Если ребенок родился раньше срока...

Перинатальная медицина - одно из новых направлений медицинской науки, объединившее под своей эгидой исследователей и практиков разных клинических и фундаментальных специальностей. Подтверждает этот тезис то, что членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины являются педиатры и неонатологи, акушеры-гинекологи и неврологи, представители более чем 15 специальностей.

До конца 70-х годов ХХ века темпы развития перинатальной медицины были крайне медленными, а в большинстве республик бывшего Союза вопросы такой помощи ограничивались лишь контингентом доношенных детей. Именно это явилось причиной столь значительного разрыва между показателями младенческой смертности в нашей стране и государствах Западной Европы и Скандинавии.

Важным для объяснения разницы этого показателя является информация о структуре младенческой смертности. Действительно, при таком уровне смертности детей в возрасте до года от инфекционных и паразитарных заболеваний и крайне скудном финансировании, в первую очередь службы акушерства и педиатрии, решить проблемы детей, родившихся раньше срока, было проблематично.

Тем не менее последнее десятилетие, а особенно пятилетие ознаменовалось серьезным прорывом в отечественной перинатологии, о чем свидетельствуют позитивные изменения показателей младенческой смертности, которая с 1998 г. снизилась почти на 25%. Это объясняется интенсивным внедрением в практику многих новых технологий, обеспечивших повышение качества диагностики, прогноза и лечения патологических состояний плода и новорожденного. В настоящее время разработаны и во всех субъектах Федерации внедрены стандарты ведения беременных и новорожденных. Без этого дальнейшее продвижение в перинатологии невозможно.

Сегодня перед специалистами, профессиональная деятельность которых связана с перинатологией, стоят новые задачи. От их решения зависит не только то, какой будет в дальнейшем динамика младенческой смертности в Российской Федерации (это напрямую связано с выхаживанием детей с низкой и экстремально низкой массой тела), но и то, каким окажется качество их здоровья в последующие возрастные периоды.

В этой связи только разработка и внедрение новых технологий в акушерстве и неонатологии позволят сохранить жизнь новорожденным и предупредить развитие тяжелой патологии, обусловленной перинатальными причинами.

Я не буду подробно останавливаться на технологиях пренатальной оценки состояния плода. Отмечу лишь, что метод УЗИ позволяет уже на ранних стадиях беременности выявить разнообразную патологию, в том числе пороки развития, несовместимые с жизнью постнатально, например анэнцефалию.

К сожалению, эффективность УЗИ беременной женщины и плода на предмет выявления пороков развития в нашей стране крайне низка. Нельзя не согласиться с академиком РАМН Г.Савельевой, указывающей на слабую профессиональную подготовку специалистов по ультразвуковой диагностике, но вместе с тем считаю необходимым обратить внимание на опыт наших зарубежных коллег, которые в своей практике используют двухэтапную систему УЗ-обследования. Первый этап - скрининг, оценка данных клинико-инструментального обследования беременных и выделение группы высокого риска по пороку развития того или иного органа, системы у плода.

Второй этап - углубленное обследование на предмет уточнения характеристики пороков сердца, мочевой системы, ЦНС с применением специальной аппаратуры, имеющей высокую разрешающую способность. Наш недостаток заключается еще и в забывчивости передачи информации на этапах наблюдения за беременной, роженицей, родильницей. Настало время внести изменения и дополнения в первичную документацию - бланк обменной карты беременной, это позволит наладить преемственность и взаимодействие акушеров и неонатологов.

Заслуживают внимания и инвазивные диагностические процедуры, в первую очередь кордоцентез. Благодаря практическому применению этого метода у перинатолога появляется возможность не только получить объективную информацию о наличии и степени выраженности патологического процесса, но и провести патогенетическую терапию пациенту, находящемуся еще в утробе матери.

Нарушение условий внутриутробного развития плода, прежде всего хроническая внутриутробная гипоксия, и другие факторы увеличивают контингент детей группы высокого риска, которым с первых часов внеутробной жизни необходимо проводить тот или иной объем терапевтических мероприятий, в том числе реанимационных.

Говоря о реанимации новорожденных и особенно детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, нужно обратить внимание на следующие положения. Для проведения ИВЛ следует использовать аппараты, оснащенные высокочувствительной тригерной системой, что позволит поддерживать минимальные дыхательные усилия ребенка. Необходимо применять сурфактант с целью профилактики и лечения РДС-синдрома во всех учреждениях родовспоможения.

