Болонский процесс ведет в Европу
Недавно в Москве прошло совещание ректоров медицинских и фармацевтических вузов России с участием экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ и представителей Всемирной федерации медицинского образования (ВФМО). Совещание было посвящено разработке общей стратегии дальнейшего развития системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей с учетом рекомендаций Болонской декларации. Пожалуй, это было самое важное совещание ректоров медицинских вузов за два последних десятилетия, в нем участвовали почти 300 человек (беспрецедентное число для совещаний такого уровня), в том числе представители Министерства здравоохранения и социального развития, Министерства образования и науки, Государственной Думы, Администрации Президента РФ.
Важнейший ресурс страны
Напомним предысторию. В мае 1998 г. министры образования Франции, Германии, Италии и Великобритании подписали "Совместную декларацию о гармонизации систем европейского высшего образования", а в июне 1999 г. в Болонье (Италия) была подписана декларация, названная впоследствии Болонской. Она предусматривает создание к 2010 г. последовательного и согласованного общеевропейского пространства высшего образования. На сегодняшний день в Болонский процесс вовлечены более 40 европейских стран, а к концу мая их число увеличится до 45. На конференции министров высшего образования европейских стран, проходившей в сентябре 2002 г. в Берлине, было принято решение о присоединении России к Болонской декларации, и с 2003 г. Россия вошла в Болонский процесс официально.
Основная цель Болонского процесса - создать единую общеевропейскую сильную и конкурентоспособную (прежде всего, с американской) систему образования, а также расширить возможности трудоустройства специалистов. Как и наука, образование по своей сути интернационально и должно включать все лучшее, что есть в мире на данный момент. Поэтом Болонская декларация формирует модель европейского высшего образования с учетом специфики и традиций национальных образовательных систем.
Подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя вполне определенные обязательства по реформированию высшей школы. Предстоящие изменения не должны понизить уровень отечественного высшего образования, в том числе медицинского. Сохраняя исторические традиции системы высшего медицинского образования и используя богатейший опыт подготовки медицинских кадров, свои принципы и методологию обучения, выдержавшие проверку временем, Россия должна войти в систему образовательного пространства в соответствии с общеевропейскими требованиями и добиться признания отечественных дипломов в европейских странах.
Российская система образования - это важнейший ресурс страны, который можно и нужно использовать в социальных, политических и, прежде всего, экономических целях. Например, в США обучается 500-600 тыс. иностранных студентов (почти треть от общего числа студентов в стране), в России - всего 90 тыс. Если их число удастся увеличить в 7-10 раз, то это будет приносить государству ежегодно 1-2 млрд долл., а это и поддержка вузов, и достойная зарплата преподавателей. Но для этого дипломы наших вузов должны признаваться в других странах не только де-факто, как уже произошло в последнее десятилетие, но и де-юре.
Болонский процесс предусматривает нескольких основных задач: внедрение системы точно определяемых и сопоставимых степеней, переход на двухступенчатую модель обучения бакалавриат - магистратура (в 2003 г. принято решение о третьем цикле - докторантуре), формирование системы зачетных единиц (кредитов), участие вузов в международной системе аккредитации, создание условий для свободного перемещения трудовых ресурсов внутри Европы.
Бакалавры и магистры здравоохранению не нужны
Но с реализацией основных положений Болонской декларации далеко не все так просто. Как отметил на совещании старший советник ВФМО Лайф Кристенсен (Копенгагенский университет), почти отсутствует какая-либо критика в отношении самого процесса, поставленных им задач и конкретных мероприятий по их реализации. Кроме того, Болонский процесс в значительной мере развивается сверху вниз. Но основная проблема в том, что некоторые положения Болонской декларации неприемлемы для медицинского образования, которое имеет свою специфику. Основным камнем преткновения является введение двухступенчатого обучения. Первый цикл обучения продолжительностью не менее 3 лет заканчивается получением первой академической степени (бакалавр) и дает право доступа ко второму циклу, результатом которого может быть степень магистра (после 1-2 лет обучения). Однако трудно представить себе врача с трехгодичным образованием. Вряд ли такой "специалист" будет востребован практическим здравоохранением и найдет работу. Поэтому понятна обеспокоенность ректоров российских медицинских вузов и руководителей Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которые с самого начала выступили против двухступенчатой базовой подготовки врачей.
