Трофические язвы при венозной недостаточности нижних конечностей

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - широко распространенное заболевание взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что у 20-25% женщин и 10-15% мужчин наблюдается ХВН. По данным В.Савельева (1999), в России варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдает 35-38 млн человек.

Чрезвычайно много больных с ХВН среди лиц пожилого и старческого возраста. У 25-30% из них встречаются циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Больных с циркулярными язвами подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины возникновения язвы, что  всегда ведет к ее рецидиву. Многие пациенты занимаются самолечением или, в лучшем случае, получают лечение в поликлинических условиях. В стационаре для заживления язвы требуется в среднем 3-4 месяца. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50-60%  геронтологических больных оперативное лечение оказывается невозможным.

Наличие нескольких (в среднем 3-5) тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния больных затрудняют выбор адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Основными факторами, способствующими возникновению варикозного расширения вен, являются наследственная или приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса варикозной стенки и высокое венозное давление из-за рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. При посттромбофлебитической болезни, когда затруднен отток по глубоким венам, наступает недостаточность коммуникантных и перфорантных вен и возникает рефлюкс крови в подкожные вены, что ведет к развитию варикозного расширения вен.

При ХВН возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с тенденцией к артериоспазму с развитием синдрома лимфовенозной недостаточности. Повышение венозного давления из-за патологического рефлюкса приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Увеличение проницаемости капилляров ведет к миграции, адгезии и гибели лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ (цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов). Эти факторы и повреждение большого количества эритроцитов в результате венозного застоя приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи, что в конечном счете способствует образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Классификация 

Существует множество классификаций хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная хроническая венозная недостаточность) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная хроническая венозная недостаточность). Наиболее удобной и широко распространенной является классификация В.Савельева (1972). В ней варикозную болезнь по этиопатогенетическому признаку подразделяют на нисходящую и восходящую формы.

При нисходящей форме основную роль играет нисходящий рефлюкс крови, поступающей из общей бедренной вены в систему большой и малой подкожных вен. При восходящей форме кровь рефлюксирует из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этой форме являются нарушение и дезорганизация системы "мышечно-венозной помпы" на фоне высокого давления в глубокой венозной системе и недостаточности клапанов коммуникантных вен. В итоге решающую роль в развитии хронической венозной недостаточности и возникновении трофических язв играет состояние венозного оттока из конечности.

В.Савельев выделяет следующие стадии нарушения венозного оттока: 1) стадия компенсации - расширение подкожных вен без признаков стаза и нарушения венозного оттока; 2) стадия субкомпенсации - характеризуется появлением болей и преходящих отеков при физической нагрузке и исчезновением при отдыхе и горизонтальном положении конечностей; 3) стадия декомпенсации - без трофических нарушений, но с наличием постоянной отечности и пастозности голеней и стоп, болевого синдрома, быстрой утомляемости, индурации, пигментации, экзематозных изменений кожи голени, судорог мышц голени, мучительного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и ночью; 4) стадия трофических нарушений - на фоне вышеуказанных проявлений образуются трофические язвы.

При посттромбофлебитической болезни различают склеротическую и варикозную формы развития патологического процесса (А.Веденский, 1983). Склеротическая форма характеризуется панцирным фиброзом клетчатки нижней трети голени, индурацией, гиперемией, гиперпигментацией, истончением кожи и экзематозным ее поражением. Последнее при склеротической форме встречается гораздо чаще, чем при варикозной, при которой расширение подкожных вен отмечается уже в начальной стадии, а в запущенной стадии осложняется трофическими нарушениями (индурация, пигментация, экзематозные и язвенные поражения) и хронической лимфовенозной недостаточностью.

Диагностика

Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных. В связи с развитием ультразвуковых методов в последние годы на второе место в алгоритме диагностики венозной патологии переместилась ультразвуковая допплерография, оттеснив проведение функциональных проб и рентгеноконтрастную флебографию на третье-четвертое места.

Для выполнения радикального хирургического лечения необходимо до операции провести визуальную и функциональную оценку клапанного аппарата магистральных вен, выявить особенности "физиологических" и патологических рефлюксов. Дуплексное сканирование венозной системы с цветным картированием потоков крови позволяет достаточно полно получить изображение створок венозных клапанов, изучить их смыкаемость и недостаточность с проведением дыхательной пробы Вальсальвы, а также компрессионных тестов Сигела без проведения контрастной флебографии. Показания к проведению флебографии в последние годы резко сужены, и ее следует выполнять при посттромбофлебитической болезни для выявления сегментарных окклюзий и выбора хирургического метода лечения.

