МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Медико-генетическое консультирование - это система оказания специализированной медико-генетической помощи в виде неонатального скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз; собственно генетического консультирования семей, в которых отмечаются случаи врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ); пренатальной диагностики состояния плода в случае следующей беременности, а также пренатального скрининга беременных (исследования сывороточных материнских маркеров - альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ), неэстерифицированного эстриола (НЭ) и других маркеров).

Диагностика врожденных заболеваний

Отсутствие диагноза у пробанда (пораженный член семьи) в клинической практике встречается нечасто и, как правило, свидетельствует о наличии у ребенка врожденной и/или наследственной патологии. Во многих случаях это дети с так называемыми фациальными синдромами (Тричера - Коллинза, Рассела - Силвера, лицо эльфа, лицо плода, свистящее лицо и т.д.) или редкой наследственной патологией обмена, которая может проявляться различными клиническими находками, например гепатоспленомегалией. В этом случае врачу-генетику для установления точного диагноза требуются тщательное всестороннее обследование ребенка, включающее биохимические исследования, и консультации других специалистов. Большую помощь оказывают ультразвуковые методы диагностики, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых можно выявить характерные изменения внутренних органов (органомегалия, гипо- или аплазия, аномалии мозга и т.д.).

Постановку диагноза облегчает стандартное исследование костного возраста. Оно, например, позволяет дифференцировать синдром Беквита - Видеманна, сочетающийся с макроглоссией и опережением костного возраста на рентгенограмме кисти, от врожденного гипотиреоза с макроглоссией и отставанием костного возраста. Цитогенетическое исследование кариотипа ребенка дает возможность дифференцировать синдром Дауна от так называемых дауноподобных фенотипов. Последние могут наблюдаться при некоторых нехромосомных синдромах (лицо эльфа, синдромы Беквита - Видеманна, Кабуки), врожденном гипотиреозе, а также у совершенно здоровых детей. В нашей практике был случай, когда ребенка перевели из родильного дома в детский дом в связи с клиническим диагнозом "синдром Дауна" и отказом родителей от новорожденного. Через три года, после нашей консультации и цитогенетического анализа крови, диагноз был снят. Девочка оказалась полностью здорова, но обладала дауноподобным лицевым фенотипом. Ребенок был возвращен в семью с элементами социальной депривации (некоторая задержка темпов психоречевого развития), с которой удалось быстро справиться.

Неправильный или неполный диагноз - самая частая ситуация при обращении в медико-генетическую консультацию. В подавляющем большинстве случаев затруднения возникают при обследовании новорожденных с синдромом множественных врожденных пороков развития (МВПР). Далеко не всегда такие дети своевременно направляются на консультацию к генетику. Нередко они поступают в отделение хирургии новорожденных в остром состоянии, и лечение им проводится по жизненным показаниям в отсутствие точного диагноза. Точный диагноз новорожденному с множественными врожденными пороками развития устанавливается менее чем в половине случаев.

Очевидно, что обследование новорожденных, включающее медико-генетическое консультирование, поможет установить точный диагноз и выработать адекватную тактику ведения пациента, что оказывает существенное влияние на показатели младенческой заболеваемости и смертности. Удельный вес сопутствующих аномалий меняется в зависимости от вида основного порока развития. Например, при атрезии пищевода или грыжах пупочного канатика сочетанные аномалии у детей регистрируются в 55% случаев, а при гастрошизисе или менингомиелоцеле - лишь в 13%.

Целый ряд ассоциаций типа VATER и VACTERL, аномалады типа CHARGE или Пьера Робина, Клиппеля - Фейля могут включаться в состав более сложных синдромов. Такие секвенции, как синдром сливовидного живота (prune belly), помимо гипо- или аплазии брюшной стенки всегда сочетаются с аномалиями мочеполовой системы. Обширные грыжи пупочного канатика и эвентрация внутренних органов встречаются как изолированно, так и при МВПР. Например, синдром Беквита - Видеманна может проявляться омфалоцеле в сочетании с органомегалией, исключая увеличение сердца, печени и почек, и гиперплазией инсулинпродуцирующих бета-клеток островков Лангерганса, что приводит к неонатальной гипогликемии и требует экстренной терапевтической коррекции. Тромбоцитопения может быть проявлением синдрома TAR (тромбоцитопения, аплазия лучевой кости) и, соответственно, сочетаться с лучевой косорукостью, но может диагностироваться одновременно с кавернозной гемангиомой и входить в синдром Казабаха - Меррит.