Как сказал президент ВФМО Ханс Карле, Россия не одинока в своем неприятии двухступенчатой базовой подготовки врачей. Точно такая же проблема существует и в европейских странах. В Финляндии, Швеции, Дании, Польше уже принято решение не вводить двухступенчатую систему в медицинском образовании, Германия отложила решение этого вопроса до 2009 г. Против двухступенчатой системы обучения врачей выступают Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная федерация медицинского образования, Постоянный комитет европейских врачей, международные и европейские ассоциации студентов-медиков. Как сказал генеральный секретарь Всемирной медицинской ассоциации Отмар Клойбер, двухступенчатая система в медицине не работает, и врачи-недоучки не должны допускаться к лечению больных.
ВФМО, Международная ассоциация медицинского образования и Ассоциация по медицинскому образованию в Европе приняли политическое заявление по Болонскому процессу, где выражено согласие с основными положениями Болонской декларации и поддержано включение медицинского образования в Болонский процесс. Но в то же время, как говорится в заявлении, в ходе реализации Болонской декларации следует учитывать специфику учебных планов и программ, а также сложившуюся нынешнюю ситуацию в медицинских школах Европы. Предлагается не вменять в обязанности медицинским вузам вводить двухступенчатую структуру обучения, по-прежнему отдавая предпочтение продолжительной по времени интегрированной одноуровневой подготовке. Все решения в области реформирования образования должны опираться на четкие доказательства их необходимости при постоянном диалоге с медицинскими вузами. Эти позиции были поддержаны ректорами российских медицинских вузов.
Стоит также напомнить, что Болонская декларация - это не международная конвенция, подлежащая ратификации национальными парламентами, а значит, ее положения не являются юридически обязательными. Поэтому каждая страна, реформируя свое образование, имеет полное право учитывать специфику как своей национальной системы образования, так и медицинского образования в целом.
Кредиты вместо учебных часов
Другой важный компонент Болонского процесса - введение системы зачетных единиц - кредитов. В зачетных единицах будет исчисляться объем всех видов учебной работы: одна зачетная единица составляет 36 академических часов. Переход на систему кредитов для учета объема усвоенных дисциплин - ключевой в Болонском процессе, и он будет полезным для российской высшей медицинской школы, считает ректор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академик РАН и РАМН Михаил Пальцев. Это мнение разделяют его коллеги из других медицинских вузов. Переход на систему кредитов позволит студентам начинать образование в одной стране и продолжать его в других, набирая кредиты и увеличивая свой багаж знаний, а соответственно, и вес как специалистов. Обучающиеся будут иметь возможность получать такие кредиты не только в вузах, но и в системе непрерывного образования, сделать систему накопительной, способной работать в рамках концепции "обучение в течение всей жизни".
Болонский процесс предполагает выход на международную систему аккредитации (российские вузы проходят эту процедуру внутри страны уже более 10 лет). Это особенно важно в связи с тем, что в Европе открываются порядка 100 новых медицинских вузов в год, в большинстве из которых нет ни достаточных материальных ресурсов, ни клинических баз. Всего в мире работают около 1600 медицинских вузов и факультетов, 40% из которых не проходят никакой аттестации. Не менее острой остается проблема дальнейшего роста числа негосударственных образовательных учреждений (так называемых коммерческих вузов). Аккредитацию должны проходить не только вузы, но и программы, по которым проводится обучение. В большинстве российских медицинских вузов сохранился единый образовательный стандарт, обязательный для всех высших учебных заведений. В рамках этого стандарта Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России разрешает научно-педагогическим коллективам варьировать учебные планы в пределах 15-20% с учетом региональных особенностей, что соответствует европейской системе.
