нужно диалог с парламентариями начинать с конфликтов, поэтому настроены на конструктивную работу со всеми, кто выступает в защиту прав и интересов медиков.
Беседу вела Галина ПАПЫРИНА.