Хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта у детей

К хроническим воспалительным заболеваниям верхнего отдела пищеварительного тракта относят эзофагиты, гастриты, гастродуодениты и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. По современной классификации (2000) их причинами могут быть: хеликобактерная инфекция, аллергия пищеварительного тракта и воздействие токсических веществ на органы пищеварения.

В общей структуре детских заболеваний хронические воспалительные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое и второе место среди всех заболеваний (25-45%). Изолированные хронические эзофагиты встречаются у 1-2% детей с поражениями органов пищеварения. Но чаще всего они диагностируются у детей при гастродуоденальной патологии (10-30%) .

Изолированные гастриты и дуодениты встречаются у детей с гастродуоденальной патологией с частотой 5-10%. Наиболее часто у детей имеются хронические гастродуодениты - у 55-60%, язвенная болезнь желудка диагностируется редко (1-2%). Чаще  всего ее причиной является неврологический стресс, и по своей сути это, скорее, острые язвы. С большей частотой у детей диагностируется хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (8-10%). Но при этом заболевании часто имеются эзофагит и гастродуоденит. Всегда язвенная болезнь протекает на фоне гастрита и дуоденита.

Следует отметить, что у детей чаще бывают сочетанные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, при гастродуоденальной патологии имеются дискинетические нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ). Они всегда присутствуют при рефлюкс-эзофагите. Приблизительно у 30-60% детей с гастродуоденитами имеется недостаточность кардии, может быть и дуодено-гастральный рефлюкс из-за недостаточности пилоруса (30-40%).

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) часто имеется недостаточность кардии с рефлюкс-эзофагитом, затем недостаточность пилоруса или его рубцово-язвенное стенозирование. Часто эти нарушения сочетаются. Наши исследования доказали, что воспалительные заболевания ВОПТ сочетаются с поражениями поджелудочной железы или желчевыводящих путей. Последние характеризуются не воспалением, а дискинетическими изменениями и дискренией. Настоящий воспалительный процесс в желчевыводящих путях или со стороны поджелудочной железы также может быть, но он встречается приблизительно у 1-5% детей.

По Сиднейской классификации (1996) больные с гастритами разделены по этиологии на инфицированных Helicobacter pylori (НР) и без этой инфекции. В последнюю группу входят пациенты, у которых гастроэнтерологическая патология развивается  за счет аллергических или токсических воздействий. Оказалось, что приблизительно 70% - это больные с хеликобактериозом, а 30% имеют аллергические или токсические поражения. В эту классификацию не вошли хронические эзофагиты и острые язвы ВОПТ, у которых этиопатогенетические причины оказались иными.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт неблагоприятных факторов (редкое, менее 3 раз, питание, постоянное нарушение диеты, злоупотребление жирной, жареной, острой, кислой  пищей, употребление экстрактивных и возбуждающих аппетит средств, сухоядение, употребление преимущественно мучной пищи, стресс) повреждает мукоцилиарный барьер желудка. Бактерии внедряются в слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки. Начинается воспаление слизистой с нейтрофильной инфильтрацией и десквамацией, возникают воспаление, эрозии и язвы. Микробы НР могут распространяться из антрального отдела желудка на другие отделы двенадцатиперстной кишки и даже в пищевод, вызывая в них продуктивное воспаление.

В первый месяц инфицирования повышается уровень иммуноглобулина М, позднее выявляется только высокий уровень специфического иммуноглобулина G.

Воспалительные поражения ВОПТ возникают под влиянием многочисленных штаммов НР. До настоящего времени не обнаружены специфические штаммы этого микроба, вызывающие гастродуоденит или язвенную болезнь, поэтому до сих пор дискутируется роль НР в генезе гастродуоденальной патологии. Тем не менее в эксперименте и в клинике доказана роль НР в возникновении заболеваний гастродуоденальной зоны. Достоверным является факт излечения воспалительных заболеваний ВОПТ под влиянием антихеликобактерной терапии.

Приблизительно у 14% детей с ЯБДК НР не определяется. Нет у них и симптомов аллергии или токсического поражения. В свое время говорилось о наследственной предрасположенности к ЯБДК. Но в этой группе детей роль наследования не всегда верифицируется. Через 3-4 года существования такой язвы наблюдается уже вторичное инфицирование слизистой оболочки НР. Как правило, это дети с непрерывным рецидивированием ЯБДК. По нашим данным, у них может быть высокое кислотообразование, нормальное и даже низкое. То есть эти дети не укладываются в рамки обычного течения ЯБДК и необходимы новые исследования в плане этиологии и даже патогенеза.

Самым достоверным критерием обострения болезней ВОПТ являются жалобы на появление болей в верхней половине живота (85-95% больных). Большинство детей локализуют боли в эпигастрии или в пилородуоденальной области, или вообще говорят, что у них боли в верхней половине живота, локализующиеся ближе к его центру. Появление болей в правом подреберье свидетельствует о поражении желчного пузыря или  желчевыводящих путей. Боли слева вверху живота свидетельствуют о пангастрите. Но следует помнить, что большинство детей локализуют боли в верхней половине живота (85-95%).