Достаточно полную и достоверную информацию о состоянии того или иного венозного сегмента можно получить при обследовании потока крови в стандартных ультразвуковых областях, или "окнах". Первое из них находится в верхней трети бедра, ниже паховой складки и медиальнее бедренной артерии, второе - на границе верхней и средней трети бедра, третье - в области подколенной ямки, четвертое - по медиальной поверхности голени в средней ее трети и пятое - по медиальной поверхности подлодыжечной ямки.

До настоящего времени причиной рецидива венозной недостаточности у 10-30% больных является недооценка состояния клапанного аппарата бедренной, подколенной и/или берцовой вен. Полное ультразвуковое обследование в вышеупомянутых "окнах" позволяет наметить адекватные профилактические меры от рецидива варикозной болезни. Чрезвычайно важной в такой профилактике является оценка состояния клапанной системы глубоких коммуникантных вен. Степень клапанной недостаточности подколенной вены наиболее точно можно рассчитать, оценив характер рефлюкса.

Дополнительными критериями, позволяющими оценить дееспособность клапанного аппарата, являются эхооптические феномены "птичье гнездо" и "задымление" просвета сосуда, возникающие над полноценными клапанами. В целом при варикозной болезни большая подкожная вена поражается  у 80-85% больных, малая подкожная вена - у 18-20%, бедренная - у 10%, подколенная вена - у 3-5% больных. Тотальное поражение всей венозной системы (поверхностных и глубоких вен) встречается у 10-12% пациентов.

В диагностике состояния перфорантных вен и глубокой венозной системы важную роль играют также радионуклидная индикация и радиофлебосцинтиграфия.

Есть достаточно большая группа больных с латентной формой варикозной болезни, предъявляющих жалобы на чувство тяжести, периодически возникающие отеки в области лодыжек и судороги в икроножных мышцах во время отдыха по ночам. При этих жалобах следует обратить внимание на состояние суральных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома.

Лечение

Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. В стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока оно не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, развитии стойкого отека, индурации и трофической язвы, особенно у пожилых пациентов, операция сопряжена с высоким риском.  Лечение в первую очередь должно быть направлено на улучшение макро- и микроциркуляции. При наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи и фармакологи.

Хирургический метод является наиболее радикальным способом  лечения венозной язвы. Основная цель операции - ликвидация веновенозного рефлюкса и снижение венозной гипертензии при минимальной травматичности оперативного вмешательства.

Наиболее распространенным и надежным способом устранения вертикального  веновенозного сброса является приустьевая резекция большой подкожной вены, - кроссэктомия (операция по Троянову - Тренделенбургу). Операция Бэбкокка - удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда - остается классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. При ХВН на почве посттромбофлебитического синдрома наиболее эффективна локальная субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Однако выполнение классических операций ликвидации ХВН и веновенозного рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста не оправдано и нередко невозможно из-за тяжести состояния больного и сопутствующей патологии. Внедрение эффективных склерозирующих препаратов и видеоэндоскопической техники позволило использовать миниинвазивные хирургические методики в лечении этой тяжелой категории больных, включая склерохирургию, видеоэндохирургию и комбинацию различных малотравматичных способов.

При стволовой форме варикоза наиболее целесообразна катетерная флебэктомия, которая обеспечивает хороший косметический эффект и снижает травматичность. Целесообразно эту операцию проводить под эпидуральной анестезией.

Для снижения объема и травматичности операции следует использовать интраоперационную катетерную склеротерапию или послеоперационное склерозирование подкожных  вен. C этой целью после операции по Троянову - Тренделенбургу из небольшого разреза (до 1 см) выделяют, берут на держалки и вскрывают лодыжечную вену. Катетер проводят в проксимальном направлении до уровня верхней трети бедра и вводят препарат. Сразу после этого развивается компенсация вены. Рану ушивают и накладывают эластический бинт на конечность. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5-7 суток после операции.

С целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофической язвы в зоне нарушений кожи осуществляют склерозирование недостаточных перфорантных вен,  вводя 2-6 мл склерозирующего раствора. Для этого под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводят недостаточную перфорантную вену, оценивают ее длину, диаметр, глубину залегания и под контролем датчика проводят ее пункцию. На экране монитора игла легко визуализируется и можно определить ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18-23 G  и шприц на 2 мл. Препарат вводят максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечиваются локальная компрессия и эластичное бинтование бинтом высокой степени растяжимости. Проводя склеротерапию по вышеуказанным методикам, мы убедились в их эффективности и безопасности  у лиц пожилого и старческого возраста.

 Эндохирургия варикозной болезни. Развитие эндоскопической техники привело к интенсивному внедрению в клиническую практику принципиально новой малотравматичной методики - флебоэндохирургии. Особенно эффективна она  при хирургическом лечении трофических язв и индуративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматической операции по Линтону через небольшой разрез вдали от патологически измененных тканей. Ревизию всего субфасциального пространства оптимально удается осуществлять удается через универсальный медиальный доступ из верхней трети голени. Длина разреза - 2-4 см (при классической операции по Линтону и разрезе по Фельдеру - 25-30 см)

Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7-10 раз снизить травматичность и количество осложнений (нагноение, некроз кожи, лимфорея, коллоидный рубец, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Вместе с тем несравнимо улучшился косметический эффект и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Компрессионная терапия является одним из основных компонентов лечения венозной недостаточности во всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное физиологическое распределение давления и оптимального режима позволяют нормализовать флебогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от степени конкретной клинической ситуации и в каждом конкретном случае определяется индивидуально.

Консервативное лечение  является комплексным, сочетающим хирургические и консервативные методы. Лекарственные препараты должны воздействовать  на различные звенья патологического процесса - повышение тонуса вен, улучшение венозного и лимфатического оттока; коррекция микроциркуляции и гемореологии; купирование воспалительных и других кожных проявлений (изъязвление, язва, экзема, истечение лимфы, мацерация).

Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют хорошо известные препараты: анавенол (внутрь по 20 капель 3-4 раза в сутки в течение месяца), венорутон (по 1 таблетке 2 раза в сутки), эскузан (1-2 драже 3 раза в сутки), а также препараты нового поколения детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон. С целью устранения микроциркуляции расстройств и нормализации гемореологии используют пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрел. Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства - диклофенак, индометацин и аналогичные мази.

Среди лекарственных препаратов, применяемых для улучшения микроциркуляции при хронической венозной недостаточности, самым распространенным является эскузан - венотонизирующее средство, содержащее экстракт из плодов конского каштана и витамин В1. Препарат избирательно действует на все компоненты, играющие важную роль в патогенезе развития отека и трофических язв конечностей при хронической венозной недостаточности.

Изменения, возникающие при варикозной болезни на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, определяют необходимость разработки программы рационального медикаментозного лечения. Абсолютным показанием к фармакотерапии являются осложненные формы заболевания (трофические нарушения, вторичный лимфостаз), выраженные симптомы венозной недостаточности (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром).

Монотерапия варикозной болезни с использованием современных флеботонических препаратов, оказывающих поливалентное действие, позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта и избежать таких недостатков обычно используемого лечения, как большое количество гастроирритативных и аллергических реакций, а также полипрагмазии.

Лечение варикозной экземы  является трудной задачей и осуществляется совместно дерматологами и хирургами. При этом важным звеном является местная терапия, обязательно проводимая с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений.

В последние годы на смену традиционным средствам наружной терапии пришли препараты нового поколения с высоким терапевтическим эффектом.

Кортикостероидные препараты, применяемые в течение полувека, совершили переворот в лечении воспалительных дерматозов. Их  действие основано на противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном и антиэкссудативном действии. Эффективность терапии экземы в немалой степени зависит от  лекарственной формы препарата и стадии экзематозного процесса на момент лечения. Эмульсии или лосьоны, содержащие 1 часть жирового компонента и 4-5 частей воды, предназначены для мокнущих участков кожи. Они уменьшают экссудацию, подсушивают очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Кремы,  содержащие 1 часть воды и 2 части жировой основы, используют в острой стадии болезни, сопровождающейся экссудацией и мокнутием.

