Комплексная лучевая диагностика опухолей и кист средостения
|
Опухоли и кисты средостения составляют 0,5-3% среди новообразований различной локализации. Наиболее частыми объемными образованиями средостения являются опухоли вилочковой железы, нейрогенные опухоли и доброкачественные кисты. Существует заметное различие в структуре объемных образований средостения взрослых и детей. Так, нейрогенные и эмбриональные опухоли, а также бронхо- и энтерогенные кисты составляют 80% всех объемных процессов средостения в детском возрасте, в то время как первичные опухоли вилочковой и щитовидной железы, а также лимфопролиферативные процессы - преимущественная патология взрослых.
Опухоли и кисты средостения долгое время протекают бессимптомно и потому выявляются, как правило, на поздних стадиях развития, когда, достигая больших размеров, они сдавливают прилежащие органы. Примерно у трети больных объемные образования средостения выявляются как случайные находки. 83% случайно выявленных опухолей средостения доброкачественны, а у больных, имеющих медиастинальные симптомы, 57% злокачественны (R.D.Davis с соавт.,1987). При злокачественных опухолях клинические симптомы общего характера обычно обусловлены интоксикацией. К ним относятся повышение температуры, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Местные симптомы, связанные со сдавлением соседних органов, - боли в груди; кашель; одышка; дисфагия, синдром верхней полой вены; охриплость голоса, обусловленная поражением возвратного нерва, парез диафрагмального нерва. Методы исследования Рентгенография и линейная томография. Обследование больного при подозрении на патологический процесс в средостении начинается с обзорной рентгенографии в двух проекциях - прямой и боковой. На обзорных рентгенограммах наиболее частым признаком объемного образования средостения является изменение его формы. Как известно, нормальное средостение на рентгенограммах в прямой проекции характеризуется наличием дуг по контурам, образуемых сердцем и крупными сосудами: справа две дуги, слева - четыре. По правому контуру верхняя дуга у молодых людей образована верхней полой веной, у пожилых - восходящей аортой. Нижняя дуга образована правым предсердием. Граница между ними называется "правый атриовазальный или кардиоваскулярный угол". Этот угол находится примерно на уровне переднего конца третьего ребра или на уровне 1/3 расстояния от диафрагмы до апикальной плевры. По левому контуру первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, четвертая, самая нижняя, - левым желудочком. На границе перехода сосудистого пучка непосредственно в само сердце, на уровне второй - третьей дуг, по левому контуру сердечно-сосудистого силуэта и правого атриовазального угла имеется сужение сердечно-сосудистой тени, называемое талией сердца. Выраженность талии очень значима в диагностике заболеваний сердца. При митральных пороках, например, когда происходит увеличение правого желудочка и правого предсердия, вторая и третья дуги увеличиваются, талия вследствие этого выбухает, а сердце приобретает характерную форму митры, откуда и происходит термин "митральный". При наличии объемного образования происходит либо сглаживание этих дуг, либо появление дополнительных выпячиваний на контуре средостения. В более поздних заметно расширяется срединная тень и изменяется ее форма. К сожалению, контуры средостения изменяются лишь при опухолях и кистах довольно больших размеров. Небольшие опухолевидные образования, расположенные в глубине средостения, не выходят на контуры средостения и не меняют его конфигурацию. Важное диагностическое значение имеет обычная линейная томография. Причем наиболее информативной является томография в боковой проекции, выполненная в сагитальной и парасагитальных плоскостях. На рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения выявляются в виде дополнительного тени. Важный диагностический симптом объемных образований переднего средостения - понижение прозрачности ретростернального пространства. Этот симптом выявляется на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции. При длительном, многолетнем росте опухоли и кисты переднего средостения доброкачественного характера, независимо от их гистологического строения, при достижении больших размеров возникает деформация грудины. Она изгибается выпуклостью кпереди. Дифференциальная диагностика объемных образований на основании традиционного клинико-рентгенологического исследования трудна. Обычные методы рентгенологического исследования не дают специфические признаки для дифференцирования кист и опухолей различного генеза. При обычном рентгенологическом исследовании опухоли и кисты, независимо от их гистологического строения, имеют одинаковый коэффициент абсорбции рентгеновских лучей. Поэтому все солидные опухоли, включая липомы, а также кисты, содержащие жидкость, дают на рентгенограммах изображение одинаковой оптической плотности. Исключение составляют только образования с известковыми включениями. Вместе с тем точная нозологическая и патогистологическая оценка новообразований средостения имеет большое значение. Различные объемные образования средостения требуют дифференцированного подхода к лечению. Некоторые из них, такие как тимолипомы, струма, кисты, лимфангиомы и гемангиомы, часто не нуждаются в оперативном удалении, в то время как подозрение на злокачественный процесс требует верификации, оценки распространенности и принятия радикальных мер. До появления новых технологических средств (УЗИ, компьютерная, магнитно-резонансная томография) в диагностике опухолей средостения большое значение придавалось диагностическому пневмомедиастинуму. В средостение вводили газ, который, окружая опухоль, давал более или менее ясное представление о ее форме, размерах, контурах, взаимосвязи с соседними органами. После внедрения в клиническую практику новых средств визуализации от этого метода повсеместно отказались. При дифференциальной диагностике опухолей средостения большое значение имеет фактор локализации. Установлены зоны предпочтительной локализации различных патологических образований средостения. Так, переднее средостение является зоной предпочтительной локализации внутригрудного зоба, опухолей вилочковой железы, лимфом, герминативных опухолей, тератоидных образований, загрудинного зоба, целомических кист перикарда, липом. В заднем средостении обычно располагаются невриномы и энтерогенные кисты. Средний этаж среднего и переднего средостения (уровень бифуркации и корней легких) является зоной предпочтительной локализации лимфопролиферативных процессов (лимфомы, туберкулез, саркоидоз), злокачественных опухолей и их метастазов. Бронхогенные и энтерогенные кисты локализуются преимущественно в переднем отделе заднего средостения. Фибромы и сосудистые опухоли не имеют предпочтительной локализации. В начале диагностического процесса прежде всего необходимо решить вопрос, исходит опухоль из легочной ткани или из средостения. Для этих целей в свое время большое значение придавалось правилу Ленка. Суть его сводилась к тому, что если продолжить видимые контуры опухоли