К шизофрении нужен особый подход. Фармакоэпидемиологический
Фармакоэпидемиология - дисциплина, динамично развивающаяся на стыке эпидемиологии и клинической фармакологии и изучающая фармакокинетику лекарственных средств (ЛС) в популяционной выборке пациентов. Данные фармакоэпидемиологических исследований (ФЭпИ) применяются при выборе медикаментозной стратегии и определении параметров оптимального (при достижении наилучшего терапевтического результата наиболее безопасным и экономически выгодным путем) применения ЛС. Результаты ФЭпИ имеют многогранное научно-прикладное значение: их проведение актуально и перспективно в различных сферах организации, планирования и ресурсосберегающей медицинской практики, в том числе психиатрических служб.
Целью масштабного ФЭпИ, проведенного отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи МНИИ психиатрии МЗ РФ, стало изучение объемов реального использования психотропных средств (ПС) и структуры психофармакотерапии у страдающих шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи. Также в рамках исследования проводились оценка соответствия моделей назначения и использования ПС в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разных регионов, выявлялись характерные варианты неадекватной терапии и анализировались их причины.
В соответствии с задачами исследования невыборочным методом была ретроспективно изучена медико-статистическая документация (карты диспансерного наблюдения, листы врачебных назначений, карты медикаментозного обеспечения курсового лечения в психиатрических стационарах) 773 больных шизофренией (414 женщин, 359 мужчин) в возрасте 18-89 лет, наблюдавшихся на нескольких врачебных участках двух столичных психоневрологических диспансеров (ПНД), психоневрологического диспансера Тулы, психиатрического кабинета Одоевского района Тульской области и районного психоневрологического диспансера Скопина Рязанской области и получивших не менее одного курса психофармакотерапии в стационарных или внебольничных условиях в течение года. В избранных регионах (столичный мегаполис, промышленный город, сельские районы) была разная структура психиатрических служб и различались условия оказания специализированной помощи. Лекарственное обеспечение в сельских районах оказалось хуже, чем на городских территориях, там не были развернуты дневные стационары. Кроме того, в Одоевском районе отсутствовал Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Врачебные участки ПНД - признанные объекты эпидемиологических исследований, и выборка, составленная по принципу принадлежности к определенной территории, рассматривается как репрезентативная. Для более точного анализа контингент больных, получающих ПС, разделен на группы, последовательность которых соответствует динамике болезни от этапа активного течения до затухания.
I группа (35-45%) включила пациентов, лечившихся в больницах или дневных стационарах в течение года наблюдения; II группа (40-50%) охватила больных, нуждавшихся только в амбулаторном лечении и профилактике обострений или рецидивов; III группу (10-15%) составили пациенты в стабилизированном состоянии, не требующем регулярного лечения ПС.
Как известно, больные шизофренией - это прежде всего пациенты, которые получают лечение амбулаторно, и для большинства из них амбулаторная терапия является основной. Среди получающих ПС показатель ремиссии (доля времени в году вне рецидивов или обострений болезни, требующих больничного или полустационарного лечения) составил 80-95%, а в I группе - 55-70%. Амбулаторной терапией наряду с пациентами II и III групп было охвачено 50%-75% больных I группы в состоянии "дозревания" ремиссии после выписки из больницы или дневного стационара.
II группа охватила пациентов с неустойчивым, в той или иной мере, психическим состоянием и возможными рецидивами и обострениями. При затяжных подострых состояниях больные нуждались в постоянном и неотступном лечении, гибком и динамичном подходе в подборе доз ПС. Нередко кратковременные и нестойкие ремиссии с сохраняющейся остаточной психопатологической симптоматикой - фармакозависимые, с "привязанностью" к ПС. Пусковым моментом выявления "зашторенной" симптоматики психоза служило прекращение медикаментозного лечения или снижение доз нейролептиков. Некоторые пациенты получали эпизодическое лечение по мере возникновения спонтанных, относительно редких декомпенсаций болезни (1-2 раза в год) в связи с их отказом от регулярной поддерживающей терапии. У имеющих тенденцию к затуханию болезни происходил переход на аффективный уровень поражения, что требовало в большей мере регулярного применения антидепрессантов, нежели нейролептиков.
Граница между I и II группами достаточно зыбка, и сдвиг ее в ту или иную сторону зависел от cочетания терапевтической активности врача, биологических характеристик заболевания и индивидуальных характеристик пациента, условий среды его обитания.
III группа включила пациентов, находящихся в фармаконезависимых многолетних ремиссиях и резидуальных (остаточных) состояниях. В последние пять лет 80-95% пациентов группы не госпитализировались и не лечились в дневном стационаре. Затухающая активность процесса проявлялась кратковременными ухудшениями аффективно-неврозоподобного уровня, сезонными или провоцируемыми внешними факторами. Дефицитарная симптоматика постепенно смягчалась.