Таким образом, для успешной хирургической коррекции и дальнейшего адекватного ведения детей с синдромом МВПР необходимо знать синдромальные формы хирургической патологии и при наличии тех или иных аномалий развития в комплексное обследование новорожденных включать консультацию у генетика.

Клиническая и генетическая гетерогенность заболевания остается одной из нерешенных задач медико-генетического консультирования. Эти болезни, как правило, очень сложны в клинической диагностике. Кроме того, оценка генетического риска в таких семьях крайне затруднена, особенно при наличии только одного больного ребенка (пробанд), поскольку невозможно выяснить самое главное - тип наследования болезни, а следовательно, точно оценить риск повторения при следующих беременностях. Подобные ситуации возникают при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях с различным типом передачи. Например, при мышечной дистрофии Шарко - Мари - Тус описано три типа наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Для синдрома Аарского характерен как аутосомно-доминантный тип передачи, так и Х-сцепленный, а для синдрома Робинова - аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный тип наследования и т.д.

Во многих случаях аутосомно-доминантные варианты болезни протекают менее тяжело, чем аутосомно-рецессивные или Х-сцепленные, но явной границы между ними нет. Точная диагностика заболеваний с разными типами наследования впервые стала возможной с появлением ДНК-диагностики, позволяющей различать виды мутаций и характер их наследования.

Отсутствие проявления гена у некоторых членов семьи хорошо известно, в частности при таких заболеваниях, как нейрофиброматоз, синдром Марфана и т.д. В этих случаях пенетрантность гена снижена, и вероятность его передачи не совпадает с вероятностью клинического проявления самого заболевания. Например, вероятность передачи гена, равная 50%, в семейных случаях нейрофиброматоза не превышает 40% вероятности симптоматики болезни. В этом случае пенетрантность гена составляет 80%, а не 100%, как можно было бы предполагать.

Вариабельность клинических симптомов у разных членов семьи обусловлена врожденными и/или наследственными нарушениями любого характера и происхождения - от структурных до метаболических и функциональных. Структурные дефекты можно разделить на врожденные пороки развития (ВПР) - грубые анатомические нарушения, имеющие клиническое значение и требующие медицинского вмешательства, и врожденные аномалии развития (ВАР), не имеющие клинического значения и не требующие медицинского вмешательства. У новорожденных с множественными ВПР чрезвычайно высока вероятность патологии мультисистемного характера. При множественных врожденных аномалиях (МВАР) частота выявляемости синдромальной патологии невелика и регистрируется, как правило, только при наличии ВПР.

При медико-генетическом консультировании помимо ВПР, МВПР и ВАР следует выделять так называемые другие состояния и болезни новорожденных (ДС). Это необходимо для учета всей остальной патологии перинатального периода, включая системные наследственные заболевания (СНЗ). Знание возможных фенотипических проявлений врожденных дефектов позволяет врачу-генетику правильно прогнозировать ситуацию в семье.

В некоторых случаях менделевской патологии экспрессивность гена, приводящего к ВПР, резко снижается в фенотипическом спектре синдрома и проявляется лишь незначительными внешними дефектами. Например, при аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии единственным клиническим проявлением патологии может быть верхний резец, образовавшийся в результате слияния двух резцов. Эта ВАР, возникающая как следствие дефекта черепно-лицевой прехордальной мезодермы, у кровных родственников может проявиться в виде тяжелых, обычно летальных состояний (грубые формы голопрозэнцефалии). Другим примером вариабельности клинических проявлений врожденных дефектов может быть ВАР в виде подслизистых кист (ямочки на губах) у родителя - носителя гена синдрома Энн ван дер Вуд. Ребенок, родившийся в такой семье, может иметь грубый ВПР - расщелину губы и нёба.

При синдроме Дауна - хромосомной патологии, приводящей ребенка к тяжелой инвалидности, почти 80% всех нарушений можно отнести к ВАР, то есть к аномалиям, не имеющим клинического значения и не требующим медицинского вмешательства. Лишь пятая часть врожденных дефектов при этой трисомии классифицируется как ВПР, при этом чаще других встречаются пороки сердца и атрезия тонкой кишки.