При эзофагите боли возникают в эпигастрии или за грудиной. Если у ребенка изолированный гастрит, то боли чаще в пилородуоденальном отделе, но и при изолированном дуодените они также локализуются в этой области. Следует помнить, что четко указывать на место появления болей в животе могут дети только старше 7 лет.

У детей пубертатного возраста гастроэнтерологическая патология может иметь безболевое течение. У этих детей выражены вегетативная симптоматика и диспептические явления. Чаще всего это наблюдается при длительном течении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, не менее 3 лет.

Интенсивность болей сильно выражена при эрозивных и язвенных формах поражения слизистой оболочки ВОПТ. Но и при этих формах может быть безболевое течение даже в период обострения. При язвенных эзофагитах  у детей младше 5 лет болевого синдрома чаще всего не бывает, симптомами заболевания являются ипохромная анемия и отставание в физическом развитии.

Если у детей дошкольного возраста расспрос о действии пищи на ВОПТ имеет ограниченную диагностическую ценность, то у детей старше 7 лет на этом основании уже можно предполагать то или иное поражение ВОПТ. Так при эзофагите боли возникают сразу или после еды. При гастродуоденальной патологии - через 10-20 минут, через 2 часа. С натяжкой можно говорить, что если боли ранние, то они свидетельствуют о наличии гастрита, поздние - о дуодените. При ЯБДК боли могут принимать "мойнингамовский  ритм" (голод - боль), часто они ночные - у 40% больных. Но ночные голодные боли могут быть и при гастродуодените (у 10-15% больных). Следует отметить, что клиническая картина даже при типичных поражениях ВОПТ может быть нехарактерна для той или иной патологической формы, даже при отсутствии влияния пищи на боли в животе. Характер пищи также влияет на боли. Обычно боли появляются после приема острой и соленой пищи. После жирной пищи боли чаще появляются при патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Большое, но ориентировочное значение для верификации заболеваний ВОПТ имеют симптомы верхней ("желудочной") диспепсии. При эзофагите у детей старше 5 лет сначала появляется отрыжка, затем (после 7 лет) изжога. Приблизительно у 40-50% детей появляется тошнота, у 30-35% она может быть с рвотой. Дети старше 10 лет жалуются на икоту (5-10%). Следует помнить, что появление отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты чаще всего связано с недостаточностью кардии, последняя диагностируется у 100% детей с этой патологией, а эзофагит у них - вторичное поражение слизистой оболочки пищевода. Симптомы верхней диспепсии могут быть и у детей с гастродуоденитами, гастритами, дуоденитами, ЯБДК. Но при любой болезни они свидетельствуют прежде всего о наличии недостаточности кардии. Обычно  при недостаточности кардии  эзофагит возникает через 3-6 месяцев после появления желудочной диспепсии.

Ориентировочное значение для диагностики заболеваний ВОПТ имеют перкуссия и пальпация живота. Боли, выявляемые при перкуссии живота, свидетельствуют о раздражении висцеральной брюшины, то есть о воспалении подлежащего органа. Так, перкуторная болезненность в эпигастрии свидетельствует о воспалении в нижней трети пищевода или верхней части желудка. Болезненность в средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка свидетельствует о поражении всего желудка. Появление болей при перкуссии живота в пилородуоденальной области чаще всего свидетельствует о воспалении антрума и двенадцатиперстной кишки. Но чаще всего при гастродуоденальной патологии перкуторная болезненность  выявляется в пилородуоденальной области. В левом подреберье при гастроэнтерологических заболеваниях перкуторных болей обычно нет. В правом подреберье они появляются при билиарной патологии. Четко локализовать перкуторную болезенность могут дети старше 5-7 лет.

Пальпаторные боли  с локализацией в эпигастрии свидетельствуют об эзофагите или фундальном гастрите. Боли при пальпации живота в пилородуоденальной области говорят о возможности воспалительного поражения антрума или двенадцатиперстной кишки. Появление пальпаторных болей выше пупка характерно лишь для гастроэнтерологической патологии у детей младше 7 лет, а у детей старше этого возраста это говорит о сочетанном поражении ВОПТ. Следовательно, и пальпация дает  лишь ориентировочные данные о поражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частые нарушения физического развития (отставание по общим параметрам или нарушения питания) наблюдаются при эзофагитах, ЯБДК; при гастродуодените, гастрите и дуодените физическое развитие детей обычно не страдает. Воспалительные заболевания органов пищеварения чаще всего сочетаются с бронхиальной астмой (до 80%) или заболеваниями почек и мочевыводящих путей (30%).