Исследование показало, что не более 60% пациентов, проживающих в городе, и не более 40% из сельских районов получали какую-либо медикаментозную помощь, тогда как треть не получающих ПС нуждалась в них. Таким образом, потребность в ПС превышает их фактическое потребление. Следует отметить, что и в экономически развитых странах примерно та же доля зарегистрированных больных шизофренией (50-60%) не получает какое-либо лечение в течение года. Однако поступательное снижение (на 15% за 1993-2002 гг.) охвата фармакотерапией больных шизофренией, проживающих в городе, отражает снижение уровня государственной психиатрической помощи в период экономического кризиса в стране.
Однако до 10% пациентов, проживающих в городе, получали ПС по рецептам врачей общей практики, частнопрактикующих психиатров, в институтских клиниках. Видимо, ПНД утрачивает роль монополиста предоставления психиатрической помощи по мере смягчения обязательного характера ее оказания и насыщения рынка медицинских услуг (по крайней мере, в городе).
Психофармакотерапия как основной метод лечения шизофрении фактически вытеснила в ЛПУ изученных регионов шоковые методы биологической терапии. Не проводилась инсулинотерапия, тогда как 30 лет назад каждый десятый больной шизофренией получал ее. Неоправданно скромную роль играла электросудорожная терапия (она была применена лишь у одной больной), хотя современная техника проведения позволяет рассматривать данный метод как безопасный, лишенный стигмы и обладающий значительным клинико-экономическим потенциалом.
Традиционная (типичная) практика назначения ПС, по сути, вынужденная, так как связана с возможностями лекарственного обеспечения отдельных лечебно-профилактических учреждений. Ограниченность выбора ПС особенно характерна для ЛПУ в сельских районах. При хроническом бюджетном дефиците искажаются модели рационального потребления ПС и поощряется архаичная (по сравнению с экономически развитыми странами) структура повседневной лекарственной терапии.
Антипсихотиками и антидепрессантами первого ряда во всех регионах служат типичные нейролептики, причем высок, до 95%, удельный вес назначений седативных антипсихотиков (аминазин, дешевый отечественный дженерик хлорпромазина, в сельских районах - наиболее используемый нейролептик), и классические трициклические антидепрессанты (ТЦА), тогда как ПС последнихпоколений занимали незначительное место. Атипичные нейролептики представлены только азалептином, применяемым во всех регионах в субтерапевтических дозах (25-100 мгс) как снотворное. Ни один больной, лечащийся амбулаторно, в сельских районах не получал антидепрессанты последнего поколения, например из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Распространены назначения исключенных ВОЗ из списка обязательных лекарств барбитуровых производных (их доля в назначениях снотворных достигала 60%). Нормотимики (соли лития, карбамазепин) регулярно применялись только в столице. Пересчет фактического потребления ПС в предложенных ВОЗ единицах установленных средних суточных дозах ЛС (Defined Daily Dose) подтвердил данные частотного анализа о преимущественном использовании не более двух препаратов в каждом классе ПС, чему способствуют регулярно сокращающиеся региональные перечни, формируемые на основе стихийного затратно-минимизационного анализа (при этом из них вымываются прежде всего дорогостоящие ПС).
Ряд моментов характеризует структуру психофармакотерапии в III группе в фармакоэпидемиологическом аспекте. Роль медикаментозного компонента амбулаторного лечения в этой группе снижена (не более 30% времени в году больные принимали какие-либо ПС), что свидетельствовало о формировании фармаконезависимых (в ряде случаев заключительных) ремиссий. Частота назначения высокопотентных нейролептиков снижается в 2-10 раз, средние дозы антипсихотиков снижены на порядок по сравнению с I и II группами. Частота назначения антидепрессантов (15-30%) в группе снизилась в 2-4 раза, но была высока вероятность гипердиагностики дефицитарных состояний за счет атипичных депрессий. Потребление транквилизаторов, напротив, возросло на 25% в связи с переходом симптоматики болезни на неврозоподобный уровень. Схемы лечения в группе постепенно упрощались вслед за упрощением структуры состояний. Количество ПС в пересчете на больного снижено в 1,5-3 раза.
Выделение группы пациентов, перестающих нуждаться в регулярном поддерживающем лечении, важно с клинической и с экономической точки зрения. Активность психофармакотерапии должна соответствовать динамике и стадии заболевания.
Большинство больных адекватно реагирует на постепенное контролируемое изменение терапии. Вместе с тем 20-30% пациентов в данной группе требовали от врачей клинически неоправданного и избыточного объема "положенной им" медикаментозной помощи. Они отличались многолетним ригидным следованием схеме лекарственной терапии, приемом ПС определенного класса (дженерики) в неизменных дозах. В основном это были пациенты со стереотипизацией жизненного уклада: пунктуальный прием ПС становится для них частью строго регламентированного распорядка дня.