Мы далеки от единой системы оценки качества работы медицинских вузов, необходима хорошо функционирующая система внутренней гарантии качества на уровне факультете и вуза, считает проректор ММА им. И.М.Сеченова академик РАМН Игорь Денисов. У нас нет эффективной системы внешней экспертизы учебных программ и проверки качества подготовки. А ведь Болонский процесс предусматривает международную экспертизу качества. Между тем создание внутривузовской экспертизы обойдется в 1 тыс. руб. в год в расчете на одного студента, а внешняя экспертиза на европейском уровне только по одному направлению подготовки оценивается в 1,5-2 млн руб.
Для повышения качества подготовки специалистов перед российскими вузами стоят также задачи технической оснащенности учебного процесса современными компьютерными технологиями, выработки совершенно новых подходов к преподаванию, разработки современных методических пособий, введения системы дистанционного обучения. Но сегодня практически ни в одном медицинском вузе России нет системы дистанционного обучения, хотя некоторые из них уже вплотную подошли к решению этой проблемы. Так, в ММА им. И.М.Сеченова планируется запуск нового информационного портала, где пользователям будет предоставлена возможность проходить обучение на расстоянии, не отрываясь от постоянного места работы и частных дел.
Врачебных специальностей станет меньше
Систему последипломного медицинского образования, сложившуюся в России на протяжении последних десятилетий, можно назвать одним из завоеваний отечественного здравоохранения. В целом она вполне вписывается в Болонский процесс, предусматривающий обучение в течение всей трудовой деятельности специалиста. В отечественной системе профессиональной переподготовки и повышения квалификации ежегодно обучается около 180 тыс. специалистов отрасли, но существует и ряд проблем, например отсутствие преемственности при обучении врачей в интернатуре и ординатуре. Сегодня в России один и тот же документ - сертификат специалиста - получают интерн (годичная подготовка), ординатор (двухгодичная подготовка) и аспирант (трехгодичная подготовка). Возникают вопросы: по какой специальности и в какой должности может работать выпускник вуза после годичной стажировки в интернатуре и почему его принимают на работу в специализированные лечебные учреждения?
Как отмечается в решении совещания, Министерство здравоохранения и социального развития РФ должно установить порядок допуска врача к работе в системе оказания первичной медико-санитарной помощи при условии успешного окончания интернатуры и получения сертификата специалиста. Предлагается сократить перечень врачебных специальностей, по которым ведется обучение в интернатуре с целью повышения профессиональной компетентности специалиста и укрепления кадрами первичного звена здравоохранения. Необходимо придать интерну статус врача-стажера, позволяющий ему вести лечебную работу под руководством опытного наставника, а в сертификат специалиста необходимо внести количественные критерии по освоению практических умений и навыков.
В европейской высшей медицинской школе существуют четыре базовых направления подготовки кадров (лечебное дело, стоматология, фармация, сестринское дело). Российские медицинские вузы выдают диплом по девяти направлениям (кроме указанных это педиатрия, медико-профилактическое дело, медицинская биохимия, медицинская биофизика, медицинская кибернетика). Российским студентам приходится изучать огромное число дисциплин на более чем 50 кафедрах и курсах. Вряд ли правильным можно считать формирование узкого специалиста уже на студенческой скамье, гораздо более рационально обеспечить сильную общую подготовку врача, считает М.Пальцев.
В ряде вузов из года в год уменьшается конкурс на лечебные факультеты, зато все больше желающих поступить на экономический, юридический факультеты. При рассмотрении вопроса о целесообразности передачи медицинских вузов в ведение Минобрнауки России были предприняты попытки выяснить, какой процент студентов медицинских вузов обучаются по врачебным специальностям. Критерием для того, чтобы оставить медицинские вузы в ведении Минздравсоцразвития России, был показатель, превышающий 80%, но в некоторых вузах он едва дотягивает до 50%.