При синдроме Смита - Лемли - Опитца, обусловленном метаболическим нарушением (дефект синтеза холестерина), практически все дефекты можно отнести к ВАР (характерное лицо, птоз, вывернутые ноздри, длинный фильтр верхней губы, атипичная дерматоглифика, синдактилия стопы). Среди ВПР в структуре этого синдрома можно назвать гипоспадию, реже полидактилию. Тем не менее сочетание перечисленных признаков было выделено в отдельный синдром с аутосомно-рецессивным типом передачи.

Таким образом, во многих случаях клинический генетический диагноз строится не только на оценке сочетания ВПР и ВАР, входящих в конкретный синдром, но и на изучении вариабельности отдельных признаков и их проявления у членов семьи - носителей одного и того же гена.

Болезни экспансии генов, то есть многократного копирования нуклеотидных последовательностей мутантного гена, представляют собой новые типы неменделевского наследования, долгое время затруднявшие понимание характера наследования и проявлений этих заболеваний. Примерами болезни экспансии генов являются болезнь Гентингтона, миотоническая дистрофия Штейнерта, синдром Мартина - Белл, а также генетический импринтинг при синдроме Ангельмана и синдром Прадера - Вилли в прицентромерной области длинного плеча 15-й хромосомы, а при синдроме Беквита - Видеманна - в прицентромерной области короткого плеча 11-й хромосомы.

Трудности в определении характера наследования также связаны с еще одним типом неменделевского наследования - цитоплазматическим наследованием (по женской линии) значительного числа как хорошо известных патологий (болезнь Лебера), так и относительно недавно описанных (синдром Кернса - Сэйра, синдром MERRF, синдром MELAS). Эти заболевания связаны с мутациями в митохондриальной кольцевидной хромосоме, 25-й хромосоме в геноме человека.

Проблема гонадального и тканевого мозаицизма на практике может быть решена при условии применения современных мультицветных окрасок хромосом и ДНК-зондирования с помощью праймеров, специфичных по отношению к конкретным хромосомам, например, Y-хромосоме в случае половых аномалий.

СОВРЕМЕННЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Частота ВНЗ у детей не превышает 5%, при этом на моногенные болезни приходится 1%, на хромосомные аберрации - 0,7%, на заболевания с наследственной предрасположенностью (мультифакториальные болезни) - 3%, на генетическую несовместимость матери и плода по антигенам - 0,4%. В связи с невозможностью полного излечения и часто прогрессирующим характером врожденных и наследственных заболеваний основным направлением в борьбе с ВНЗ является их профилактика. Поэтому внимание медицинских генетиков все больше привлекает пренатальный и ранний неонатальный период.

Активно применяются пренатальный скрининг сывороточных материнских маркеров (АФП, ХГЧ, НЭ и т.д.), ДНК-диагностика плодного материала, кариотипирование плода, ультразвуковые исследования, а также неонатальный скрининг наследственных болезней обмена и генетическое консультирование семей с оценкой риска для следующего ребенка. В последние годы бурное развитие получили так называемые ассистирующие репродуктивные технологии (АРТ), как, например, преимплантационная пренатальная генетическая диагностика.

Применение различных методов диагностики и профилактики ВНЗ во все периоды жизни, начиная с эмбрионального, а иногда и с доимплантационного, объясняется весьма ранним проявлением и признаками генных и хромосомных болезней эмбриона и плода, которые проявляются спонтанными абортами, мертворождениями, перинатальной и неонатальной патологией. Доля генных болезней, проявляющих себя в антенатальном периоде, составляет 25%, к трем годам она увеличивается до 70%, к 15 годам - до 90%.

В первые годы жизни ребенка широко представлены заболевания с наследственным предрасположением, которые являются причиной как перинатальной смертности (40-50%), так и инвалидности детей (50%).

Из более чем 12 тыс. изученных генов человека более половины вызывают наследственные болезни. Знание локализации и точной структуры гена позволяет точно диагностировать заболевание даже в его доклинической стадии. Например, в случае носительства гена хореи Гентингтона или гемохроматоза, средний возраст тяжелых проявлений которых превышает 35 лет, доклиническая генетическая диагностика дает возможность принять ранние профилактические меры, что может ослабить клинические проявления болезни.