до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации новообразования центр этой геометрической фигуры будет проецироваться на средостение, а при внутрилегочной локализации - на легкое. Однако это правило может быть принято с известными оговорками. Дело в том, что опухоли средостения, расположенные в паравертебральной борозде, проецируются на легочную ткань, так как они не могут расти в медиальном направлении, встречая препятствие со стороны позвоночника. То же самое относится к кистам и опухолям, расположенным паракардиально. С другой стороны, опухоли, исходящие из парамедиастинальных отделов легкого, на рентгенограммах в прямой проекции могут проецироваться на тень средостения. Это в первую очередь касается передних и задних отделов грудной клетки, где противоположные легкие близко подходят друг к другу, почти соприкасаются, и, соответственно, исходящие из этих участков легочной ткани патологические образования будут проецироваться на силуэт средостения. Имеет определенное значение так называемый симптом тупых углов. При экспансивно растущих опухолях и кистах средостения в некоторых случаях происходит отодвигание кнаружи медиастинальной плевры, которая, плавно переходя в срединную тень, образует тупые углы. Считается, что при внутрилегочных образованиях данный симптом отсутствует, но, к сожалению, и этот признак часто оказывается ненадежным. Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является методом выбора при диагностике объемных процессов средостения. Она позволяет выявить на ранних стадиях патологическое образование, правильно оценить его размеры и контуры, изучить структуру, установить степень инвазии на окружающие органы и ткани, дает возможность уточнить распространенность опухолевого процесса, тем самым определить его стадию. Компьютерная томография путем денситометрической характеристики плотности объемных образований позволяет отличить солидные новообразования от кист, с высокой точностью установить гистологическое строение жировых опухолей. В целях облегчения диагностических подходов на основании данных компьютерной томографии все объемные образования делят на патологические процессы с повышенным и пониженным коэффициентом ослабления рентгеновского пучка. Повышенный или пониженный коэффициент плотности образования оценивается по сравнению с поглощающей способностью мускулатуры на КТ без искусственного контрастирования. Повышенная плотность отмечается у ткани щитовидной железы вследствие высокого содержания йода, а также у свежих гематом из-за высокого содержания гемоглобина. Как полагают H.S.Glazer с соавт. (1989,1991) и F.Laurent с соавт. (1998), 90% гематом обладает высоким коэффициентом абсорбции в течение первых трех суток, отражая высокое содержание гемоглобина в свернувшейся крови. Более высокий коэффициент абсорбции наблюдается при опухолях и опухолевидных образованиях, ткань которых накапливает соли кальция. Соли извести обычно откладываются в участки, подвергшиеся некрозу. Это касается прежде всего лимфатических узлов при туберкулезе, силикозе и других гранулематозных процессах. При туберкулезе отложение извести в некротизированных лимфатических узлах носит характер бесформенных крупноглыбчатых обызвествлений. Для силикоза характерно обызвествление лимфатических узлов по периферии в виде яичной скорлупы. Включения известковой и костной плотности - обычное явление для тератом и дермоидных кист. Обнаружение в переднем средостении известковых включений в ткани жировой плотности весьма подозрительно на тератому. Обызвествлению нередко подвергаются капсулы врожденных и приобретенных кист. Известковые соли депонируются в ткани доброкачественных, а иногда и злокачественных опухолей. Аневризмы аорты обызвествляются по контуру. Для широкого ряда прочих опухолей средостения измерение плотности (коэффициенты абсорбции) не очень значимо. Большинство опухолей без искусственного контрастирования имеет коэффициент абсорбции (КА) от +10 до +50. Исключением являются только липомы, которые обладают отрицательным значением КА от -70 до -130. Отдельную группу составляют объемные образования, обладающие способностью к усиленному накоплению контрастного вещества. Сюда относятся струма, опухоли околощитовидных желез, сосудистые опухоли (гемангиомы) и другие опухоли с богатой васкуляризацией. Многие патологические образования средостения содержат участки с коэффициентом абсорбции ниже плотности мускулатуры грудной стенки. Уровень оптической плотности также неодинаков при искусственном контрастировании путем внутривенного введения контрастного вещества. При искусственном контрастировании (на динамических компьютерных томограммах) некоторые объемные образования выглядят менее плотными по сравнению с окружающими органами и тканями, особенно кровеносными сосудами и мышцами. Причиной является слабая васкуляризация некоторых образований. Плохо накапливают контрастное вещество липомы и совсем не накапливают кисты. В структуре злокачественных опухолей средостения часто имеются участки некроза и включения кистозного вида. Подобные образования обычно появляются под влиянием химио- и лучевой терапии, которые также не накапливают контрастное вещество. Однако, несмотря на высокие возможности компьютерной томографии, во многих случаях окончательный нозологический диагноз ставится только с помощью биопсии. Для этого применяют трансторакальную и трансбронхиальную пункцию, медиастиноскопию и торакотомию. Ультрасонография. В последнее время в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения все большее распространение получает ультразвуковое исследование. Поскольку средостение состоит главным образом из солидных органов, оно является подходящим объектом для ультрасонографии. K.Werneke с соавт. (1990) выделяют следующие области средостения, доступные ультразвуковому исследованию. 1. Надаортальная - область выше дуги аорты, за исключением ретротрахеального пространства. 2. Правая паратрахеальная - область спереди и с боков от трахеи ниже брахицефального ствола, над правым главным бронхом. 3. Аортопульмональное окно - область ниже аорты, выше ствола легочной артерии, левой ветви легочной артерии и левого главного бронха. 4. Преваскулярная - область позади грудины спереди от восходящей аорты, верхней полой вены и ствола легочной артерии. 5. Область бифуркации над левым предсердием. 6. Перикардиальная область - спереди и с боков сердца. 7. Заднее средостение - область между трахеей и сердцем спереди и грудным отделом позвоночника сзади. 