Не нормативы, а пациент
Начало нового года - традиционный парад отчетов региональных фондов ОМС об успехах года минувшего. Такие материалы, бесспорно, представляют интерес для коллег: а как у соседей, справляются ли они с планом сбора взносов и расходования средств ОМС? Тем не менее, хотелось бы выйти за рамки стереотипа и, расширив границы формального отчета о достижениях, порассуждать не только о сегодняшнем, но и о завтрашнем дне системы обязательного медицинского страхования в России, каким он представляется с позиции регионального лидера.
- Никого не надо убеждать в том, что именно фонды ОМС сегодня являются наиболее надежным источником финансирования здравоохранения, - рассказывает генеральный директор Новосибирского ТФОМС Олег Агеев. - Собственно, с этой целью - создать механизм гарантированного поступления денег в медицину - и строилась в России современная система страховой медицины, по которой мы работаем уже 13 лет. Но с тех пор многое изменилось в экономике страны, в самом здравоохранении и в уровне жизни россиян, поэтому система обязательного медстрахования тоже нуждается в совершенствовании. Совершенствование не означает полное разрушение прошлого и создание на его руинах чего-то абсолютно нового. Основной принцип любого реформирования - преемственность. Сочетание лучшего из уже накопленного опыта с объективно необходимыми переменами поднимет организацию охраны здоровья населения страны на качественно новый уровень.
День сегодняшний
- Олег Владимирович, вы возглавляете один из крупнейших - если судить по числу застрахованных граждан - территориальных фондов ОМС в России. Насколько осложнилась работа фонда по финансированию ЛПУ после уменьшения размера единого социального налога?
- К счастью, прогнозы пессимистов не оправдались. Динамичное развитие экономики региона, работа администрации Новосибирской области совместно с налоговыми службами по выведению из тени так называемых серых зарплат, а также дополнительные поступления в ОФОМС в виде субвенций Федерального фонда в целом компенсировали сумму уменьшения единого социального налога. Бюджет фонда в 2004 г. составил 4 млрд 165 млн руб. И при нынешнем размере бюджета основные показатели работы ОФОМС можно назвать хорошими.
Среди основных экономических результатов то, что нам удалось не только обеспечить повышение зарплаты медицинским работникам, но и провести повышающую корректировку тарифов на медицинские услуги. Значительным достижением считаю индексацию расходов на единицу объема медицинской помощи по технологическим статьям "медикаменты, перевязочные средства" от 1,1 раза в амбулаторно-поликлиническом звене, до 4 раз в стационарах (в зависимости от профиля лечения); "мягкий инвентарь" в 2 раза; "продукты питания" в 1,5 раза.
Среднедушевой норматив обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной Программы госгарантий в 2004 г. был равен 2 тыс. 431 руб. В программе 2005 г. подушевой норматив увеличен на 6,7%. Общая стоимость территориальной программы ОМС в нынешнем году на 9,8% превышает прошлогоднюю - ее размер 4146,9 млн руб.
- Дополнительные источники поступления средств в фонд позволили лишь отчасти компенсировать "урезанный" ЕСН. Какие организационные приемы помогли Новосибирскому ОФОМС добиться выполнения всех показателей? Можно ли говорить об эффективном менеджменте руководства фонда?
- У нас сильная команда управленцев. Не только умение организовать работу сотрудников фонда, но и способность разрабатывать схемы оптимизации расходования средств ОМС можно отнести к эффективному менеджменту. И еще один важный фактор успешной работы - взаимодействие с региональными органами управления здравоохранением. Прекрасные деловые отношения сложились у фонда с Департаментом здравоохранения администрации области. Большую заинтересованность проблемами здравоохранения проявляет и сам глава администрации.
Так, Новосибирская область была первым регионом страны, где с подачи губернатора Виктора Толоконского принято решение об организации электронных торгов по централизованному закупу медикаментов. Это общепризнанный факт: сегодня в нашей области самые низкие цены на медикаменты, которые централизованно закупает для ЛПУ субъект Федерации. Убедившись в результативности электронных торгов, ОФОМС и Департамент здравоохранения пошли дальше и с прошлого года стали по такой же схеме приобретать медицинское оборудование, мягкий инвентарь и продукты питания для лечебных учреждений.