Активное внедрение в клиническую практику современных генетических технологий оказывает положительное влияние на лечение и профилактику многих ВНЗ. Тем не менее остро встает этическая проблема, касающаяся "знания - незнания" судьбы для носителей генов этих тяжелейших заболеваний. Например, многие родственники больных хореей Гентингтона отказываются от ДНК-диагностики, не желая жить в страхе перед возможным развитием болезни.

Выявление ВНЗ, приводящих к смерти или тяжелой инвалидности, в пренатальном периоде очень привлекает как специалистов, так и пациентов. В настоящее время в мире возможны пренатальная диагностика более 850 ВНЗ, ДНК-диагностика около 400 моногенных болезней (в России только 40), биохимическая диагностика на уровне первичного продукта гена - более 800 наследственных болезней обмена.

Существует теоретическая возможность борьбы с наследственными дефектами методами генной инженерии на уровне половых клеток (гаметы), однако в практическом здравоохранении такие технологии неприменимы из-за возможных неконтролируемых популяционных эффектов. Генная терапия на уровне соматических клеток уже реализована в развитых странах, но в настоящее время носит сугубо коммерческий характер. Нормальный ген вводится в клетки, полученные от больного, с последующей реимплантацией трансгенных клеток в его организм (трансгеноз in vitro) Примером генной терапии может служить лечение пациентов при наличии дефекта фермента аденозиндезаминазы, приводящего к тяжелому первичному иммунодефициту у детей. Другим методом генной терапии является введение рекомбинантного генетического вектора с нормальным геном в организм больного, где затем происходит трансгеноз in vivo в клетках-мишенях (костный мозг при гемоглобинопатиях, иммунодефицитах; легкие при муковисцидозе; печень при фенилкетонурии и недостаточности ингибитора протеаз).

Первопричина большинства заболеваний кроется в определенных генетических нарушениях. Универсальная генетическая классификация болезней человека дает возможность построить любое количество вторичных классификаций в любой области медицины (см. табл.1).

Таблица 1. Универсальная классификация болезней человека

Последние годы характеризуются чрезвычайным интересом мировой науки к проблемам генетики, в частности к геному человека. Основные достижения в области его расшифровки представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные параметры генома человека (1991-2000 гг.)

Примечания. Два человека различаются по 1 нуклеотиду на 1000 секвенций.

Каждый человек гетерозиготен (разные гены в одном локусе) по 75% своих генов.

В последнее время разработаны такие методы, как SSCP (single stretch conformation polymorphism) - исследование полиморфизма конформации единичной цепи ДНК, SHOM (sequencing by hybridization to oligonucleotide microchips) - технология секвенирования гибридизацией на олигонуклеотидных микрочипах, и другие технологии, позволяющие эффективно анализировать мутации в ДНК, общая длина которой составляет 2 м.

Наличие достоверной информации о возможности ранней, в том числе пренатальной диагностики ряда заболеваний, безусловно, может оказать помощь в планировании комплексного обследования беременных, имеющих факторы риска по ВНЗ. В связи с отсутствием планомерного пополнения сведений о достижениях генетики врачи, работающие в практическом здравоохранении, нередко просто не располагают необходимой информацией и не успевают за стремительным развитием новых технологий анализа ДНК и постоянным расширением спектра заболеваний, доступных выявлению в пренатальном периоде. Ниже представлен список заболеваний, в отношении которых возможна ДНК-диагностика (см. табл. 3).

Таблица 3. Заболевания, доступные молекулярно-цитогенетической и ДНК-диагностике

Все больше информации практикующие врачи получают из автоматизированных систем диагностики, открывающих доступ к базам данных по клинической синдромологии. Это позволяет сузить поле поиска заболеваний, характеризующихся близкими к консультируемому пациенту признаками.

Потребность в автоматизированных системах обработки медицинских данных стала особенно актуальной в 70-е годы прошлого века в связи с резким ростом числа открытых наследственных болезней человека. Уже в тогда их насчитывалось 3 тыс. В настоящее время число моногенных признаков у человека равно 12 тыс. Первая автоматическая система диагностики была создана в ФРГ в 1975 г. К концу 70-х годов таких систем было уже три, в 80-е - 12, а в начале 90-х годов - 15. Сейчас каждая крупная лаборатория или медицинский центр стремятся создать свою собственную систему обработки данных для повышения эффективности консультирования. Существенным недостатком компьютерных баз данных является их высокая стоимость.