8. Паравертебральная область - справа и слева от позвоночника. УЗИ оказывается эффективным главным образом при расположении патологических образований вблизи верхней и нижней апертур, а также при изучении структуры объемных образований, примыкающих к грудной клетке у детей. Ультрасонография средостения осуществляется супрастернальным доступом для надаортальной и паратрахеальной областей. Для изучения переднего средостения используется парастернальный доступ. Как показали исследования K.Werneke с соавт. (1990), наибольшей эффективностью сонография обладает при исследовании супрааортальной и перикардиальной области, где ее чувствительность достигает 98-100%. Здесь возможности ультрасонографии уступают компьютерной томографии. Супрааортальная область является идеальной для сонографии в силу наличия большого количества крупных сосудов. При исследовании аортопульмонального окна сонография заметно уступает компьютерной томографии из-за глубины залегания и сложности анатомического строения исследуемой области. Эхография уступает традиционному рентгенологическому методу только при исследовании паравертебральной области. Однако для изучения этих областей может быть полезна эндоэзофагеальная ультрасонография. Ультрасонография позволяет обнаружить сравнительно небольшие образования, не выявляемые при обычном рентгенологическом исследовании. Это главным образом опухоли и кисты сравнительно небольших размеров, расположенные центрально и не выступающие за контур средостения. При ультразвуковом исследовании хорошо выявляются крупные сосуды, являющиеся ориентиром для оценки топографии различных патологических образований. Структура любой анатомической области средостения считается нормальной, если соединительнотканные и жировые прослойки оказываются гомогенными и гиперэхоидными. Ультрасонография позволяет с уверенностью отличать солидные опухолевые образования от полостных, кистозных, которые дают характерную эхонегативную картину. Эндосонография обладает высокой эффективностью в оценке состояния бифуркационных лимфатических узлов. Этот метод с высокой точностью позволяет определять взаимоотношение опухолевого конгломерата с органами и структурами средостения. Сонография дает возможность выявлять метастазы в неувеличенных лимфоузлах средостения. Для них характерно появление округлых очагов пониженной эхогенности на общем гиперэхогенном фоне медиастинальной клетчатки. По мнению ряда хирургов, любое солитарное опухолевидное образование средостения подлежит удалению. Исходя из этой концепции, нет необходимости во всех без исключения случаях любой ценой добиваться морфологической верификации диагноза. Вместе с тем средостение часто является областью вторичного, метастатического поражения при опухолях разной локализации, а также изолированного поражения при лимфаденопатиях. В этих случаях нужны иные лечебные подходы, включающие разные варианты химио- и лучевой терапии. Планирование консервативных методов лечения на современном этапе в значительной мере базируется на данных морфологического исследования. Наиболее распространенным методом получения материала для морфологической диагностики в настоящее время является тонкоигольная биопсия. Доступ к патологическому образованию выбирается в зависимости от локализации и разработанной в конкретном учреждении технологии. При опухолях переднего средостения чаще применяется чрескожная трансторакальная игловая биопсия. При расположении патологического процесса в центральных отделах средостения оптимальным является транстрахеальный доступ. Чрескожная трансторакальная пункция при опухолях и лимфаденопатиях переднего средостения дает возможность получить материал для достоверного диагноза примерно в 70-80% случаев. Если пункционная биопсия дает отрицательный или сомнительный результат, показана медиастиноскопия, эффективность которой достигает 100%. Опухоли и кисты щитовидной железы Внутригрудные опухоли щитовидной железы (внутригрудной зоб) составляют около 8-10% от числа всех опухолей средостения. Внутригрудной зоб либо возникает вследствие погружения пораженной доли из области шеи в средостение, либо развивается из аберрантной (дистопированной) дольки. Большинство опухолей щитовидной железы распространяется с шеи в верхне-переднее средостение. Около 75-80% медиастинальных струм располагается в переднем средостении. 20-25% занимает верхне-задний отдел средостения (L.R.Brown с соавт., 1991). Б.Петровский различает ныряющий, загрудинный и внутригрудной зоб. Ныряющим называется такой зоб, при котором большая его часть располагается за грудиной, а меньшая на шее. При глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины. Загрудинный зоб целиком располагается за грудиной, однако его верхний полюс удается прощупать пальцем, особенно во время пробы Вальсальвы. Внутригрудной зоб полностью находится в грудной полости, и в отличие от загрудинного зоба его верхний полюс недоступен пальпации. Медиастинальный зоб составляет около 5% всех случаев зоба. Доброкачественные опухоли щитовидной железы чаще всего являются аденомами. Небольшие аденомы обычно протекают инаперцептно, и заболевание обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. При токсической аденоме отмечаются те же изменения, что и при диффузном токсическом зобе, вызванные гипертиреозом, вплоть до развития типичной базедовой болезни. Достигая больших размеров, аденомы смещают и сдавливают соседние органы (трахея, пищевод, нервы, сосуды), вызывая затруднение дыхания и дисфагию. Для рентгенологического изображения внутригрудного зоба характерно наличие объемного образования округлой, овальной или неправильной формы, расположенного в переднем средостении позади рукоятки грудины, чаще справа. Правосторонняя локализация опухоли объясняется тем, что при опускании струмы в грудную полость она отклоняется дугой аорты вправо. В редких случаях зоб располагается в заднем средостении. Такая локализация зоба свидетельствует в пользу его возникновения в аберрантной дольке щитовидной железы. Структура зоба часто неоднородна вследствие кистозной дегенерации, жирового перерождения, кровоизлияний и отложения извести. Кальцификация при зобе - обычное явление, она чаще носит диффузный характер, реже наблюдается в виде крупноглыбчатых отложений или краевого ободка. Контуры доброкачественных опухолей четкие и ровные. Тесная связь зоба с трахеей обусловливает ряд характерных рентгенологических симптомов. Даже при сравнительно небольших размерах струма обычно вызывает смещение и сужение трахеи. Степень сужения и смещения трахеи зависит от локализации и размеров зоба. При "ныряющем" зобе трахея и пищевод обычно искривляются на более высоком уровне. При сравнительно небольших размерах зоба, когда он не выходит за контуры средостения, сдавление и смещение трахеи могут быть единственными рентгенологическими признаками патологии. Для пациентов с "ныряющим" зобом характерно толчкообразное смещение патологического образования вверх и вниз при кашле и глотании. При загрудинном и особенно внутригрудном зобе пищевод смещается реже. При доброкачественном экспансивно растущем зобе отмечается раздвигание безымянных вен опухолью. Компьютерная томография является основным методом диагностики опухолей средостения, в том числе объемных образований щитовидной железы. Загрудинный зоб патоморфологически представляет собой многоузловое образование, что находит отображение на компьютерных томограммах. G.M.Glazer с соавт. (1982) на основании компьютерной томографии сформулировали пять критериев принадлежности опухолевидного образования средостения к ткани щитовидной железы: 1) анатомическая непрерывность связи с шейной щитовидной железой, 2) очаговая кальцификация, 3) относительно высокое денситометрическое