Российская высшая медицинская школа вряд ли будет в дальнейшем заниматься подготовкой биохимиков, биофизиков и кибернетиков - для этого есть другие вузы. Эксперты ВФМО весьма скептически относятся к возможности полноценно подготовить педиатра за 7-8 лет, как это практикуется у нас. В европейских странах их обучают 11 лет (6-летняя базовая подготовка по специальности "лечебное дело" плюс 5-летняя специализация по педиатрии). Но станет ли стратегическим направлением дальнейшего развития высшей медицинской школы переход к подготовке студентов на додипломном этапе по четырем базовым специальностям? С одной стороны, это соответствовало бы системе высшего медицинского образования в развитых странах, облегчило бы путь к признанию российских дипломов в европейских странах. Но в то же время, выступая за сокращение числа базовых медицинских специальностей, директор Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцравзития России академик РАМН Николай Володин сказал, что решать эту проблему надо постепенно, без ущерба для специалистов и отрасли: "Сегодня мы не говорим о том, что все педиатрические факультеты будут закрыты. Ведь выпускники как лечебных, так и педиатрических факультетов могут работать по всем специальностям, предварительно пройдя подготовку и сдав сертификационный экзамен".
В России Минздравом было утверждено 106 врачебных специальностей (почти каждая третья специальность высшего последипломного образования в нашей стране - медицинская). Для сравнения - в Германии признаны 24 врачебные специальности, в Великобритании - 16, а в Европе в целом - 17. У нас появляются такие узкие специальности, как, например, рентгеноэндоваскулярная хирургия, которая, по сути, всего лишь одно из направлений сосудистой хирургии. Как сказал в своем выступлении на совещании И.Денисов, не исключено, что вскоре в России появятся маммологи по правой и левой молочной железе. Это, конечно, шутка, но ведь на самом деле у нас есть чрезвычайно узкие специалисты, подготовка которых отнимает значительный объем бюджетных средств. С другой стороны, не надо забывать, что в Европе специалиста, готовящегося стать врачом, на последипломном уровне готовят от 3 до 6 лет - втрое дольше, чем в России. Последипломную подготовку необходимо усиливать параллельно с сокращением числа узких специальностей, считает М.Пальцев. Нужно ограничиться 17 основными медицинскими специальностями, а всех остальных готовить за счет клиник, нуждающихся в узких специалистах.
Клинические базы: проблеск надежды
Нерешенной во многих вузах проблемой остается обеспечение клиническими базами, оснащенными современным оборудованием для диагностической и лечебной работы. Высокие рейтинги, как правило, имеют те российские медицинские вузы, у которых есть собственные клинические базы, поскольку они являются основой для качественной подготовки врачей. Но, к сожалению, в настоящее время клиники для медицинских вузов не только не строятся, но и начался процесс вытеснения вузов из муниципальных больниц (появляются платные палаты, коммерческие пациенты).
На совещании впервые за многие годы ректоров медицинских вузов обнадежили по поводу клиник: как заявил руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Вячеслав Прохоров, у каждого медицинского вуза должна быть хорошая клиническая база, поэтому вузам будет передана часть окружных медицинских центров. Это шаг в правильном направлении, но, по мнению И.Денисова, нужен документ на уровне правительства, где было бы четко определено приоритетное право медицинских вузов использовать лечебно-профилактические учреждения для подготовки врачей. Без этого работе с пациентами скоро придется учить на пальцах.
В структуру медицинских вузов уже с этого года войдут базовые медицинские училища и колледжи, что повысит качество подготовки специалистов среднего звена. По поводу возможной передачи медицинских вузов в ведение Министерства образования и науки РФ у В.Прохорова также была хорошая новость - правительство приняло решение оставить все 47 медицинских вузов в ведении Минздравсоцразвития России. Руководитель Росздрава сообщил, что в 2005 г. по сравнению с 2004 г. существенно возросли бюджетные ассигнования на укрепление материально-технической базы медицинских вузов: так, почти втрое увеличился объем средств, выделяемых на капитальный ремонт.