Активное внедрение в повседневную жизнь Интернета в некоторых случаях помогает в постановке генетического диагноза. Всемирная сеть обеспечивает доступ к медицинским базам данных, в частности MEDLINE, которая содержит данные о новых синдромах, еще не вошедших в справочную литературу.

Переход на электронные системы сбора и обработки данных о пациентах с наследственными заболеваниями начался за год до создания первой автоматизированной системы диагностики - в 1974 г. Это был год рождения первого регистра наследственных болезней RAPID (Шотландия). RAPID создан как система для диагностики и предупреждения ВНЗ. С тех пор число регистров год от года увеличивалось, и в 90-е годы их стало более двадцати. Этот факт, несомненно, указывает на острую профессиональную потребность медицинской генетики в таких системах учета патологии. Все страны с хорошо развитой системой здравоохранения ведут собственные национальные регистры врожденной и наследственной патологии.

Психологические проблемы

Психологические проблемы медико-генетического консультирования можно определить как коммуникативный процесс, цель которого - передать сложную генетическую информацию родителям для принятия адекватного решения о дальнейшем деторождении. Вместе с тем еще в начале 70-х годов было отмечено недостаточное понимание смысла генетической информации пациентами. В этих исследованиях показано, что от четверти до половины опрошенных с помощью специальной анкеты неправильно или неточно понимали содержание беседы с врачом-генетиком. Данные отечественных авторов полностью подтвердили эту информацию. Подавляющее большинство пациентов (74%), планирующих деторождение, не знали о своем генетическом риске, несмотря на проведенную ранее медико-генетическую консультацию, а среди желающих воздержаться от дальнейшего деторождения таких было 45%. Адекватной информацией о генетическом риске располагала только треть консультированных семей.

Многие пациенты приходят к генетику с предубеждением или нереальными ожиданиями. Во-первых, вопреки получаемой информации они изначально настроены на деторождение или, наоборот, временный или полный отказ от него. Именно наличие первичной психологической установки не позволяет людям правильно оценить и принять во внимание информацию о генетическом риске. Во-вторых, многие приходят на консультацию формально, не по внутреннему убеждению, а по направлению врача или совету родственников. Такие пациенты не испытывают потребности в генетической консультации, что заметно снижает уровень понимания информации и эффективность самой консультации. В-третьих, многие не понимают, в чем смысл генетической информации в связи с ее сложностью или неправильно выбранной врачом формой изложения сведений. Доказано, что лучше усваивается информация, предоставленная семье в письменной форме в виде заключения.

Совершенно очевидно, что основной задачей медико-генетического консультирования является установление тесного контакта между врачом и пациентом. Взаимопонимание между врачом-генетиком и семьями существенно повышает эффективность консультирования. При проведении беседы с пациентами врач должен учитывать, что генетическая ситуация в семье является лишь одним из факторов, определяющих поведение ее членов, в том числе репродуктивное. Значительное влияние на итог медико-генетического консультирования оказывают личностные особенности супругов и отношения в семье. Нюансы психологического климата могут остаться для врача до конца не выясненными. Нередко супруги принимают неадекватное решение вопреки советам специалиста. Этот феномен объясняется тем, что во главу решения генетической проблемы супруги ставят ситуацию в семье.

Считается, что эффективность генетического консультирования зависит от трех основных факторов - точности расчета генетического риска, адекватности совета врача-генетика и правильности понимания информации родителями. Следует подчеркнуть, что адекватность восприятия информации зависит не только от доступности формы ее изложения, но и от психологического статуса родителей. Как показали исследования, понимание специфической генетической информации у больных значительно различается.

Таким образом, профессиональная задача врача-генетика заключается в точной диагностике заболевания, правильном расчете риска для следующего ребенка в данном браке, а также в передаче родителям сложной генетической информации на уровне и в объеме, достаточных для ее понимания и принятия адекватного решения.

На первом этапе семья, в которой родился ребенок с ВНЗ, испытывает сильнейший стресс (состояние полной растерянности, страха), поэтому сложная генетическая информация, передаваемая врачом, практически не воспринимается и не может быть использована для принятия супругами адекватных решений.