КТ-число, 4) повышение КТ-числа после болюсного введения контрастного вещества, 5) большая продолжительность контрастирования после внутривенного введения контрастного вещества. Авторы оговариваются, что, хотя не все эти признаки встречаются вместе у каждого пациента, все же их комбинация во многих случаях позволяет установить правильный диагноз. Щитовидная железа в норме вследствие высокого содержания йода отличается от окружающих тканей высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей. Коэффициент абсорбции нормальной щитовидной железы довольно высок - выше 100 единиц Хаунсфилда (HU). При развитии опухоли показатели плотности щитовидной железы заметно снижаются, что является свидетельством снижения уровня йода в пораженной ткани. T.Kaneko с соавт. (1978) считают, что с помощью КТ по денсиметрическим показателям можно оценивать содержание йода в ткани щитовидной железы. По мнению авторов, коэффициент ослабления щитовидной железы в норме составляет около 118 HU, у пациентов с диффузным токсическим зобом - около 70 HU. Аденомы обладают сравнительно низким коэффициентом ослабления (около 40 HU), злокачественные опухоли щитовидной железы - 48 HU, кисты - около 30 HU. Кальцификация обнаруживается тем чаще, чем дольше существует струма. Отложение известковых солей в виде островков или линейных образований может быть обнаружено как при злокачественных опухолях (сосочковая, фолликулярная, медуллярная карциномы), так и при доброкачественных процессах и поэтому не имеет диагностического значения. Заболевания щитовидной железы воспалительного характера, включая зоб Хасимото, гранулематозный тиреоидит или струма Риделя на радиологическом изображении не имеют каких-либо специфических признаков. Сосочковая карцинома является наиболее частой опухолью щитовидной железы (около 80%). При этой опухоли уже к моменту первичного обращения в 50% случаев выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Признаками злокачественности являются неоднородность ткани щитовидной железы, нечеткость контуров органа и отсутствие жировых прослоек, потеря дифференцировки сосудов и вовлечение в процесс прилежащих органов. При злокачественной струме может наблюдаться прорастание вен, при этом их контуры становятся неровными. При магнитно-резонансной томографии в Т1-режиме многоузловая струма дает сигналы пониженной интенсивности по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы, за исключением очагов кровоизлияния и кист, которые могут давать сигналы повышенной интенсивности. Т2-взвешенное изображение дает картину типичной гетерогенности практически по всей ткани щитовидной железы. Аденомы щитовидной железы в силу способности накапливать йод-123 выявляются при радиоизотопном исследовании. Узловые образования щитовидной железы делятся на горячие и холодные в зависимости от способности накапливать радиоактивный йод. Горячие узлы редко бывают злокачественными, холодные оказываются такими примерно в 10-20% случаев. Показано, что сканирование с помощью технеция-99 более эффективно в выявлении подобных образований. Аденома эктопированной паращитовидной железы Паращитовидные железы возникают из четвертого жаберного кармана. Около 25% пациентов имеют более чем четыре нормальных железы. Большинство объемных образований околощитовидных желез представляют собой аденомы или гиперплазии. Синдром гиперпаратиреоидизма может возникнуть вследствие как изменений в области самих паращитовидных желез, так и развития подобных изменений в эктопированной ткани паращитовидных желез. Сохраняющийся гиперпаратиреоидизм после хирургического лечения дает основания заподозрить гиперфункцию эктопированной железы. По мнению O.H.Clark (1988), медиастинальные опухоли паращитовидных желез встречаются у 22% пациентов, оперированных по поводу гиперпаратиреоидизма; 38% из них требуется повторное хирургическое вмешательство. Эктопированные паращитовидные железы, по данным L.R.Brown и соавт. (1991), в 81% случаев локализуются в переднем средостении и в 19% - на задне-передней стенке пищевода или в заднем средостении. Большинство медиастинальных паратиреоидных аденом на КТ имеет вид небольших округлых образований диаметром 1-2 см в верхней части переднего средостения. S.Stevеns с соавт. (1993) считают, что необходимость обнаружения эктопированных паращитовидных желез после первичного хирургического лечения возрастает в 10 раз. По мнению авторов, вероятность множественных паращитовидных желез у этих пациентов намного выше и достигает 37% по сравнению с 5-15% у больных, обратившихся первично. Авторы показали довольно высокие возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей паращитовидных желез. По их мнению, чувствительность МРТ в дооперационном периоде составляет 57-90%, а у пациентов с персистирующим и рецидивирующим гиперпаратиреоидизмом - 50-75%. Авторы считают, что максимальный эффект достигается при сочетании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эффективность компьютерной томографии - 46-55%, а сцинтиграфии - 27-75%. Ультразвуковое исследование может быть эффективным в обнаружении дистопированных паращитовидных желез, локализующихся в верхнем средостении. При локализации ниже бифуркации трахеи возможности УЗИ ограничены. J.L.Doppman с соавт. (1996) показали преимущества компьютерной томографии перед ультразвуковым исследованием в диагностике аденом паращитовидных желез, расположенных в аортопульмональном окне. Авторам удалось выявить с помощью КТ 83% аденом дистопированных околощитовидных желез с размерами от 1 до 3 см, в то время как с помощью УЗИ не было выявлено ни одной аденомы этой области. J.L.Doppman с соавт. (1996) и J.E.Perez-Monte с соавт. (1996) показали высокую эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) в диагностике аденом паращитовидных желез. Следует иметь в виду, что небольшие лимфатические узлы могут симулировать аденому эктопированной паращитовидной железы. Опухоли вилочковой железы Нормальная вилочковая железа варьирует в размерах, форме и плотности в зависимости от возраста. После полового созревания железа подвергается жировой инволюции, остаются лишь мелкие островки железистой ткани. К 40 годам железа полностью замещается жиром. В связи с этим дифференцирование между нормальной, но крупной персистирующей вилочковой железой и ее опухолью иногда представляет большие трудности. В раннем детском возрасте нередко обнаруживается гиперплазия вилочковой железы. Это состояние не имеет ничего общего с опухолями вилочковой железы. Персистирующая вилочковая железа выявляется в виде мягкотканного образования плотностью 30-60 HU, располагающегося между восходящей аортой и грудиной. Вследствие жировой инфильтрации железы плотность ее может оказаться значительно ниже. Объемные патологические образования вилочковой железы обычно локализуются в среднем этаже переднего средостения в виде дополнительных образований мягкотканной плотности, расположенных асимметрично по отношению к срединной плоскости. Следует учитывать, что нормальная вилочковая железа при любых размерах моделируется по прилежащим крупным сосудам, что хорошо видно на КТ и МРТ. Опухолевая масса, за исключением липом, не моделируется по прилежащим органам и не повторяет контуры средостения. Классификация опухолей вилочковой железы представляет большие трудности ввиду отсутствия достоверных данных о природе структурных элементов органа. Наиболее правильным кажется деление опухолей вилочковой железы на эпителиальные, лимфоидные и тератоидные. Кроме опухолей, исходящих из паренхимы вилочковой железы, в ней могут развиваться опухоли из соединительнотканной стромы - липомы, фибромы, миксомы, лимфангиомы и различного рода саркомы. Поскольку с гистогенезом самой зобной железы не все ясно, и в трактовке опухолей этого органа существуют большие разночтения. Многие авторы признают лимфоэпителиальное строение железы, поэтому среди опухолей зобной железы выделяют лимфоцитарные, лимфобластические, ретикулоклеточные, эпителиальные и т.