Проблемы, которые назрели
Выступая на совещании, Н.Володин отметил необходимость прогнозирования потребности государства в определенных специалистах. Никто не ставит вопрос о возврате к директивному распределению, но уже давно пора перейти к заключению договоров со студентами, которым после получения бесплатного образования будет предложено отработать определенный срок по специальности, а в случае их несогласия - вернуть государству деньги, затраченные на их обучение. Такой же порядок должен быть установлен и в отношении специалистов, обучающихся в клинической ординатуре.
По мнению И.Денисова, те изменения, которые происходили в российской высшей медицинской школе за последние 10 лет, носили в основном косметический характер. А сегодня вопрос стоит в плоскости "быть или не быть", и в этой борьбе, говоря словам Ч.Дарвина, выживают не сильнейшие и не самые умные, а те, кто наилучшим образом приспосабливается к изменениям.
В России на одного врача приходится 240 человек, в США - 420, в Великобритании - 940, но вот парадокс: врачей у нас не хватает там, где они нужнее всего - в первичном звене. Очевидно, что число врачей, которое готовят вузы, нельзя бездумно увеличивать, а вот предотвратить их отток на работу по другим профессиям необходимо. И для этого давно пора понять, что врач - это один из трех китов, на которых стоит сегодняшний и завтрашний день общества, поэтому нужна совершенно иная государственная политика по отношению к врачебному и сестринскому персоналу. У нас на одного врача приходится 2,15 медсестры, а ведь не так давно это соотношение было близко к оптимальному, рекомендуемому ВОЗ, - 1 : 4.
При вполне стройной системе последипломного образования каждый четвертый врач в России работает без сертификата специалиста, а почти каждый второй не имеет врачебной категории. Войти с таким багажом в общеевропейское пространство будет нелегко, хотя структурно российское высшее медицинское образование вписывается в контекст Болонского процесса. В законопроект об образовании удалось внести принципиально важное для здравоохранения положение о том, что вузы будут готовить не только бакалавров и магистров, но и специалистов со сроком обучения не менее 5 лет.
В России так уж сложилось, что образовательные и научно-исследовательские учреждения существуют отдельно друг от друга, они работают по разным законодательным базам. От их интеграции выиграют и наука, и образование. А пока подавляющее большинство медицинских вузов не соответствует требованиям к университетам, предъявляемым Минобрнауки России (для этого вуз должен проводить научных исследований в год на сумму не менее 30 млн руб.). Среди медицинских вузов, именуемых университетами, этому требованию удовлетворяют не более десятка, поэтому есть реальная угроза пересмотра их статуса.
Профессорско-преподавательский состав из-за низкой зарплаты стареет, нет притока молодых специалистов на теоретические кафедры. Многие преподаватели не владеют современными информационными технологиями.
"Мы привыкли к оценке труда преподавателя по количеству учебных часов, за них идет борьба, а во многих европейских вузах практикуется свободная запись к преподавателю. Если на такую же систему перейдет и Россия, то часть преподавателей останется без студентов", - считает И.Денисов.
Вызывают тревогу намерения министра образования и науки А.Фурсенко разделить вузы на три категории. Только 20 вузов первой категории получат статус национальных и полноценное финансирование. Вряд ли среди них найдется место медицинским вузам. 200 вузов будут получать бюджетные средства на подготовку бакалавров и магистров, остальные - только на первый цикл обучения. Дерево, как бы мощны не были его корни, можно выкорчевать за час, но нужны годы, чтобы оно стало плодоносить - эту восточную мудрость напомнил И.Денисов. За тем, что имеет сегодня высшая медицинская школа России, стоят не годы, а столетия. Сегодня российское высшее медицинское образование имеет значительно больший опыт, чем многие европейские страны, поэтому, вступая в Болонский процесс, важно сохранить и приумножить его.
* * *
Участники совещания получили вышедший под редакцией М.Пальцева, И.Денисова и Б.Чекнева трехтомник "Высшая медицинская школа России и Болонский процесс", а также CD-диски с примерными учебными планами, переведенными в кредиты, - плод совместной работы Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития России и Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Это не догма, а документы для размышления и принятия решений на ученых советах вузов.
Федор СМИРНОВ.