Стволовые клетки: вопросов больше, чем ответов

Мир сошел с ума из-за стволовой клетки... Специалисты полагают, что именно изучение стволовых клеток, способных к самообновлению и развитию в специализированные клетки организма, поможет избавить людей от тяжелых и неизлечимых болезней. Стволовые клетки, расположенные в основном в костном мозгу, а также в небольших количествах во всех органах и тканях, играют ключевую роль в восстановлении клеток мышечной, костной, нервной других тканей.

Грандиозные изменения, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, успехи генной инженерии, клеточной биологии и трансплантологии породили нынче множество острейших моральных проблем, требующих регулирования. Надежно ли защищено человечество в нашем полном противоречий мире от ошибок и просчетов медико-биологической науки, от применения ее достижений во вред людям? Этот вопрос был основным в нашей беседе с директором Института физико-химической медицины, председателем комитета по биоэтике РАМН, академиком РАМН Юрием ЛОПУХИНЫМ

- Юрий Михайлович, что лежит в основе российской биоэтики?

- Безусловно, Клятва Гиппократа. Формирование основных принципов биоэтики или медицинской этики относится к ХIХ веку - особому периоду расцвета культуры, науки и искусства в России. В начале века профессор Московского университета М.Я.Мудров перевел на русский язык Клятву Гиппократа с ее четырьмя бессмертными принципами: не навреди, не ищи выгоды, советуйся с коллегами и соблюдай высокую мораль. Впоследствии все медики принимали "Факультетское обещание русских врачей", основанное на Клятве Гиппократа. Ее не стоит воспринимать банально, она - сумма этических воззрений врачей Древней Греции и Рима того времени и выражает коллегиальное мнение, а не только мнение Гиппократа. Каждая фраза имеет огромный смысл, настолько она глубока. Например, "не делай камнесечения". Уже тогда врачу говорилось, чтобы он не допускал подобной операции - она была смертельной. Но суть-то в другом: не делай того, что опасно для жизни!

Биоэтика как исследовательское направление сформировалась в конце 60-х - начале 70-х годов. Трактуют понятие "биоэтика" по-разному. Чаще всего ее пытаются отождествить с биомедицинской этикой, ограничив содержание этическими проблемами отношений врач - пациент. В более широком понимании биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

В последнем десятилетии ушедшего столетия мировое сообщество проявляло огромный интерес к проблемам биоэтики. Было проведено шесть всемирных конгрессов и пять европейских конференций, в большинстве стран Европы и Америки созданы национальные комитеты по биоэтике, в США и Франции они организованы при президентах государств. Практически все международные организации - ЮНЕСКО, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная медицинская ассоциация, Совет Европы - имеют в своем составе комитеты или комиссии, постоянно занимающиеся этическими проблемами.

- В чем же причина такого необычного внимания к современной биоэтике?

- Сегодня для теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. Сделаны решительные шаги на пути использования тотипотентных (эмбриональных) клеток для выращивания дифференцированных тканей и, вероятно, даже отдельных органов для целей трансплантации. Начато клиническое применение полипотентных клеток, прежде всего стволовых, полученных из костного мозга и пуповинной крови новорожденных, для лечения болезней крови. Но со многими новыми технологиями связаны неопределенность последствий их применения или явная опасность внедрения в практику. Наиболее угрожающим является основанное на современной генетике такое направление евгеники, как искусственное выращивание людей с заданными или желательными свойствами.

Этические проблемы, относящиеся к пересадке стволовых клеток, отличаются рядом особенностей. В обычной клинической практике этические коллизии возникают и решаются, как правило, между двумя участниками - пациентом и врачом. В случае применения стволовых клеток к этому прибавляется третья сторона - донор. Получение стволовых клеток, их культивирование и трансплантация образуют множество сложных этических проблем и сопровождаются деструктивными действиями: разрушением оплодотворенной яйцеклетки или эмбриона на ранней стадии развития, искусственным прерыванием беременности и т.д. Острота ситуации связана с тем, что в большинстве стран, особенно католического мира, такие вмешательства приравниваются к акту убийства, поэтому категорически отрицается их допустимость.

- А в какой стадии развития эмбрион может рассматриваться как потенциальное человеческое существо?