На втором этапе родители могут демонстрировать негативную реакцию (отрицание диагноза, вытеснение информации, вызывающей у них страх), а также агрессию против врача, пытающегося убедить их в справедливости диагноза. Между родителями возможны взаимные обвинения, а также вовлечение в конфликт ближайших родственников. Для этого этапа весьма характерно стремление супругов получить как можно больше консультаций специалистов в разных учреждениях с целью снять фатальный диагноз. Самым драматическим проявлением второго этапа психодинамической модели является полный отказ родителей от лечения ребенка даже в тех случаях, когда оно возможно и эффективно (например, при рано диагностированных фенилкетонурии или врожденном гипотиреозе).

На третьем этапе, когда клинический диагноз полностью подтверждается в результате детального обследования ребенка, у родителей, как правило, развиваются тяжелые депрессивные реакции.

Четвертый этап - это этап социально-психологической адаптации к горю, когда становится возможным принятие конструктивных решений. Именно в это время в семье происходят наиболее значимые события - активное лечение ребенка или, наоборот, передача его в специальное учреждение, распад супружеского союза, вступление в другой брак, планирование деторождения или отказ от него.

Длительность этапов психодинамики занимает от одного до двух лет. Точная идентификация каждого из них вызывает большие трудности, так как у человека в одно и то же время может наблюдаться вся гамма чувств. И все-таки преобладающий тип поведения позволяет разграничивать во времени определенный тип реакций, что следует учитывать в работе с семьей каждому врачу. Знание этапности психодинамики семьи помогает понимать многие особенности в ее поведении, например исчезновение родителей после первой консультации, негативизм и агрессивные тенденции, неоправданные консультации во многих центрах и т.д.

Нередко помимо медико-генетической помощи родителям требуется и психотерапевтическая. Присутствие на беседе психотерапевта, безусловно, может снизить уровень стресса и частоту неадекватных реакций, смягчить депрессивные реакции, а также добиться взаимопонимания. Следует учитывать, что диагноз наследственного заболевания, поставленный ребенку, часто вызывает у родителей ощущение собственной неполноценности. Следовательно, основная цель работы врач-генетика - не только помочь ребенку, но и облегчить страдания матери, отца и родственников, связанные с наследственным заболеванием в семье.

По мнению психологов, работающих с больными детьми и их родителями, длительность отдельных этапов зависит от многих факторов - времени, прошедшего с момента рождения ребенка, тяжести его заболевания, наличия косметических дефектов и/или умственной отсталости и т.д. Отдельные фазы могут протекать относительно быстро (стресс, психологический шок), другие длятся несколько месяцев или лет (депрессии). При благоприятных медико-социальных условиях и адекватной психотерапевтической помощи фаза адаптации достигается уже после нескольких встреч с консультантом - психологом или психотерапевтом.

(Окончание следует.)

Большое значение для повышения эффективности медико-генетического консультирования имеют эмоциональная готовность родителей к встрече с врачом и желание изменить ситуацию. К сожалению, только 5-10% семей обращаются к специалисту самостоятельно, остальных направляют врачи, что само по себе не предполагает мотивированности принятого решения. Смутные, часто неосознанные подозрения о наследственном характере заболевания ребенка могут проявляться в эмоциональном неприятии родителями генетического консультирования. В этих случаях они склонны скрывать неблагоприятные симптомы в развитии ребенка или подчеркивать, что сами совершенно здоровы.

Желание уйти от действительности нередко приводит к тому, что родители надолго исчезают из медико-генетического центра, предпочитая консультации других специалистов и поиск другого, более приемлемого для супругов, диагноза. Оказание им психологической помощи на этом этапе может положительно сказаться на состоянии ребенка, поскольку любая отсрочка в диагностике и лечении наследственного дефекта наносит здоровью малыша непоправимый вред.

Очевидно, что эффективность генетического консультирования зависит не столько от уровня развития высоких технологий, сколько от знания врачом-генетиком психологических мотивов поведения людей и основных факторов, реально влияющих на принятие решений в семьях и репродуктивное поведение. Среди них надо учитывать следующие:

• уровень интеллекта и образования родителей;

• структура личностей супругов;

• структура межличностных отношений, в том числе половых;

• уровень личностной и ситуационной тревожности;

• представление о риске и характере поражения у ребенка;

• первичная психологическая установка на деторождение;

• наличие здоровых детей в семье;

• гетерозиготность родителей по аномальным генам;

• материальное положение и жилищные условия семьи.