Экономический эффект убеждает нас в том, что мы на правильном пути. Разница в ценах на медикаменты, которые централизованно покупаются на торгах и на те, что ЛПУ приобретают самостоятельно, достигает 30%. То же самое по мягкому инвентарю. Важная статья расходов бюджета здравоохранения - покупка медицинского оборудования, поскольку своевременное обновление парка медоборудования во многом определяет качество оказания медицинской помощи. Но высокая стоимость этой группы товаров лишает лечебные учреждения возможности проводить техническое переоснащение. Так вот, в результате централизованной закупки медицинского оборудования экономия средств ОМС составила 18% от изначально предложенных поставщиками цен, что позволило нам в рамках территориальной программы приобрести дополнительные единицы медтехники для ЛПУ. В общей сложности в течение 2004 г. на электронных торгах закуплено медоборудование на сумму 90 млн руб.
При этом мы решили сразу несколько важнейших проблем: не просто сэкономили деньги, но также свели на нет попытки лоббировать интересы конкретных производителей на уровне как главных врачей, так и чиновников.
День завтрашний
- Олег Владимирович, вы перечислили экономические результаты прошлого года. А кроме экономических, какие еще показатели работы могут быть у финансовой структуры?
- Социальные, если можно так сказать. По моему убеждению, роль фонда ОМС значительно масштабнее: это не просто финансовая структура, занимающаяся аккумулированием и перераспределением средств, а важный участник процесса обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Именно региональные фонды ОМС способны финансово регулировать рынок медицинских услуг и тем самым влиять как на повышение качества работы лечебных учреждений, так и на саму структуру этого рынка. Каким образом?
Во-первых, стимулировать страховые медицинские организации активнее защищать права застрахованных. Один из способов "профилактики" конфликтных ситуаций между пациентом и ЛПУ - повышение уровня информированности граждан об их правах в сфере обязательного медстрахования. В Новосибирской области СМО активизировали данный раздел своей работы после того, как руководство фонда стало более требовательно к этому относиться.
Во-вторых, российское здравоохранение, как и здравоохранение большинства экономически развитых стран, переходит на принципы доказательной медицины. Казалось бы, это противоречит нашей страховой медицине, основанной на жестких алгоритмах действий врачей при оказании помощи пациентам и таких же жестких алгоритмах тарификации медицинской деятельности. Если ожидаемое реформирование системы ОМС все-таки изменит существующую сегодня схему оплаты затрат на конкретного больного, исходя из заранее рассчитанного норматива, то медицина, основанная на доказательствах, может быть вписана в нее вполне органично.
В Новосибирской области уже предпринята попытка изменить схему оплаты, правда пока в виде эксперимента, но предварительные результаты нас удовлетворяют. Мы провели в Новосибирской областной клинической больнице эксперимент по оплате терапевтической помощи вне зависимости от сроков лечения. Целью было посмотреть, на сколько дней реально можно снизить сроки пребывания больного в стационаре, и по многим заболеваниям получили сокращение сроков лечения на 30-40%. Оборот койки увеличился. Таким образом, удовлетворены интересы и пациентов, и больницы. Объем финансирования ГНОКБ из средств ОМС остался прежним, но лечебное учреждение получило возможность использовать собственные технологические ресурсы оптимальнее.
- Если уж мы коснулись такой важной темы, как расчеты фонда ОМС с ЛПУ, хотелось бы узнать ваше мнение, как должна оплачиваться работа амбулаторно-поликлинической службы - по принципу подушевого финансирования или по законченному случаю?
- В Новосибирской области амбулаторно-поликлиническая служба финансируется по законченному случаю. Сегодня на это звено здравоохранения возлагается особая надежда, роль поликлиники должна возрасти, чтобы снять нагрузку с дорогостоящей стационарной койки. Перейдя на финансирование по подушевому принципу, мы еще больше снизим эффективность поликлиник. Финансирование по законченному случаю хотя бы отчасти стимулирует учреждение работать на должном уровне. И в том и в другом случае, по какому бы принципу ни решено было финансировать поликлиники, возрастает значение страховых медицинских организаций. Их задача - проводить контроль не только качества, но и обоснованности медицинской помощи.
