Рак почки

Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1992 по 1998 г. заболеваемость данным видом опухоли в России возросла с 6,6 до 9 на 100 тыс. населения. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в 2 раза чаще, чем женщины.

Введение

Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования. На сегодняшний день доказано, что курение является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курящих возрастает на 30%. В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%.

В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у страдающих артериальной гипертензией на 20%. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, составляет более 30%. Установлено, что препараты, содержащие амфетамин и фенацетин, увеличивают вероятность заболевания опухолью почки. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки. Достоверное влияние конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.

В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Учитывая данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований, выделяют 5 видов рака почки: светлоклеточный - 60-85%, хромофильный (папиллярный) - 7-14%, хромофобный - 4-10%, онкоцитарный - 2-5%, рак собирательных протоков - 1-2%.

Клинические проявления и диагностика

Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном в поздней стадии.

Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Прощупываемая опухоль - третий местный симптом рака почки, бывает положительным у 12-15% больных на момент установления диагноза. Появление варикоцеле отмечают в 3,3% случаев. Артериальная гипертензия - непостоянный симптом, наблюдается у 15% страдающих раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) - отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия - развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций либо продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов могут отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и т.д. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%). До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения печени.

Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы к моменту установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологического перелома, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение метастазами головного мозга сопровождается появлением и быстрым нарастанием неврологической симптоматики, поражение печени - желтухой. Общие симптомы (анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость) являются признаками поздней стадии.

В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование пациентов, страдающих раком почки, изменилось. Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и часто не используются. Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ, выполняемом по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последнее всегда должно быть дополнено КТ, которая становится основным методом диагностики объемных образований почки. МРТ проводят больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов.

Хирургическое лечение

Хирургический подход по сей день остается единственно эффективным в лечении рака почки. Роль операции за последние годы значительно изменилась по отношению как к локализованным формам, так и к диссеминированным. С одной стороны, значительно возросли показания к резекции почки в начальных стадиях, с другой - в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местно распространенными формами.

Основной метод лечения рака почки - радикальная нефрэктомия - получил всеобщее признание после того, как в 1963 г. Робсон опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Героты вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и регионарных лимфоузлов. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Героты, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки.

Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой поражения лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. В связи с улучшением ранней диагностики рака почки частота обнаружения метастазов в неизмененных лимфоузлах уменьшилась. Основными аргументами в пользу выполнения лимфаденэктомии остаются точное стадирование и уменьшение частоты местных рецидивов. Для ответа на вопрос, улучшает ли расширенная лимфаденэктомия выживаемость больных раком почки, необходимо завершение больших рандомизированных исследований.

Радикальную нефрэктомию при раке почки выполняют с использованием трансперитонеальных доступов, среди которых наиболее универсальный - срединная лапаротомия. Ее положительными сторонами являются физиологичное положение больного на операционном столе, малая травматичность, быстрота выполнения, возможность ревизии и оперирования на всех органах брюшной полости, малого таза и контралатеральной почке, а также выполнения двухсторонней лимфаденэктомии.

В последние годы широкое распространение получила и лапароскопическая нефрэктомия, общепринятым показанием к которой является рак почки Т1-T2 N0. Время операции при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических аналгетиках резко снижается (1-2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3-4-е сутки после вмешательства. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием.

Онкологические результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость пациентов после лапароскопической нефрэктомии в исследовании A.J. Portis (2002) составила 81% и 98%, соответственно.

В настоящее время изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной аблации небольших опухолей почки, расположенных преимущественно экстраренально, а также лапароскопической резекции почки после радиочастотной аблации. Непосредственные результаты свидетельствуют о безопасности вышеуказанных подходов, однако отдаленные результаты еще не получены.

Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом вен. Термин "венозная инвазия" означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Синонимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют четыре вида опухолевых тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные, тромбы подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Единственный эффективный метод лечения больных раком почки с венозной инвазией - хирургическое вмешательство.

Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Большинство опухолевых тромбов может быть удалено без применения кардиопульмонального шунтирования. Показанием к применению искусственного кровообращения служат массивные фиксированные внутрипредсердные тромбы. По нашим данным, общая 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 48,9% и 26%, соответственно, скорректированная - 55% и 39,6%.

Органосохраняющее лечение при раке почки. В последние годы значительно изменились показания к резекции почки. Раньше резекция почки являлась методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственной функционирующей почке. Показания к резекции могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз. В настоящее время показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Предварительные результаты исследований, сравнивавших резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, свидетельствуют о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. Общая 5-летняя выживаемость после резекции почки не уступает выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 95-100% для стадий Т1 и Т2. Показатели специфической выживаемости варьируют от 77,8% до 96% и также соответствуют результатам органоуносящего лечения.