Генетическая консультация сама по себе должна носить психотерапевтический характер. К сожалению, в большинстве случаев работа сводится к диагностическому процессу и информированию родителей о риске, иногда с элементами эмпатии (сопереживание). Степень эмпатического взаимодействия с семьей зависит от психологических характеристик самого генетика и его способности к достижению доверительных отношений с ее членами. Большинство же врачей-консультантов не ориентированы на системный, включая психотерапевтический, подход к оказанию специализированной помощи семьям, в которых имеют место врожденные и наследственные заболевания.

Успешность работы с семьей во многом определяется первой консультацией. Соответствие или несоответствие конкретного врача-генетика идеальному образу играет решающую роль в дальнейшем взаимодействии. При быстром достижении контакта с супружеской парой возникают оптимальные условия для восприятия сложной информации о генетическом диагнозе, риске для следующих детей и возможности избежать рождения ребенка с врожденными и наследственными заболеваниями, что ставит перед родителями задачу длительной работы по диагностике заболевания, лечению малыша, его развитию и воспитанию.

Важной задачей медико-генетического консультирования является деятельность, направленная на смягчение у отца и матери чувства вины, уменьшение состояния стресса, негативизма, агрессии и депрессивных реакций. Родители с высокой способностью к социальной адаптации в большинстве случаев быстро справляются с эмоциональными проблемами без заметной личностной декомпенсации. Защитные психологические механизмы оказываются достаточно эффективными в преодолении травмирующей ситуации.

В семьях с исходно низкими способностями к адаптации при выявлении генетического заболевания у ребенка возникает хроническая личностная декомпенсация у родителей. Даже небольшие нарушения в развитии малыша могут послужить поводом для принятия кардинальных решений, меняющих жизнь семьи (уход отца, развод). В таких случаях необходима интенсивная и очень длительная психотерапевтическая поддержка.

Значительные трудности в ходе медико-генетического консультирования возникают, если родители предоставляют врачу-генетику недостоверную информацию. Искажающее влияние нормативных представлений, характерное для всех людей, в том числе пациентов генетических консультаций, может сказаться на составлении прогноза и оценке риска ВНЗ для следующего ребенка. Например, в случае аутосомно-рецессивной патологии риск повторения заболевания у детей в данном браке составляет 25% (категория высокого риска, дальнейшее деторождение нежелательно). В ходе работы врача-генетика с семьей нередко выясняется, что больной ребенок родился в результате искусственного оплодотворения в связи с бесплодием у отца или матери, или от другого партнера, но в данном браке. В этих ситуациях риск для следующего ребенка у супругов снижается до 1-5%, а рекомендации в отношении дальнейшего деторождения носят принципиально иной характер.

Подчас врач-генетик сталкивается с проблемой ложных обращений в медико-генетическую консультацию, когда семью интересует не диагноз (он обычно уже установлен), не прогноз потомства (репродуктивный период в семье завершен) и даже не лечение больного ребенка, а проблемы получения пособия по инвалидности с детства, бесплатного жилья или отвод от призыва в армию. Очевидно, что декларируемые цели обращения расходятся с истинными, и это, безусловно, снижает эффективность генетического консультирования.

Сложность и многогранность процесса медико-генетического консультирования требуют от врача не только обширных знаний, но и правильного применения теории этапов психодинамики семьи. Это позволяет находить оптимальные модели общения с родителями и достигать как краткосрочных целей консультирования (понимание генетической информации и принятие адекватного решения в отношении деторождения), так и долгосрочных результатов (рождение здорового ребенка).

Генетическое тестирование. Психологические реакции родителей на генетическую информацию о возможном риске развития того или иного врожденного или наследственного заболевания у ребенка многочисленны, разнообразны и не всегда поддаются объяснению с точки зрения несведущего человека. В одном из исследований была сделана попытка оценить отношение матерей к тестированию генетической предрасположенности к раку при наличии одного или двух детей, страдающих онкологическим заболеванием. На первый взгляд могло показаться, что предлагаемое тестирование должно было вызвать положительную реакцию у пациентов, поскольку оно предполагало получение информации, позволяющей правильно планировать дальнейшее деторождение. Вопреки ожиданиям авторы отметили обратную зависимость: чем большая предрасположенность к раку имелась в семьях, тем более негативное отношение к генетическому тестированию было зарегистрировано. На наш взгляд, это можно объяснить длительным нахождением семей на втором этапе общей психодинамической модели (негативизм, агрессия), что приводило к стойкой защите от негативной информации, разрушающей их представление о главной жизненной ценности - детях.