Мы вновь подошли к тому, что административные меры могут и должны дополняться мерами экономическими. С целью повышения эффективности использования средств и стимулирования развития амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи в Новосибирской области, как и в других субъектах РФ, ежегодно распределяется государственный заказ на стационарную медицинскую помощь. В 2005 г. госзаказ для стационаров Новосибирска утвержден с объемом финансирования на 30% выше чем заказ на 2004 г. При этом коечная мощность муниципальных учреждений сократилась более чем на 250 единиц.
Хочу отметить, что в этом году впервые проведено распределение госзаказа лечебным учреждениям по профилям лечения. Например, учитывая положительную динамику рождаемости в регионе, родильным домам государственный заказ увеличен в среднем на 25%.
- Вы затронули еще один злободневный вопрос - сокращение коечного фонда стационаров. Вне сомнений - такого количества больничных коек стране, где нет инфекционных эпидемий, и не ведется война, просто не нужно. Но в разных регионах к решению этой проблемы подходят по-разному. Ваша позиция: что правильнее - сокращать койки в стационарах или закрывать учреждения полностью?
- И тот и другой варианты - административные, революционные. Я же сторонник эволюционных процессов, тем более в такой социально значимой области, как медицина.
По большому счету, сокращение коек ничего не меняет в экономике здравоохранения: даже если в здании остается одна койка, его нужно отапливать, освещать, ремонтировать, содержать в нем оборудование, оплачивать работу персонала. Следовательно, закрывать надо стационар целиком. И тут мы оказываемся в ситуации, когда главе администрации области придется принимать политически непопулярное решение, рисковать социальным спокойствием в регионе. Как избежать кризиса?
Здесь как раз тот случай, когда следует отказаться от административных мер в пользу экономических. Необходимо создать такие экономические условия, при которых произойдет естественный отбор. Если мы говорим, что деньги должны идти за пациентом, то есть объем финансирования ставится в прямую зависимость от результатов работы ЛПУ, то потребитель медицинских услуг и сделает выбор, какие учреждения сохранятся в системе ОМС, а какие окажутся невостребованными. Сегодня в Новосибирской области более 140 учреждений работают в системе ОМС. Это явный переизбыток, мы не можем загрузить их все государственным заказом, фонд несет большую нагрузку по выплате заработной платы, бюджет несет нагрузку по содержанию зданий, оплате коммунальных услуг. Мы сделали расчеты: можно треть учреждений вывести из системы ОМС, и это никоим образом не скажется на объемах медицинской помощи и на ее качестве.
Таким образом, права пациентов ущемлены не будут. Но нельзя забывать и об интересах 40 тыс. жителей Новосибирской области, которые трудятся в сфере здравоохранения. После сокращения числа ЛПУ встанет вопрос о трудоустройстве медработников. Мы должны не просто разом все разрушить, а предложить коллективам новые формы работы. С нетерпением ждем появления Федерального закона о некоммерческих медицинских объединениях. Часть ЛПУ могла бы перейти на новую форму организации работы, вне системы ОМС, то есть вести самостоятельную хозяйственную деятельность. Правда, для этого потребуется создать удобную систему кредитования учреждений здравоохранения для формирования начального капитала, предоставить возможность взять в лизинг оборудование и т.д.
Поскольку обязательства государства и его возможности по оказанию качественной бесплатной медицинской помощи населению не совпадают, нужно последовательно вносить изменения в систему обязательного медицинского страхования. Эти изменения неизбежны, к ним подталкивает сама жизнь. При этом, внося коррективы в систему ОМС, необходимо думать о повышении ее социально-экономической эффективности с акцентом на первую часть этого слова.
Новосибирск.
Елена БУШ,
соб. корр. "МГ".
Фото
НА СНИМКЕ: генеральный директор Новосибирского ФОМС Олег Агеев.