д. Среди опухолей вилочковой железы около 40% составляют тимомы, 20% - лимфогранулематоз, около 10% - эмбриональные опухоли. Таким образом, тимома - собирательное понятие, оно включает опухоли различного гистологического строения. Типичные тимомы состоят из смеси эпителиальных, нормальных по виду, клеток и реактивных лимфоцитов в соотношении, представляющем непрерывный спектр. Преобладание эпителиальных - основание для неблагоприятного прогноза. L.R.Brown и G.L.Aughenbaugh (1991) по степени злокачественности различают три варианта тимом: инкапсулированная с интактной фиброзной капсулой, инвазивная с доброкачественной на вид клеточной характеристикой, но с инфильтративным ростом и метастазирующая (с отсевами по плевре и в легочную ткань), не распространяющаяся за пределы грудной полости. При морфологическом исследовании в структуре железы часто обнаруживаются кистозные изменения, нередки кровоизлияния, некроз, отложения извести. В 80% случаев тимомы имеют доброкачественный характер. Установлена связь опухолей вилочковой железы с синдромом прогрессирующей мышечной слабости. Примерно в половине случаев тимомы в клинической картине имеет место Myasthenia gravis. С другой стороны, у пациентов с миастенией тимома или гиперплазия вилочковой железы обнаруживается в 10-15% случаев. L.R.Brown и G.L.Aughenbaugh (1991) считают, что примерно у 10% больных, страдающих тимомой, имеют место и другие паранеопластические явления, такие как гипогаммаглобулинемия и анемия, вызванная эритроцитарной гипоплазией. Тимома является преобладающей опухолью переднего средостения. По данным разных авторов, она составляет от 5% до 10% всех опухолей средостения (Ю.Демидчик, 1999). Тимомы чаще всего располагаются в среднем этаже переднего средостения, непосредственно за грудиной. Форма опухоли в основном неправильно овоидная или грушевидная, структура однородная, очертания обычно гладкие, при дольчатом строении контуры опухоли волнистые. Размеры тимом варьируют от маленьких (диаметр менее 1 см) до массивных. Опухоли небольших размеров не изменяют ни форму, ни размеры средостения, в связи с чем выявление подобных новообразований представляет большие трудности даже при компьютерной томографии. С ростом опухоль обычно распространяется несимметрично, при сравнительно небольших размерах она едва выступает из-за края сердечно-сосудистой тени. Доброкачественные тимомы имеют вид дополнительных мягкотканных образований округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда бугристыми контурами. Опухоли хорошо отграничены от окружающих органов и тканей. Большие опухоли вызывают заметное расширение срединной тени в обе стороны. Тесно прилегая к сердцу, опухоль вилочковой железы может создать впечатление кардиомегалии. Обнаружение слабой дольчатости и повышенной плотности вблизи контура сердца при нормальной конфигурации противоположного контура может предположить наличие опухоли, примыкающей к сердцу. Около 20% опухолей вилочковой железы злокачественны. Злокачественные тимомы обычно имеют неровные, бугристые, нечеткие очертания. На компьютерных томограммах удается отчетливо выявить прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Патологоанатомы обнаруживают инвазию в 15-40% случаев. Сохранение жировых прослоек вокруг опухоли убедительно свидетельствует о неинвазивности тимомы. Следует, однако, иметь в виду, что отсутствие жировых прослоек между увеличенной железой и соседними структурами еще не говорит об обязательном прорастании опухоли в соседние органы. Исчезновение жировых прослоек может быть вызвано реактивным развитием соединительной ткани. Для злокачественных тимом характерно наличие некроза, обызвествлений структуры опухолевой ткани, плеврального и перикардиального выпота, а также облитерация медиастинальных жировых прослоек, отчетливо выявляемых на компьютерных томограммах. При злокачественных тимомах чаще, чем при других опухолях средостения, наблюдается паралич диафрагмального нерва. K.J. Jung с соавт. (2001) считают, что при обнаружении опухоли средостения больших размеров (в среднем около 7 см) с наличием инвазии больших сосудов, увеличении лимфатических узлов, паралича диафрагмального нерва и экстраорганных метастазов следует в первую очередь думать о злокачественной опухоли вилочковой железы. Денситометрические показатели при доброкачественных тимомах аналогичны нормальным тканевым структурам. Но нередко на компьютерных томограммах в ткани опухоли выявляются участки пониженной плотности за счет некроза и кистозной дегенерации. Часто обнаруживаются более плотные очаги обызвествления. При магнитно-резонансной томографии тимомы выглядят как овальные и дольчатые образования с интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях, сходной с мышечной тканью. Интенсивность сигнала возрастает и приближается к жиру на Т2-взвешенных изображениях. Однако, как полагают L.R.Brown и G.L.Aughenbaugh (1991), компьютерная томография обладает определенными преимуществами перед магнитно-резонансной в силу большего пространственного разрешения и скорости получения изображения. После инъекции контрастного вещества плотность железы несколько повышается. В инвазивных тимомах усиление плотности носит гетерогенный характер. Кистозный компонент присутствует примерно в 30% тимом. Вилочковая железа часто вовлекается в процесс при ходжкинских и неходжкинских лимфомах. Правда, изолированное органное поражение вилочковой железы при злокачественных лимфомах встречается редко. Чаще имеет место сочетанное поражение лимфатических узлов и поражение вилочковой железы. По данным C.W.Heron с соавт. (1988), вовлечение вилочковой железы при медиастинальной форме лимфогранулематоза наблюдается в 30% случаев. Тератомы и дермоидные кисты Тератома - наиболее частая опухоль средостения дизонтогенетического происхождения. Она составляет около 10-15% всех опухолей средостения. Тератомы обычно локализуются в среднем этаже переднего средостения, ретростернально, однако описаны тератомы заднего средостения. По строению тератомы имеют смешанный состав - органоидные или гистиоидные. Первые состоят из тканей, представляющих все три эмбриональных тканевых зачатка, вторые образованы отдельными тканевыми комплексами. Органоидные тератомы по строению напоминают какой-либо орган. Гистиоидные тератомы образованы отдельными тканевыми комплексами в виде эпидермальной кисты. 