Малоинвазивные методы лечения малых опухолей почки, находящиеся в стадии изучения, включают аблацию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную аблацию. Наиболее перспективными на сегодняшний день являются два последних метода. Одним из серьезных недостатков обоих методов является невозможность четкой визуализации происходящих изменений в тканях, что, с одной стороны, создает угрозу недостаточно эффективного воздействия на опухолевый очаг, а с другой - увеличивает вероятность повреждения окружающих органов.

Факторы прогноза. Отдаленные результаты лечения рака почки со времен Робсона значительно улучшились, что связано в основном с более ранней выявляемостью опухоли. Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Героты (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b-c) - на 40%.

Наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов у больных раком почки ассоциировано с крайне плохим прогнозом. 5- летний срок переживают не более 15% пациентов. При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет.

Большинство современных гистологических классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра (G), которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания. Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-клеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом. На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее одной фигуры митоза на 10 полей зрения 10-летняя выживаемость составляет 67%, более одной фигуры - 16%.

Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические особенности опухоли, но и цитогенетические, обусловливающие различное клиническое течение. Традиционный (непапиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. Данный тип рака почки имеет более высокий метастатический потенциал и худшую выживаемость по сравнению с папиллярной и хромофобной формами.

При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7-й, 17-й, 3q, 8-й, 12-й, 16-й и 20-й хромосомам, а также утрата Y-хромосомы. Папиллярная карцинома часто бывает двухсторонней и мультифокальной, ассоциированной с лучшей выживаемостью, чем традиционный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли. Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, X и гипоплоидным содержанием ДНК. Данная форма почечно-клеточного рака имеет низкий метастатический потенциал. Выживаемость пациентов с хромофобными опухолями больше, чем в группе больных с папиллярной и традиционной формами рака почки. Рак собирательных протоков является редкой (1-2% всех случаев почечно-клеточного рака) и очень агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.

В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению прогностической роли других факторов (фактор некроза опухоли (TNF-б), основной фактор роста фибробластов (bFGF) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатин, фактор некроза опухоли - TNF-в).

Лечение диссеминированного рака почки

Рак почки обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами составляет 6-12 месяцев, только 10% из них переживают 2 года. Приблизительно у 30-50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако ее 5-летняя выживаемость не превышает 9%.

Случаи спонтанной регрессии и обнаружение у больных раком почки в периферической крови цитолитических Т-лимфоцитов - популяции мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно-клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета.

Иммунотерапия в настоящее время играет ведущую роль в лечении распространенных форм рака почки. Стандартом лечения является терапия с использованием интерферона-альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по отдельности или в сочетании друг с другом. Механизм действия заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т-лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки.

По данным метаанализа 1600 пациентов, получавших лечение в рамках нерандомизированных исследований, суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном-альфа колеблется от 10% до 20%, составляя в среднем 15%, полный - 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-10 месяцев, но у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии.

Первым большим рандомизированным исследованием, доказавшим эффективность интерферона-альфа, с одной стороны, и показавшим отсутствие эффекта от гормонотерапии прогестинами - с другой, явилось исследование Medical Research Council (1999). Однолетняя выживаемость больных, получавших медроксипрогестерон, составила 31%, средняя продолжительность жизни - 6 месяцев, что было достоверно меньше, чем в группе получавших интерферон-альфа (43% и 8,5 месяца, соответственно).

Несмотря на достаточный опыт применения ИФН-альфа при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения еще не определены. Известно лишь, что применение разовых доз ИФН-альфа менее 3 млн МЕ снижает эффективность, а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн МЕ не дает преимуществ.

Широкое применение ИЛ-2 начато после публикации в 1995 г. результатов второй фазы большого многоцентрового исследования, проведенного French Immunotherapy Group. Были обследованы 255 пациентов, получивших ИЛ-2 в дозе 600 000 - 720 000 МЕ/кг в виде 15-минутных внутривенных инфузий каждые 8 часов в течение 5 дней. Аналогичный цикл повторили через 5-9 дней с интервалом между курсами 1,5-2,5 месяца. Общая эффективность составила 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7% и 8%, соответственно.

Определенные надежды до недавнего времени возлагали на комбинацию ИНФ и ИЛ-2, так как в доклинических испытаниях был продемонстрирован синергизм их противоопухолевого действия. Для определения целесообразности комбинированной терапии вышеуказанная группа разделила 425 пациентов на три группы: с монотерапией высокими дозами ИЛ-2, с монотерапией ИФН-альфа и с комбинированным лечением ИЛ-2 и ИФН-альфа. Частота объективных ответов в группах составила 6,5%, 7,5% и 18,6%. соответственно (p<0,01). Однако все дополнительные ремиссии у пациентов, получавших комбинированное лечение, были частичными, и преимущество выживаемости в данной группе больных не отмечено. На основании этого сделан вывод, что рутинное применение комбинации цитокинов при диссеминированном раке почки не оправданно.

