О плацебо с уважением

Недавно опубликованная в "British Medical Journal" статья о том, что израильские врачи применяют, и не без эффекта, плацебо, не могла не привлечь к себе внимания. Оказалось, что до 60% врачей используют в своей лечебной практике субстанции, ничего общего не имеющие с лекарством в обычном понимании, чтобы удовлетворить "неоправданные" требования пациентами лекарственных препаратов. Знакомая в общем-то ситуация: врач не видит необходимости назначать лекарство, а больной жаждет получить таблетку или микстуру. Что это за врач, который ничего не назначает! Оказывается, можно прибегнуть к плацебо, чтобы "не отказывать в помощи" и не навредить ненужным лекарством. А больному стало легче - боль прошла, сердце колоть перестало, артериальное давление снизилось. А еще врачи применяют плацебо, так сказать, с диагностической целью. "Поможет", значит, болезнь мнимая. 

Бурное освоение в последние десятилетия отечественными врачами доказательной медицины (evidence based medicine) познакомило их с термином, ранее малознакомым, - плацебо, которое применяется в клинических испытаниях лекарств как непременное, а главное, якобы объективное доказательство того, что испытуемый препарат лучше, чем "пустышка".

В сознании утверждается мнение, принимаемое априори, что плацебо никакого фармакологического действия не оказывает. Оказывается, оказывает (прошу извинить за неожиданный каламбур). Об этом знали врачи прошлого.

Немного истории

В  XIX веке в медицине господствовала практика оценивать эффективность лечения на основе патофизиологических теорий и "впечатления" врача о том, что лекарство или метод лечения помогает больному.

Уже в 30-е годы прошлого века Брадфорд Хилл (Bradford Hill) вводит рандомизированный отбор больных как в основную (испытательную) группу, так и в группу контроля (сравнения) при определении эффективности испытуемого препарата.

С 50-х годов плацебо как "инертная" субстанция используется  в качестве контроля при биомедицинских экспериментах, и прежде всего при проведении контролируемых клинических испытаний лекарственных средств. Однако в Британском акте о лекарствах (Medicines Act) от 1968 г. ссылки на плацебо еще нет. В последующем плацебо-контроль становится злотым стандартом клинических испытаний лекарств.

Слово происходит от латинского placebo - "нравиться", "быть довольным". Возможно, оно выбрано потому, что больные были довольны применением плацебо. Вот как определяет это слово Большой энциклопедический словарь: "Лекарственная форма, содержащая нейтральные вещества. Применяют для изучения роли внушения в лечебном эффекте какого-либо лекарственного вещества, в качестве контроля при исследовании эффективности новых лекарственных препаратов".

Более подробное определение дает "Энциклопедический словарь медицинских терминов": "Фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее некоторое лекарственное средство. Применяется при исследовании фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в терапевтической практике".

Плацебо может быть не только индифферентное, инертное в фармакологическом плане вещество, но и лечебная процедура и даже словесное воздействие. Так, психиатры настаивают на том, чтобы плацебо применялось при всех видах лечения, включая психотерапию. Здесь на память приходят популярные выражения:"плох тот врач, после общения с которым больному не становится лучше", "слово лечит" и другие подобные. Если так, то "словесное" плацебо было и должно остаться непременным средством врачевания.

Как оно действует?

Поначалу ортодоксальная, то есть сугубо научная медицина относилась к плацебо несколько пренебрежительно. Свидетельством тому могут служить такие обозначения индифферентной субстанции, как "пустышка", "обманка". Возник даже миф, что плацебо помогает только малообразованным и людям с низким интеллектом, болеющим не тяжелыми болезнями, или так называемым художественным натурам. Однако, убедившись в том, что и просвещенному больному плацебо помогает, врачи стали задумываться над механизмом лечебного действия этих самых "пустышек" и "обманок". Возник термин "плацебо-эффект".