60% герминативных опухолей средостения представляет собой доброкачественные тератомы - дермоидные кисты, состоящие в основном из эктодермальных элементов (кожа, материал сальных желез, волосы и кальцификаты). Соответственно своему гистогенезу, тератомы могут иметь либо солидное, тканевое строение, либо приобретать кистозный характер. Подавляющее большинство тератом состоит из зрелых тканей и фрагментов разных органов без истинного опухолевого роста их элементов. Зрелые тератомы составляют 75% медиастинальных герминативных опухолей. Они состоят из нескольких тканевых элементов, возникших из двух или трех эмбриональных листков (эктодерма, энтодерма и мезодерма). Половина тератом протекает бессимптомно, остальные проявляются симптомами местной компрессии, разрывами или инфицированием. Обычно тератомы растут медленно; быстрое их увеличение часто является выражением внутреннего кровоизлияния. В связи с многообразием морфологического строения рентгенологическая картина тератом отличается большой вариабельностью. На обычных рентгенограммах и томограммах тератомы в большинстве случаев ничем не отличаются от других опухолей средостения. Очень важным, а порой решающим рентгенологическим признаком является обнаружение в толще опухоли плотных включений, особенно элементов костной ткани в виде рудиментов зубов и фрагментов костей. Однако включения известковой и костной плотности на обычных рентгенограммах обнаруживаются лишь в 10-15% случаев. Примерно с такой же частотой наблюдается скорлупообразное обызвествление капсулы тератодермоидных образований. Гетерогенность структуры, обусловленная сложным строением тератом, включающих ткани разного гистогенеза, чередование тканей разной плотности с жировыми и кистозными включениями, некрозом, кровоизлияниями и обызвествлениями создают благоприятные условия для их диагностики с помощью компьютерной томографии. На компьютерных томограммах доброкачественные тератомы имеют неоднородную структуру, морфологическим субстратом которой является смесь тканевых структур различной плотности - мягких тканей, жира и воды. На обычных рентгенограммах и линейных томограммах мелкие обызвествления, участки некроза, кисты и жировые включения не выявляются. На компьютерных томограммах в половине случаев определяются жировые включения, кистозные полости, заполненные жидкостью, и мелкие кальцинаты. Часть очагов пониженной плотности имеет коэффициент абсорбции ближе к жиру, чем к воде. Тератомы, содержащие жировые включения, отчетливо определяются при компьютерной томографии по характерному для жира отрицательному коэффициенту поглощения. В некоторых случаях удается обнаружить типичный для тератом уровень раздела жира и воды. При ультразвуковом исследовании тератоидные образования, заполненные тканевым или аморфным содержимым, выглядят как резко позитивные образования неоднородной структуры с довольно четкими контурами. Дермоидные кисты, заполненные жидким содержимым, представляют собой полостные образования, обладающие низкой эхогенностью с дорожкой дистального усиления ультразвукового сигнала (А.Винярский, 1998). Липомы В соответствии с локализацией различают шейно-медиастинальные, медиастинальные и абдомино-медиастинальные липомы. Шейно-медиастинальные липомы характеризуются тем, что одна часть опухоли находится в области шеи, другая - в верхнем отделе средостения. Липомы обычно не вызывают какие-либо клинические проявления, если не достигают значительных размеров. В рентгенологическом изображении шейно-медиастинальные липомы выглядят как дополнительное мягкотканное образование неправильно округлой формы, однородной структуры, выступающее в сторону легкого вправо или влево. При достаточно больших размерах липомы могут оттеснять трахею и дугу аорты. Тень опухоли при глотании не смещается, что отличает ее от загрудинного зоба. Медиастинальные липомы бывают односторонними или двусторонними. В большинстве случаев они имеют форму груши, обращенной широким основанием книзу. Липомы обычно располагаются в переднем средостении. Опухоль тесно прилегает к сердечному силуэту и диафрагме и не отделяется от них ни в одной проекции. По своей структуре липомы имеют дольчатое строение. При двусторонней локализации липома имеет вид подковы, сидящей на сердце и охватывающей его сверху и с боков. Крупные липомы настолько близко моделируются по сердечно-сосудистому комплексу, что на обзорной рентгенограмме в прямой проекции создается впечатление кардиомегалии. В боковой проекции липома чаще занимает переднее средостение и переходит в задние отделы лишь при достаточно больших размерах. В этой проекции контуры опухоли отграничены не так четко, как в прямой. На пневмомедиастинограммах отчетливо видна дольчатость строения липом. Интенсивность тени опухоли на обычных рентгенограммах не отличается от интенсивности тени сердца. При компьютерной томографии жировые опухоли имеют характерную картину, они обладают самым низким коэффициентом абсорбции, варьирующим от -70 до -130 HU для чистого жира. При магнитно-резонансной томографии хорошо дифференцированный жир дает высокий сигнал как на T1-, так и на T2-последовательности. В подавляющем большинстве случаев обнаружение жировой природы образования означает его доброкачественный характер. Истинные жировые опухоли встречаются значительно реже, чем грыжевые выпячивания абдоминального жира или диффузный липоматоз. Исходной локализацией липом может быть вилочковая железа. В этом случае они называются тимолипами, поскольку в опухоли наряду с жировой тканью имеются тканевые элементы вилочковой железы. Тимолипомы представляют собой редкую доброкачественную опухоль из жировой клетчатки и ткани гиперплазированной вилочковой железы. Они составляют 2-9% всех опухолей вилочковой железы. Тимолипомы чаще встречаются у подростков и молодых людей. Эти опухоли обладают экспансивным ростом, не прорастают в соседние органы, не метастазируют и после полного хирургического удаления не рецидивируют. Относительно мягкая консистенция опухоли в процессе роста позволяет ей моделироваться по сердечному массиву, симулируя кардиомегалию. По этой же причине тимолипомы длительное время протекают бессимптомно. Опускаясь книзу, опухоль охватывает сердце, повторяя его контуры или, распространяясь далее книзу и латерально, она внедряется между легким и соответствующим куполом. На компьютерных томограммах тимолипома имеет неоднородную структуру вследствие чередования жира с тяжами и завитками железистой ткани. Ткань железы как бы расчленяет жировые комплексы. Соотношение жира и железистой ткани варьирует в широких пределах. Средняя плотность образования составляет около 30 HU, однако в проекции жировой ткани коэффициент абсорбции падает до весьма низких значений, характерных для жировой ткани. Диффузный липоматоз представляет собой избыточное диффузное развитие нормальной жировой ткани, результатом которого является равномерное расширение срединной тени на рентгенограммах. Место преимущественной локализации - верхнее средостение. Однородный характер и отсутствие сдавления окружающих структур отличают диффузный липоматоз от множественных липом средостения. Особая разновидность жировых опухолей - абдомино-медиастинальные липомы, которые являются наиболее часто встречающейся разновидностью жировых опухолей средостения. По данным И.