В одной из последних работ исследованы психологические реакции супружеских пар на сообщение им результатов генетического тестирования детей по поводу носительства гена множественной эндокринной неоплазии (MEN2, MEN2A, FMTC). Возраст участников составлял 28-47 лет. Родители, информированные о том, что их дети являются носителями патологических генов, демонстрировали ситуационную и общую тревожность - от умеренной до высокой. Повседневная деятельность была нарушена у подавляющего большинства участников тестирования, вместе с тем одновременно повышался уровень родительских отношений с ребенком.

Семьи, в которых были зафиксированы отрицательные результаты исследований, продемонстрировали значительно меньшую тревожность и отсутствие каких-либо нарушений в ежедневной деятельности. Этих родителей интересовала достоверность ДНК-анализа, они хотели подтверждения результатов теста и соглашались продолжить обследование тех детей, которые не были носителями патологического гена.

Этические проблемы. У любого пациента медицинского учреждения, в том числе медико-генетической консультации, в течение жизни формируется идеальный образ врача. При его сравнении с реальной личностью - врачом, консультирующим семью, между ними складываются отношения доверия либо недоверия. Качество этих отношений влияет на спектр эмоциональных проявлений, описанных нами в рамках общей психодинамической модели поведения семьи в условиях стресса. Кроме того, их характер сказывается на процессе принятия семьей решения о дальнейшей судьбе ребенка (оставление его в семье, отказ от него, передача в специализированное учреждение или родственникам на воспитание, лечение малыша, его психокоррекция и реабилитация). От характера отношений с врачом в определенной степени зависит и благополучие семьи, а также вступление родителей в новый брак, меняющий генетическую ситуацию и риск в целом.

Серьезной проблемой этики медико-генетического консультирования является выбор объекта для передачи генетической информации. Консультирование может проводиться только с матерью, только с отцом, с обоими супругами, с другими родственниками, а также с пробандом (в тех случаях, когда это совершеннолетний). Нежелательно проведение консультации в присутствии несовершеннолетнего пробанда в связи с его недееспособностью и возможными ятрогенными эффектами беседы с генетиком. Иногда в ходе консультирования возникают сложные ситуации, когда одного из супругов начинает интересовать не выход из сложившегося положения, а риск в следующем браке, что свидетельствует о первичной психологической установке на развод.

Следует подчеркнуть, что врачебные рекомендации не должны носить запрещающий или разрешающий характер, поскольку решение во всех случаях принимает семья. Формулировки заключения о дальнейшем деторождении с учетом риска и тяжести болезни могут иметь следующие формы: противопоказано, не рекомендуется, нежелательно, противопоказаний нет, возможно. Каждая семья, исходя из собственных морально-этических норм, выбирает тот путь, который ей кажется наиболее приемлемым:

• отказаться от дальнейшего деторождения, сохранив брак;

• расторгнуть брак и иметь детей в следующем браке;

• иметь ребенка от другого партнера, но в этом же браке;

• прибегнуть к искусственному оплодотворению;

• провести пренатальную диагностику заболевания при следующей беременности в том случае, когда диагностика возможна, и прервать неперспективную беременность;

• усыновить (удочерить) ребенка;

• применить методы генетического клонирования соматических клеток для исключения высокого генетического риска в случае болезни партнера.

В условиях высокого генетического риска и при тяжелой форме болезни у пробанда задачей врача является тактичное объяснение семье всех возможностей избежать трагедии в будущем и иметь здорового ребенка.

Передача информации такого рода другим родственникам крайне нежелательна и возможна лишь в виде исключения (если ребенок воспитывается не родителями). Следует помнить, что генетический архив носит совершенно закрытый характер, так как не менее 85% детей в семьях, обращающихся за генетическим консультированием, имеют серьезные отклонения в развитии.

Врачебная тайна - важная составляющая часть медико-генетического консультирования. Понятие "врачебная тайна", а также случаи, допускающие передачу ее сведений, определены "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан". Федеральным законом Российской Федерации № ??? от 28.10.94 в Уголовный кодекс РСФСР введена ст. 128 "Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну". В этом документе определены понятие "разглашение сведений, составляющих врачебную тайну", а также меры ответственности за нарушение данного закона.

Геннадий ГУЗЕЕВ,

главный медицинский генетик

Департамента здравоохранения

Москвы, кандидат медицинских наук.