Считают, что плацебо оказывает лечебное воздействие благодаря ожиданию пациентом эффекта. Получая от врача плацебо и думая, что это лекарство, больной испытывает облегчение. При длительном приеме одного и того же медикамента возникает своеобразный условный рефлекс. Наверное, поэтому плацебо-эффект чаще определяется при хронически текущих заболеваниях, а также таких, как тревожные состояния, боль. Есть данные, что плацебо помогает каждому третьему больному. Высказывается мнение, что успехи таких наук, как психонейроиммунология и психонейроэндокринология, помогают понять механизм, посредством которого вера в эффективность применяемого средства, в том числе и плацебо, может победить болезнь, уменьшить последствия стрессовых воздействий.  Полагают также, что успех от плацебо может совпасть с естественным (положительным) течением болезни. Этот ранее хорошо известный врачам прошлого факт почти забыт в современной клинической практике.

В научной литературе можно найти психологический портрет тех,  кто положительно реагирует на плацебо. Это люди, склонные верить в чудеса, не очень честолюбивые и самоуверенные, остро ощущающие свою индивидуальность. Это также те, кто отдает предпочтение нетрадиционным методам лечения. Например, считают, что отмечаемый в ряде случаев успех от лечения "рейки" (по-японски - жизненная сила Вселенной), которым увлекаются лица с описанными выше психологическими особенностями, обусловлен плацебо-эффектом.

У меня, как у педиатра, возникает в связи с этим вопрос: не потому ли, что действие плацебо обусловлено элементом внушения (или самовнушения), осознанным ожиданием облегчения, оно редко применяется в отношении детей? Так называемые плацебоконтролируемые клинические испытания практически не проводятся на детском контингенте, и педиатры вынуждены пользоваться результатами испытаний, проведенных на взрослых больных.

Хотя должен заметить, что приходилось наблюдать плацебо-эффект и в педиатрической практике. У детей, длительно болеющих бронхиальной астмой и привыкших получать облегчение от ингаляционных бета-адреномиметиков, иногда удается купировать приступ болезни посредством ингаляции воды или другого раствора, не содержащего бронходилататор, то есть, по сути, плацебо.

Интересно, что от применения "инертного" вещества отмечаются, как и от настоящего лекарства, побочные эффекты и даже отрицательные реакции. По-видимому, с плацебо не все так просто. Имеются сообщения, что при помощи МРТ удалось отметить такую же реакцию клеток головного мозга на плацебо, как и на фармакологически активный препарат.

Наибольший интерес к изучению плацебо-эффекта проявляют психиатры. 

Этика плацебо

Применение плацебо у больного человека в этическом плане имеет, по крайней мере, два аспекта.

Первый состоит в том, что, как уже сказано выше, плацебо-контроль признается золотым стандартом клинических испытаний. Медицина как наука постепенно вытесняет медицину как искусство. Поэтому необходимо применять лечение, эффективность которого доказана объективными данными. В странах с рыночной экономикой требования золотого стандарта клинических испытаний стали непременным условием для лицензирующих лекарственные средства организаций, для маркетологов, потребителей, врачей, судебных инстанций в случаях возникновения исков к врачам и т.д.

Однако применение плацебо для сравнения в целях доказать преимущество нового средства само по себе создает ряд проблем. Например, можно ли применить плацебо при испытании лекарственного средства для лечения острых и тяжелых состояний (например, анафилактический шок, кето-ацидотическая кома) или онкологических заболеваний? Этично ли давать одной группе онкологических больных плацебо, а другой - новый, заведомо эффективный препарат?

Ведь есть другие способы оценки преимуществ предлагаемого нового препарата. Например, сравнение в историческом плане: летальность от пневмонии при лечении ее красным стрептоцидом и при лечении пенициллином. Больных группы сравнения не лечить (если позволяет состояние) или сравнивать эффективность по условленным показателям нового препарата с эффективностью "старых" лекарств в рамках одной и той же нозологической формы.