Такое сверхценное отношение к ПС известно как лекомания, хотя чрезмерное и необоснованное применение ПС (за исключением эйфоризирующих транквилизаторов и корректоров экстрапирамидных расстройств типа циклодола) не вызывает психологической зависимости. Малейшие изменения лекарственного стереотипа приводили к жалобам администрации ЛПУ с требованием замены лечащего врача, приобретению "необходимых" ПС за свой счет, порой ценой жесткой экономии. Некоторые пациенты настаивали без каких-либо объективных оснований и на "профилактической" госпитализации в определенное время года. Основания необходимости продолжения режима лечения не приводились или объяснялись привычкой, рекомендацией профессора N в 1960 г. и другими надуманными причинами. Побудительный мотив мог быть связан со страхом возобновления заболевания - "ПС сохранит здоровье". Подчеркивалось благотворное действие ПС (субтерапевтические дозы антидепрессантов, ноотропов) - "стимулирует состояние", приводились нелепые, не соответствующие образовательному уровню больного и его опыту сведения о механизмах действиях терапии ("омолаживают мозг"). После пробного перерыва или плавного снижения дозировок ПС пациенты смутно и неопределенно жаловалось на ухудшение ("иначе чувствую"), представляющее собой побочный плацебоэффект (ноцебо) или опосредованную личностную реакцию протеста больного. Прием транквилизаторов, седативных нейролептиков в терапевтических дозах некоторые пациенты используют для обеспечения панциря отстраненно-рассудочного отношения к окружающему при повышении порога переносимости средового дистресса. Такая фармакотерапия представляет собой вариант несоблюдения режима медикаментозного лечения со стороны пациента и врачебную ошибку (так называемое лечение на поводу у больного).
Терапевтическая тактика ведения страдающих шизофренией в изученных регионах была сходной, что позволило выделить типичные варианты нерациональной психофармакотерапии, сходные с таковыми в общей медицине.
"Недостаточность лечения" выражалась следующими чертами: несоответствие момента вмешательства (лишь каждый третий больной с проблемами соблюдения режима получал депонированные формы нейролептиков); преимущественное применение ПС (антидепрессанты и ноотропные препараты) в субтерапевтических дозах; кратковременность амбулаторных курсов лечения депонированными формами нейролептиков и антидепрессантами (у 3/4 больных); распространенность назначения устаревших, не соответствующих современным требованиям безопасности ПС (барбитураты, аминазин); несистематический лабораторный контроль (при лечении азалептином, литием).
"Избыточность лечения" представлена следующими вариантами: клинически неоправданная длительность лечения ПС (больные III группы) и транквилизаторами, в частности (половина больных получала их более года); завышенные дозы ПС (транквилизаторы); применение двух и более ПС со сходным механизмом действия (сочетание типичных нейролептиков, транквилизаторов); дублирование ПС (сочетание транквилизаторов и седативных нейролептиков); шаблонное (в 90% случаев назначения нейролептиков) назначение корректоров для предотвращения необязательно возникающих побочных (экстрапирамидных) расстройств; клинически неоправданная активность назначения отдельных ПС (ноотропные препараты, место которых в систематическом лечении шизофрении требует уточнения) и некоторых лекарственных форм ПС (дорогостоящие инъекционные формы); распространенность клинически нецелесообразной (в 75% случаев) полифармации (в Москве на пациента приходились 3-4 ПС); завышение кратности (обычно 3 раза в день, за исключением снотворных) приема ПС вне связи с периодом их полураспада. Лучшие возможности лекарственного обеспечения пациентов, живущих в городе, обостряют проблему чрезмерной психофармакотерапии, затрудняющей соблюдение режима лечения.
Несоответствие назначения ПС цели терапии (при терапии азалептином, основная мишень которого - устойчивая к традиционному лечению шизофрения); назначение препаратов по типу проб и ошибок ("фармакологическая рулетка").
Примечательно, что и в странах с развитой системой стандартизации и контроля качества психиатрической помощи многие больные получают транквилизаторы на постоянной основе, корректоры назначаются бесконтрольно, распространена нерациональная полифармация. Следовательно, низкий уровень психофармакотерапии объясняется не только объективными факторами (дефицит фармацевтического бюджета, неупорядоченность лекарственного обеспечения), но и субъективными (груз стереотипов лечащих врачей, не соответствующих требованиям доказательной медицины). Преодоление указанных медико-организационных недостатков позволит повысить качество фармакотерапии при ограниченном бюджете психиатрических служб.
Евгений ЛЮБОВ,
доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии МЗ РФ.