Кузнецова и Л.Розенштрауха (1970), они составляют до 80% всех жировых опухолей средостения. Эти опухоли обычно исходят из предбрюшинной клетчатки и проникают в средостение через щели Лорея или Морганьи. По существу, это ложные грыжи, поскольку они не имеют грыжевого мешка. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом довольно характерна. На обычных рентгенограммах и линейных томограммах в правом сердечно-диафрагмальном углу обычно выявляется объемное образование полуокруглой формы, широко примыкающее к тени сердца. На снимках в боковой проекции это образование широко прилегает к передней грудной стенке. На обычных рентгенограммах и томограммах абдомино-медиастинальные липомы имеют большое сходство с целомическими кистами перикарда. Интенсивность тени опухоли на обычных рентгенограммах не отличается от интенсивности тени сердца. На пневмомедиастинограммах отчетливо видна дольчатость строения липом. Компьютерная томография благодаря денситометрической оценке плотности опухоли позволяет безошибочно установить жировой характер последней опухоли. Липосаркома имеет иную картину. При компьютерной томографии структура опухоли неоднородна. Жир замещается тканью более высокой плотности. Опухоль теряет присущие жиру денситометрические свойства. Целомическая киста перикарда Целомическая киста перикарда представляет собой выпячивание перикардиальной сумки. Фактически это отшнуровавшийся дивертикул перикарда. Целомические кисты - это тонкостенные образования неправильно округлой или овальной формы, содержащие прозрачную жидкость, бесцветную или лимонного цвета, близкую по составу к перикардиальной. Перикардиальные кисты обычно протекают без клинических симптомов. Целомические кисты в рентгенологическом изображении выглядят как дополнительное образование полуокруглой или полуовальной формы, примыкающее к сердцу. Для целомических кист наиболее характерна локализация в правом переднем кардиодиафрагмальном углу, однако они могут локализоваться на любом уровне средостения по периметру перикардиальной сумки. Видимые контуры кисты четкие, ровные. Неровность, иногда угловатость, кисты обусловлена скоплением жировой ткани на ее поверхности или плевральными сращениями, возникающими вследствие сопутствующих воспалительных явлений. Медиальный контур кисты сливается с силуэтом сердца, нижний полюс примыкает к диафрагме, спереди киста примыкает к передней грудной стенке. Ни на рентгенограммах, ни на линейных томограммах не удается отделить контуры кисты от прилежащих органов. Сравнительно редко целомическая киста сохраняет сообщение с полостью перикарда. В этих случаях говорят о перикардиальном дивертикуле. Целомическую кисту следует дифференцировать с абдомино-медиастинальными липомами, имеющими в рентгенологическом изображении большое сходство. Компьютерная томография без труда решает дифференциально-диагностическую проблему. На компьютерных томограммах наружные контуры кисты четкие и ровные. Иногда удается получить изображение капсулы кисты, тогда можно видеть ровный внутренний контур кисты. Коэффициент абсорбции целомических кист составляет 5-15 HU. В тех случаях, когда целомическая киста перикарда исходит из верхне-задних отделов перикарда, ее приходится дифференцировать с бронхогенными кистами. Бронхогенные и энтерогенные кисты Бронхогенные и энтерогенные кисты образуются из эмбриональных тканевых элементов, которые отщепляются в период деления передней кишки на трахею и пищевод. Первичные кисты составляют 15-20% всех объемных образований средостения. Бронхогенные кисты встречаются довольно часто, они составляют около 10-15% всех доброкачественных опухолей и кист средостения. Капсула бронхогенной кисты построена из фиброзной ткани. В стенке кисты могут содержаться элементы, из которых состоят трахея и бронхи *хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна, зрелая соединительная ткань). Внутри киста выстлана респираторным эпителием. Неинфицированные бронхогенные кисты содержат слизеподобную вязкую жидкость беловатого, иногда светло- или красно-коричневого цвета, как результат гемолиза эритроцитов. Энтерогенные кисты представляют собой солитарные толстостенные полостные образования округлой, овальной или колбовидной формы. Стенка энтерогенной кисты состоит из фиброзной ткани и может содержать до двух слоев гладкой мускулатуры. С внутренней стороны кисты выстланы слизистой оболочкой, которая воспроизводит строение пищевода, желудка или кишечника. Бронхогенные и энтерогенные кисты в подавляющем большинстве случаев локализуются в переднем отделе заднего средостения, чаще всего на уровне бифуркации. В рентгенологическом изображении бронхогенные и энтерогенные кисты практически неотличимы, у них много общего с другими опухолями средостения. Они имеют вид объемных образований овоидной формы, причем длинный диаметр обычно расположен вертикально. Очертания бронхогенных и энтерогенных кист обычно четкие и ровные. В стенке бронхогенных кист иногда можно обнаружить отложения извести в виде скорлупы, чего не наблюдается в энтерогенных кистах. Бронхогенные кисты чаще всего локализуются под кариной или в правой паратрахеальной области. В большинстве случаев кисты вызывают сдавление и дугообразное отклонение пищевода. При прорыве бронхогенной кисты в трахею или бронх возникает полость с горизонтальным уровнем жидкости. При компьютерной томографии кисты имеют вид тонкостенной полости округлой или овоидной формы, заполненной жидкостью. Обычно бронхогенные кисты состоят из одной полости, но могут быть многокамерными. Структура кисты чаще однородная. Примерно половина кист имеет коэффициент абсорбции, близкий к воде, в большинстве случаев он колеблется от 0 HU до 15 HU. Но примерно в 50% случаев вследствие высокого содержания белка и продуктов гемолиза эритроцитов коэффициент абсорбции содержимого кисты достигает высоких значений, из-за чего возникают серьезные трудности дифференцирования кист с солидными образованиями. В этих случаях помогает КТ с внутривенным введением контрастного вещества. В отличие от опухолей, кисты после введения контрастного вещества не меняют свою оптическую плотность. Энтерогенные кисты, возникшие вследствие дупликации пищевода, выстланы кишечным эпителием и обычно локализуются рядом с пищеводом или внутри пищеводной стенки. По своим КТ-признакам они аналогичны бронхогенным кистам (за исключением локализации в заднем средостении). Истинные кисты следует дифференцировать с кистозной дегенерацией опухолей, абсцессами и гематомами. Кистозные образования, возникшие вследствие дегенеративной трансформации опухолей, в отличие от истинных кист, имеют толстые неровные стенки; содержимое таких образований при низком коэффициенте абсорбции структурно неоднородно. Абсцесс отличается от истинной кисты наличием более толстой стенки, образованной воспалительным валом, и двуслойностью содержимого за счет гноя и воздуха. При магнитно-резонансной томографии типичные кисты имеют постоянно высокий сигнал на Т2-взвешенных срезах, в то время как на Т1- изображение весьма вариабельно. Кисты с серозным содержимым дают сигнал низкой интенсивности, а с белковым или геморрагическим содержимым - средней или весьма высокой интенсивности. После введения чилата гадолиния не наблюдается повышение интенсивности сигнала содержимого кисты. Сосудистые новообразования Сосудистые новообразования средостения встречаются редко. В среднем они наблюдаются в 1,3-6% случаев опухолей средостения у взрослых и в 6-15% у детей (Ю.