Рак почки является опухолью, нечувствительной к системной химиотерапии. Биологическим основанием этого служит гиперпродукция продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR-1 - мембранного гликопротеина Р-170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Анализ результатов 155 исследований, проведенных с 1975 по 1993 г., оценивающих эффективность 80 цитостатических агентов, показал полную несостоятельность химиотерапии при раке почки. При этом выявлено, что средняя частота достижения объективного ответа на лечение препаратами составила 4% (от 0% до 6,4%). Наиболее эффективными оказались пиримидины.

Синергизм цитокинов и цитостатических препаратов изучается с 80-х годов. В некоторых исследованиях было показано преимущество сочетания ИЛ-2, ИФН-альфа и 5-фторурацила. Однако в рандомизированном исследовании, проведенном French Immunotherapy Group, результаты оказались разочаровывающими. Общий ответ составил 8% при большей частоте побочных эффектов. Аналогичное исследование группы EORTC еще не завершено. Таким образом, значение данной комбинации в лечении метастатического рака почки неоднозначно. Попытки улучшить результаты иммунотерапии путем дополнительного введения винбластина, циклофосфамида, доксорубицина и ретиноидов не привели к увеличению эффективности.

Роль нефрэктомии в лечении диссеминированного рака почки долгое время оставалась неопределенной. Большие рандомизированные исследования, проведенные двумя исследовательскими группами - EORTC и SWOG, продемонстрировали достоверное увеличение выживаемости пациентов с метастатическим раком почки, которым была выполнена нефрэктомия, по сравнению с группой пациентов, получавших только иммунотерапию.

Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Последние являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, которые представляют опухолевый антиген в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухоле-ассоциированного антигена G 250, специфического для рака почки, присутствующего в 85% случаев в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т-лимфоцитами, послужило новым толчком к созданию G 250-пептидных вакцин, которые активно изучаются.

Генетическая модификация противоопухолевых вакцин дает возможность повысить их эффективность. Введение ex vivo в геном опухолевых клеток определенных полинуклеотидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что вакцины, продуцирующие гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против слабоиммуногенных опухолей.

Применение моноклональных антител G 250, меченных радиоактивным йодом-131, представляется принципиально новым подходом. Они активно накапливаются в опухолях почки и могут быть использованы как с диагностической целью, так и с лечебной. В настоящее время в рамках первой фазы исследования изучается максимально переносимая доза при повторных инфузиях меченных радиоактивным йодом антител.

Изучают также возможность применения блокаторов различных факторов роста, участвующих в опухолевом патогенезе. К последним относятся хорошо известные VEGF, EGFR, bFGF.

Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, - аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающих развитие реакции "трансплантат против хозяина". При этом используются немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное иммуносупрессивное действие при аллогенной трансплантации без угнетения собственного кроветворения реципиента. По данным R. Childs (2000), частота объективных ответов у пациентов с диссеминированной формой рака почки достигает 53%. Основным лимитирующим фактором является высокая токсичность, приводящая к летальности 12-30%.

Хирургическое лечение метастазов рака почки до недавнего времени ставилось под сомнение, однако современные исследования показали, что резекция солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно, улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическим поражением скелета и головного мозга. Резекцию очаговых поражений кости выполняют для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, ликвидации компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник.

Метастазы в головной мозг вызывают неврологическую симптоматику в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симптоматическим выздоровлением и, соответственно, значимым улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жизни с 1 месяца до 24. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции.

При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления числе поражений. У правильно отобранной группы больных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 лет и более.

Лучевая терапия. Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных метастазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиативной целью - для уменьшения болей, предотвращения дальнейшей прогрессии и, соответственно, улучшения качества жизни. Аналгезирующий эффект ЛТ при суммарной очаговой дозе от 30 Гр до 40 Гр достигается у 80% больных. Вместе с тем она не только уменьшает интенсивность болевого синдрома, но и способствует стабилизации и предотвращению патологических переломов вследствие реминерализации костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими суммарными дозами.

Бисфосфонаты. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота. При ретроспективном анализе подгруппы из 74 больных раком почки с метастазами в кости, включенных в многоцентровое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, было показано, что золедроновая кислота в дозе 4 мг достоверно уменьшает почти в 2 раза частоту таких осложнений со стороны костной системы, как возникновение патологического перелома, компрессия спинного мозга, необходимость проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства на костях. Золедроновая кислота также способствовала достоверному увеличению времени до появления первого осложнения на 6 месяцев и уменьшению риска развития осложнений на 61%. Среднее время до начала прогрессии костных отложений у пациентов, получавших золедроновую кислоту, было достоверно больше, чем у получавших плацебо, и составило 586 дней и 89 дней, соответственно.

Всеволод МАТВЕЕВ,

доктор медицинских наук.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.