Общий статус у детей  с гастроэнтерологической патологией также страдает. Это прежде всего различные формы вегетососудистой дистонии, нарушения психоэмоционального статуса, которые формируются у 75-85% детей с гастроэнтерологической патологией. Поэтому все эти дети должны не только получать лечение у гастроэнтеролога, но и находиться под наблюдением невропатолога.

В общеклиническом плане без лечения до 18 лет уже формируются сочетанные поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс билиарной системы, поджелудочной железы, дистальных отделов кишечника. Если в начале поражения билиарной системы и панкреас это дискинетические нарушения, то затем появляются настоящие воспалительные изменения с присущей им клиникой.

Золотым стандартом диагностики заболеваний ВОПТ в настоящее время является эндоскопическое исследование. Этот метод, во-первых, позволяет диагностировать поражения, во-вторых, дифференцировать форму изменений слизистой оболочки и, в-третьих,  выявлять нарушения двигательной активности. Четвертым преимуществом этого метода являются лечебная  тактика при язвенных процессах, удаление полипов, доброкачественных малых опухолей и необходимая биопсия слизистой оболочки.

Ультразвуковое исследование помогает диагностировать поражения ВОПТ, оценивать их функциональную деятельность. Но большее значение ультразвуковой метод имеет для диагностики поражений желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

До настоящего времени не потеряло значение  рентгеновское исследование ВОПТ. Оно помогает диагностировать дискинетические и морфологические нарушения ВОПТ, пороки развития.

Из практики большинства гастроэнтерологических отделений исключена методика дуоденального зондирования. Но эта методика до настоящего времени четко позволяет верифицировать характер нарушений желчевыводящих путей, нарушения со стороны поджелудочной железы. Поэтому эту методику рано сдавать в архив. До настоящего времени у детей с гастроэнтерологической патологией не потеряло значение определение кислото- и пепсинообразующей функции желудка - "поэтажная рН-метрия".

Из биохимических исследований в настоящее время уделяют внимание уровню билирубина  и его фракций в крови, определению ферментов, холестерина. Они позволяют диагностировать нарушения функции печени и желчевыводящих путей, явлений холестаза.

Лечебная  тактика при заболеваниях ВОПТ определяется прежде всего характером их поражения. Так  разработано этиотропное лечение при хеликобактерной инфекции, аллергических и токсических поражениях. Безусловно, первым моментом лечения является соблюдение режима, вторым -  диетотерапия, причем кратность приема пищи не должна быть более 4 раз. Лишь при рефлюкс-эзофагите применяется более частый режим кормлений. Третий момент - лекарственное лечение, оно должно быть этиотропным и патогенетическим.

Лечение рефлюкс-эзофагитов в настоящее время заключается в создании постурального  режима. Спать, отдыхать или находиться в постели надо при возвышенном положении головного конца и частично туловища под углом в 45о. Ограничивают физические упражнения с напряжением мышц живота. Обычно применяют столы № 1 и № 5 с кратностью приема пищи малыми дозами - до 5-7 раз в день. Обязательно применяют препараты, обладающие пропульсивным действием на пищу (домперидон, метоклопрамид и т.д.), обычно жидкие антациды сроком не менее 1 месяца. Хорошо зарекомендовали себя витамины группы В (В1, В2, В6), которые способствуют созреванию кардии, то есть ее смыканию. В зависимости от характера поражения двигательной активности ВОПТ назначают прокинетики или спазмолитики. Следует помнить, что эти препараты не сочетаются и их выбор зависит от характера двигательной активности ВОПТ.

В современных условиях появились проблемы чувствительности НР к применяемым антибактериальным средствам. Во-первых, это антибиотики; во-вторых, антибактериальные препараты (фторхинолоны, нитрофурановые). Поэтому  раз в 1-2 года в настоящее время в практике применяется проверка чувствительности НР к этим препаратам. Следует помнить о том, что применение средств, подавляющих рост НР, влияет и на аутохтонную бактериальную флору кишечника, развиваются дисбактериозы. Поэтому у этих детей применяют бактериальные препараты обычной флоры кишечника.

Лечение хеликобактерной инфекции только у детей, находящихся под наблюдением врача, вызывает санацию слизистой в течение 3-9 месяцев. Затем у них вновь возникают рецидивы гастродуоденальной патологии. При санации всех родственников и лиц, соприкасающихся с больным хеликобактериозом, рецидивы вообще не возникают. Приблизительно у 1/3 таких детей происходит полное восстановление слизистой оболочки в течение 1,5 года, и они могут быть сняты с диспансерного учета. В этом плане большое значение имеет санитарно-профилактическая работа с родителями этих детей. Если все рекомендации лечащего врача выполняются, то эффект превосходит все ожидания. К сожалению, большинство родителей считают эту работу ненужной или не имеют материальных средств для ее выполнения.

В практику гастроэнтеролога необходимо внедрить диспансерное наблюдение больных детей и членов семьи, с которыми они проживают.

Вячеслав ФИЛИН,

заведующий  кафедрой пропедевтики детских болезней

 Российского государственного медицинского университета,

 профессор.