Бирюков с соавт., 1993). Лимфангиомы являются следствием врожденного нарушения эмбрионального развития лимфоидной ткани. Большинство подобных опухолей выявляется до двухлетнего возраста в виде объемного образования шеи, расположенного позади musc. sternokleidomastoideus. На компьютерных томограммах выявляется типичная поликистозная структура с жидкостным содержимым по плотности близким к воде. В случае кровоизлияния или инфицирования плотность кистозных образований повышается до значений солидных масс. Как полагают Ю.Бирюков с соавт. (1993), H.S.Glazer с соавт. (1989) и другие, расположение сосудистых образований средостения рядом с жизненно важными органами делает деление их на доброкачественные и злокачественные весьма относительным, поскольку в связи с вовлечением, сдавлением и смещением органов средостения доброкачественные опухоли могут иметь весьма неблагоприятное течение и плохой прогноз. Нередко удаление сосудистых опухолей средостения сопряжено со значительными трудностями, обусловленными наличием сращений с прилегающими органами, особенно с крупными венами, артериями, перикардом, легкими и плеврой. Неврогенные опухоли средостения Неврогенные опухоли составляют 15-20% всех новообразований средостения. Они занимают первое место среди доброкачественных опухолей средостения и составляют подавляющее большинство опухолей заднего средостения. Неврогенные опухоли можно разделить на три группы: опухоли нервных оболочек - неврилеммы, опухоли нервных ганглий и опухоли клеток параганглий. Неврогенные опухоли состоят из клеток первичного неврогенного эпителия. В соответствии со своим происхождением, а также со степенью зрелости неврогенные опухоли имеют разные названия - ганглионеврома, симпатогониома, невроглиома, невролеммома, невринома, неврофиброма и их злокачественные двойники. В подавляющем большинстве случаев невриномы средостения - это опухоли, исходящие из шванновской оболочки нерва (шванномы), а также хромафинные и нехромафинные параганглиомы. Почти все внутригрудные опухоли нервных оболочек возникают либо из межреберных нервов, либо из симпатических. Большинство опухолей нервных оболочек развивается у детей и лишь 10% - в возрасте старше 20 лет. Ганглионевромы обычно представлены узлами с участками ослизнения. Симпатобластомы макроскопически не имеют каких-либо особенностей. Невриномы часто содержат участки некроза и кровоизлияний, иногда в них обнаруживаются полости с буроватым жидким содержимым. В рентгенологическом изображении невриномы имеют вид дополнительных образований округлой или овоидной формы с четкими, ровными контурами, однородной структуры или с участками известковой плотности. В 90% случаев невриномы располагаются в паравертебральной борозде, иногда имеют форму песочных часов или гантели. Такие невриномы состоят из двух узлов, соединенных ножкой. Один узел располагается в спинномозговом канале, другой - в реберно-позвоночном желобе. Подобные опухоли обычно сопровождаются клинической симптоматикой, обусловленной сдавлением спинного мозга: болями радикулярного характера, парезами, параличами. В этих случаях на рентгенограммах позвоночника выявляется расширение соответствующего межпозвонкового отверстия. При рентгенологическом исследовании нередко удается выявить деформацию прилежащих отделов позвоночника и ребер, вызванную атрофией от давления. Эрозия ребра со склеротическим ободком является характерным признаком доброкачественности. Поражение нескольких ребер с эрозией или деструкцией характерно для злокачественных опухолей. На компьютерных томограммах коэффициент абсорбции неврогенных опухолей близок к плотности мягких тканей. В среднем плотность опухолей на КТ составляет 25-45 HU. Неврогенные опухоли довольно часто подвергаются некрозу. До 30% этих опухолей некротизируется с образованием полостей, заполненных детритом. На обычных рентгенограммах и томограммах полости распада выявить невозможно. Некротические изменения без труда обнаруживаются на компьютерных томограммах. В некоторых случаях удается установить, что вся опухоль превратилась в кисту, заполненную жидким содержимым. Вместе с тем следует иметь в виду, что низкие значения коэффициента абсорбции могут быть обусловлены не только некрозом или кистозной дегенерацией, но и высоким содержанием липидов в ткани невриномы. При всех типах неврогенных опухолей нередко наблюдается отложение извести в опухолевую ткань. По данным Е.Колесниковой (1995), при КТ отложение извести в ткань неврином удается обнаружить в 20% случаев. В ультразвуковом изображении нейрогенные опухоли характеризуются наличием бугристого образования пониженной, средней или повышенной эхогенности, неоднородной структуры. Неоднородность структуры при нейрогенных опухолях отмечается в 87% случаев. Особую группу составляют нейроэндокринные опухоли средостения. Обычно они состоят из мелких однородных клеток. Спектр их злокачественности колеблется от высокодифференцированных карциноидов до овсяноклеточного рака вилочковой железы. Как и другие нейроэндокринные опухоли, такие как феохромоцитома, инсулома поджелудочной железы, медуллярная карцинома щитовидной железы, мелкоклеточный рак легкого, карциноид вилочковой железы часто гормонально активен. Наличие опухоли в переднем средостении у пациентов с клиническими признаками синдрома Кушинга делает весьма вероятным наличие медиастинального карциноида. Параганглиомы обычно сопровождаются тяжелыми гипертоническими кризами. Это опухоли неравномерно дольчатого строения. Наиболее характерную картину дает ангиография, при этом в параортальной зоне выявляется образование высокой степени васкуляризации. Особенно ярко данный феномен выявляется в капиллярную фазу. При подозрении на невриному, учитывая типичную локализацию и определенные рентгенологические признаки, а также принимая во внимание опасность повреждения находящихся поблизости крупных сосудов, есть смысл ставить показания к торакотомии и удалению опухоли, не добиваясь предварительного морфологического подтверждения. Менингоцеле Менингоцеле является протрузией мягкой (паутинной) оболочки в грудную полость через межпозвонковое отверстие. На обычных рентгенограммах в паравертебральной борозде выявляется дополнительное образование, похожее на невриному. Так же, как при гантелевидной невриноме, можно обнаружить расширение межпозвонковых отверстий и узурацию ребер. На компьютерных томограммах определяется образование, по плотности близкое к воде. Лимфомы |