Пациентам с сухой лихенизированной, шелушащейся кожей требуется эффект окклюзии, который способствует процессу заживления, смягчения. В этой ситуации используют жировые мази, практически не содержащие воды. Наличие различных форм выпуска препаратов помогает врачу подобрать адекватное средство. Этим требованиям отвечают бетаметазона валерат и мометазона фуроат.

Бетаметазона валерат выпускают в виде крема и мази. Крем применяют при острой стадии заболевания, мазь - препарат выбора при хроническом торпидном процессе, явлениях инфильтрации, зуде, сухости кожи, шелушении. Мазь наносят 2-3 раза раза в сутки тонким слоем на пораженные экземой участки кожи. Продолжительность лечения - 3-4 недели.

Мометазона фуроат - кортикостероид для местного применения - по сравнению с другими препаратами аналогичной группы обладает высокой топической активностью и практически не имеет  побочных реакций. Его можно применять длительно (до 4-8 недель) и даже на истонченных участках кожи (что очень важно при ХВН), без влияния на гормональную систему гипофиз - надпочечники. Мометазона фуроат обладает пролонгированным действием, в связи с чем его применяют 1 раз в сутки, используя любую из трех лекарственных форм - крем, мазь или лосьон.

При присоединении вторичной инфекции, что характеризуется наличием пустулезных элементов и гнойных корок, необходимо усиление местной терапии. В этом случае препаратом выбора является целестодерм В с гарамицином. Крем или мазь используют 2 раза в день на пораженные участки кожи до стихания процесса и в течение еще 3-5 дней после исчезновения симптомов воспаления.

В случаях сочетания сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции применяется тридерм, содержащий бетаметазона дипропионат, гентамицин и клотримазол, то есть вещества, обладающие противовоспалительным, антимикробным и антимикотическим действием. Препарат наносят на участки поражения 2 раза в сутки. Курс лечения - 3-4 недели.

При наличии зуда назначают антигистаминные средства, относящиеся к блокаторам Н1-рецепторов гистамина: клемастатин, хлоропирамин, фенкарол по 1 таблетке 3-4 раза в день (в упорных случаях до 6 таблеток в сутки) в течение 3-4 недель. В связи с наличием побочных эффектов антигистаминных препаратов 1-го поколения (снижение внимания, нарушение координации, сонливость, головокружение, сухость во рту, быстрое привыкание) необходима частая смена препарата.

Местное лечение трофической язвы  зависит от правильности выбора лекарственных средств, формы активного компонента препарата и патологического процесса. При этом используют комплекс разнонаправленных факторов: 1) адекватная компрессионная терапия с помощью эластических бинтов или чулок, снижающих венозную гипертензию и улучшающих состояние мышечно-венозной помпы; 2) возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока; 3) создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса; 4) лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия); 5) местное воздействие примочек  при воспалительных явлениях вокруг мокнутия и язвы (риванол, спирт - фурацилин 1 : 2, диоксидин, 5-проц. марганцовокислый калий, йодопирон и др.).

После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязку с противовоспалительной мазью (диоксидиновая, йодопироновая, левомеколь, левосин) или аэрозолями (олазоль, диоксиколь, пантенол и др.), а также солкосериловое или актовегиновое желе.

После стихания воспалительного процесса и очищении язвы от гнойно-некротических тканей в стадии грануляции наиболее эффективны мази (солкосериловая, актовегиновая, метилурациловая), масла (облепиховое, шиповниковое, рапсовое). В этой же стадии в последние годы с хорошим эффектом используют гиалуронат цинка, содержащий в своем составе два биологически активных вещества: гиалуроновую кислоту и цинк, что создает физиологические условия для заживления трофических язв: усиливается фагоцитоз, происходит ускорение пролиферации фибробластов, улучшается микроциркуляция, активизируется коллаген, оказывает противовоспалительное действие. Препарат наносится непосредственно на язву из расчета 1 капля на 1 см2. Перевязки проводятся 1-2 раза в сутки.

Таким образом, только патогенетически обоснованная комплексная терапия (хирургическая коррекция, общая и местная лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры, соблюдение определенного режима) способствуют излечению больного от трофической язвы при хронической венозной недостаточности.

Магомед ДИБИРОВ, профессор.

заведующий кафедрой хирургических

болезней и клинической ангиологии Московского государственного 

медико-стоматологического университета.