- Есть несколько точек зрения. Прагматики считают так: пока существуют одна, две, три, четыре клетки, пять, восемь - это еще просто клетки. Но как только эмбрион начинает реагировать на внешние сигналы, на звук - это уже живое существо. А в некоторых католических странах придерживаются следующего убеждения: как только произошло слияние яйцеклетки со сперматозоидом, можно говорить о потенциально новом человеке.

Научись мы лечить с помощью стволовых клеток, скажем, болезнь Альцгеймера или диабет, от которого страдают миллионы людей, обязательно нашли бы золотую середину. Естественно, в разумных пределах. Чем лучше результаты, тем будет меньше преград.

Обратимся к фактам. Ежегодно миллионы людей умирают от дегенеративных инкурабельных заболеваний головного мозга, сердца, печени, почек, поджелудочной железы, сетчатки глаза, мышечной дистрофии... Жан Бернар, первый президент национального этического комитета Франции, реконструировав историю развития биомедицины и открытий в этой области с 1930 года и по сегодняшний день, заявил, что в мире свершилось две революции - терапевтическая и биологическая. После тысячелетий бессилия первая революция, открыв антибиотики и сульфаниламиды, наделила человечество властью побеждать болезни, долгое время бывшие смертельными.

Вторая революция произошла совсем недавно: она началась с открытия генетического кода и создания так называемой геномной медицины. После успеха Яна Вилмута, клонировавшего в 1997 году овечку Долли, и работ Джеймса Томпсона (1998 г.), доказавшего возможность получения стволовых клеток из бластоцист с последующим культивированием плюрипотентных клеточных линий, у человечества наконец появилась реальная надежда на возможность лечения дегенеративных заболеваний или, как минимум, уменьшения страданий пациентов путем трансплантации стволовых клеток.

- Тем не менее чуть ли не все страны мира тут же приняли закон, запрещающий клонирование человека?

- Большинство государств запрещает делать даже первые шаги в клонировании. Но жизнь не стоит на месте. А ведь Ян Вилмут совершил гениальную вещь: он взял соматическую клетку, ядро этой клетки поместил в опустошенное ядро яйцеклетки - уже другой, чужой, и вырастил из этого целое животное - генетическую копию той клетки, которую взял. Если бы мы научились из клетки пациента делать стволовые и лечить его этими же клетками, не были бы страшны никакие болезни. Вилмут загадал нам загадку черного ящика: внутри этого ящика мы поместили опустошенную яйцеклетку, без ядра, впустили туда ядро соматической клетки, и через 14 дней получили стволовые клетки. Чудо! Но что случилось в этом черном ящике, мы пока не знаем. Как произошло репрограммирование генома? Как из огромного количества генов, работающих и неработающих, сделать клетку, геном которой был бы неспецифичен, то есть способен превращаться в любые ткани? Когда мы это узнаем, а узнаем обязательно, любое заболевание станет излечимым.

Весной прошлого года в Брюсселе прошла одна из наиболее представительных конференций с участием более 600 ученых, посвященная перспективам использования стволовых клеток и терапевтическому клонированию. Экспериментальный материал был представлен богатейший. Но конференция пришла к выводу: проводить исследования на человеке пока преждевременно. Выяснился следующий факт: если в 2000 году существовало около 40 лабораторий - частных и государственных, занимающихся изучением, производством и продажей стволовых клеток, то сейчас - менее дюжины. Не оправдались коммерческие планы компаний! Потребность в стволовых клетках оказалась крайне низкой. Это обусловлено, главным образом, неопределенными и неубедительными результатами клинических наблюдений. Пересадки стволовых клеток нередко приводят к отрицательным последствиям - к образованию тератом или других опухолей. А значит, необходимы дополнительные теоретические и экспериментальные исследования, с использованием современных методов маркировки и идентификации стволовых клеток, с включением их генетического и протеомного анализа. Примерно такой же вывод сделала и конференция, проведенная уже в нашей стране, по инициативе академика РАМН В.Ярыгина.

- Этические принципы касаются, наверное, и источников получения стволовых клеток?