Вот почему этические комитеты стран Европы очень взыскательно подходят к дизайну клинических испытаний, требуя, чтобы применение плацебо было безукоризненно обоснованным.

Хельсинская декларация ВМА предписывает, чтобы при любом медицинском исследовании (включая, разумеется, клинические испытания) все больные, в том числе включенные в контрольную группу (группа сравнения) всегда были необходимым образом обследованы и получали соответствующее лечение. Больные, включаемые в контрольную группу, должны быть осведомлены о том, что будут получать плацебо, и дать на это свое информированное согласие, и риск для состояния их здоровья должен быть исключен.

Если эффективность препарата уже установлена, плацебоконтролируемое испытание не должно проводиться даже по требованию лицензионных органов. Активными сторонниками проведения плацебоконтролируемых испытаний являются также производители лекарственных средств.

Отказ при некоторых патологических состояниях от применения плацебо, когда больных (из группы сравнения)  оставить без лечения нельзя, следует считать вполне оправданным в этическом плане.

Другой этический аспект обсуждаемой проблемы заключается в том, что, как показал ряд исследований, плацебо применяется врачами как лечебное средство с целью облегчить состояние больного или купировать некоторые симптомы. При этом врач не всегда извещает больного о том, что назначает ему плацебо.

Среди европейских врачей растет популярность применения плацебо с лечебной целью. Рассуждают так: если помогает, то почему не применять. Этично ли это?

Ложь во спасение, плацебо-эффект - основа "шаманской медицины", так говорят противники применения плацебо во врачебной практике. Сторонники не менее категоричны: успех медицины опирается на эффект плацебо, при ряде болезней "пустышка", "обманка" способны успешно заменить лекарственные средства, а если принять во внимание растущую дороговизну новых лекарств, то плацебо и экономически выгодно. Есть и золотая середина: плацебо - интересная область медицины, требующая к себе внимания и изучения, говорят сторонники этой позиции.

В глазах врачей, сторонников ортодоксальной (научной)  медицины, применение плацебо ассоциируется с так называемой нетрадиционной, комплементарной медициной, а еще резче - с шарлатанством. В отечественной врачебной практике вследствие ее укоренившегося  негативизма в отношении нетрадиционной медицины примеров применения плацебо в лечебных целях не просматривается.

Все известное к настоящему времени о плацебо-эффекте позволяет высказать следующее соображение. Если плацебо обладает некоторым позитивным действием, оправдано ли его применение в плацебоконтролируемых клинических испытаниях? Наверное, в ряде случаев подобных испытаний полностью исключить плацебо-эффект нельзя, и потому клинический эксперимент, каким являются такие испытания, считать "чистым" нельзя.

*            *            *

Проблема плацебо, кажется, несколько шире, чем собственно клинические испытания. В позитивном действии того или иного лекарства, по-видимому, всегда есть компонент ожидания пациентом эффекта, как и от приема плацебо. Этот компонент ожидания, надежды на эффект, зависит не только оттого, похоже внешне "инертное", "индифферентное" вещество, "пустышка" на настоящее лекарство по цвету, форме, запаху. В этом ожидании эффекта большая роль принадлежит и самому врачу, его взаимоотношениям с больным. В современной практике контакт врача с больным слишком скоротечен и часто  формален. Это начинают понимать и европейские врачи, видя, что их продвинутая, технически прекрасно оснащенная медицина дает сбои. Западные, да и родные российские пациенты все чаще обращаются к медицине нетрадиционной, народной, уповающей отнюдь не на лекарство как всесильное средство исцеления.

Перефразируя известное евангельское изречение, можно сказать: не лекарством единым жив, исцеляем больной, но и словом, исходящим от врача. Наверное, современная медицина должна найти баланс между материальным и духовным, лекарством и словом, совершеннейшими аппаратами и сердечностью врача.

Интересная формула прозвучала на конференции американского Национального института здоровья в 2002 г.: "Нам нужно больше науки, но и не меньше плацебо".

                     Рудольф АРТАМОНОВ,

Профессор.