- Безусловно. Известен целый ряд таких источников: костный мозг, пуповинная кровь, кожа, гонады. Большое внимание уделяется так называемым лишним бластоцистам, либо по тем или иным причинам неиспользованным бластоцистам, приготовленным изначально для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Для их применения выдвигается ряд обязательных международных этических правил. В принципе, они несложны и вполне приемлемы. Прежде всего необходимо согласие супругов или хотя бы матери на использование лишнего бластоциста. Нужно полностью исключить продажу или покупку зародыша, что очень важно: женщина не должна подвергаться унижению ее достоинства, обману путем псевдодиагностики. Требуется сохранять анонимность доноров стволовых клеток. Данные о генетических родителях этих клеток тоже не стоит предоставлять ни донору, ни реципиенту. А вот результаты исследования обязаны быть доступными, о них можно и нужно говорить в печати.

Нельзя не сказать вот о чем: стволовые клетки, полученные таким путем, являются аллогенными по отношению к неродственному реципиенту, что в конечном счете обрекает эти клетки на вероятную гибель.

Главное в другом: в соответствии с международными нормами и приказом Минздрава России лишние бластоцисты должны сохраняться некоторое время в замороженном виде, а затем непременно уничтожаться. В шести странах приняты законы, разрешающие использование "лишних" эмбрионов в исследовательских целях. В пяти странах полностью запрещено использование бластоцист, а в большинстве европейских государств, в частности в Италии, Португалии, а также в России по этому вопросу вообще нет законодательства. В Германии правительством разрешен ввоз эмбриональных стволовых клеток.

Методика Яна Вилмута, о которой я рассказывал выше, практически лишена каких-либо серьезных этических ограничений, кроме опасности тайного применения полученных бластоцист для клонирования целого существа, что запрещено во всех странах мира и отнесено к категории тяжких преступлений. Яйцеклетку, как показывают эксперименты на животных, вероятно, можно извлечь из яичника свежего трупа, что избавит от необходимости получения согласия донора. Но возникает другая проблема: разработка достоверных тестов на жизнеспособность трупного ооцита и наличие в цитоплазме нужных для развития эмбриона факторов роста.

- Каковы же основные этические принципы, которым необходимо следовать при испытании стволовых клеток в клинике?

- Эти принципы определил Европейский союз в 2003 году. Их пять: принцип уважения достоинства человека; принцип индивидуальной автономии (информированное согласие, уважение частной жизни, конфиденциальность персональных данных); принцип справедливости и пользы (в частности улучшение и защита здоровья); принцип свободы исследований (в согласии с другими фундаментальными принципами); принцип пропорциональности (имеется в виду применение минимального набора методов исследования, важных для достижения цели). Кроме того, четко выделены три правила, обязательное соблюдение которых необходимо в клинических условиях: свободное информированное согласие пациента; объективная оценка соотношения риск - польза; защита здоровья пациента, вовлеченного в клинические исследования.

- Юрий Михайлович, многие исследования с использованием стволовых клеток основаны на коммерции. Как вы к этому относитесь?

- Увы, некоторые наши хирурги проявляют сейчас очень высокую активность по сравнению со своими западными коллегами. Возможно, слишком преувеличивают ожидаемую пользу от трансплантации стволовых клеток. Вот вам пример: трансплантация дофаминергических клеток для лечения болезни Паркинсона за 10 лет своей истории была сделана на Западе 200 раз, без каких-либо удовлетворительных результатов.

В нашей стране за последние три года проведено 20 операций. Создается впечатление крайне легкого отношения хирургов к пересадкам в полость черепа мозговой ткани, без серьезного и глубокого анализа хирургического вмешательства, без обсуждения результатов. Коммерциализация клеточной терапии вызывает особую тревогу: это, как нетрудно понять, толкает некоторых исследователей на необоснованные операции, создание дорогих клеточных препаратов с грубым нарушением общепринятых этических норм. Этический комитет Российской академии медицинских наук, куда входят выдающиеся ученые страны, готов регулярно и внимательно рассматривать проекты каждого исследования, посвященного использованию стволовых клеток, привлекать к рецензированию, если возникнет такая необходимость, независимых специалистов других ведомств и даже стран. Беседу вела Татьяна КУЗИВ.

НА СНИМКЕ: Ю.Лопухин.