В решении проблемы реанимации детей с низкой и экстремально низкой массой тела не может быть мелочей. В связи с этим особое внимание необходимо обратить на обеспечение специализированных отделений инструментарием, в том числе сверхтонкими катетерами для транскутанной катетеризации центральных вен, достаточным количеством шприцевых насосов (не менее четырех на одного ребенка), создание условий для мониторинга за жизненно важными функциями и основными биохимическими константами в процессе проведения терапии.

Особо хочу подчеркнуть, что современные принципы проведения интенсивной терапии и реанимации новорожденных предусматривают сведение перечня лекарственных веществ к необходимому минимуму, но с оптимальным методом введения препаратов и скоростью наступления терапевтического эффекта.

Одним из наиболее частых гемодинамических нарушений у детей, родившихся раньше срока, является открытый артериальный проток.

Частота выявления гемодинамически значимого открытого артериального протока обратно пропорциональна гестационному возрасту ребенка (< 1000 г - 40%, 1001-1500 г - 25%).

Существует два пути решения проблемы:

• медикаментозное закрытие протока путем внутривенного введения индометацина. Эффективность данного метода составляет до 70%;

• хирургическая перевязка или клипирование протока. Данная операция проводится при неэффективности или невозможности проведения медикаментозного закрытия протока.

В этой связи хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что до настоящего времени неонатологи Российской Федерации не имеют в своем арсенале ни парентеральных форм индометацина, ни лекарственных форм для парентерального введения таких препаратов, как фенобарбитал и витамин К - аквамефитон. Это значительно затрудняет практическую реализацию ряда высокотехнологичных протоколов при проведении реанимационных мероприятий новорожденным.

Существенным фактором в обеспечении профессионального выхаживания и лечения новорожденных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии с широким использованием новейших технологий является нагрузка на врача и медицинскую сестру. В этой связи важным является выход приказа в МЗ РФ № ??? от 05.08.03, в котором пересмотрено уменьшение нагрузки на врачей и медсестер, работающих в учреждениях родовспоможения. Реализация этого приказа даст возможность повысить качество работы медицинского персонала и более широко внедрять современные технологии в повседневную практику.

Высокий профессионализм врачей и медсестер учреждений родовспоможения позволяет сохранить жизнь детей, ранее считавшихся некурабельными. Естественно, что этот контингент новорожденных после стабилизации состояния требует продолжения комплекса терапевтических мероприятий в специализированных стационарах, что определяет необходимость их транспортировки.

Сегодня, к сожалению, нужно отметить, что это - еще одно слабое звено в цепочке проблем перинатальной медицины. Без его укрепления даже самые надежные технологии будут малоэффективны.

Необходимо ужесточить требования к условиям транспортировки таких младенцев за счет совершенствования технического оснащения специализированного автомобильного транспорта и обеспечения выездных бригад реанимации новорожденных всем необходимым для оказания медицинской помощи в полном объеме.

Соблюдение перечисленных выше условий является основополагающим не только в сохранении жизни ребенку, но и в технологии предупреждения перинатальных повреждений головного мозга, органов зрения и слуха.

В 2000 г. специалисты Российской ассоциации перинатальной медицины разработали классификацию перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Документ уже имеет юридическую силу. Готовится второй, касающийся классификации последствий перинатальных поражений. Их применение в практике позволит нам унифицировать подходы в диагностике и лечении патологии ЦНС, определить критерии для раннего назначения комплекса реабилитационных мероприятий с целью предупреждения инвалидизации.

Сегодня можно констатировать, что имеются позитивные сдвиги и в решении проблемы ретинопатии недоношенных детей. По поручению Минздрава России сотрудники НИИ им. Гельмгольца разработали проект приказа об организации раннего выявления и лечения ретинопатии недоношенных, а специалисты РАСПМ внесли в него ряд предложений и дополнений. После всестороннего обсуждения и доработки этот приказ будет подписан, и наша задача - реализовать его на практике. Своевременное, по показаниям, проведение лазерной или криокоагуляционной хирургии, а при прогрессировании заболевания - витреоэктомии или циркулярного пломбирования склеры позволит предупредить развитие грубого нарушения функции зрения, частота выявления которого в настоящее время в России очень высока.

Важно обратить внимание и на необходимость разработки и внедрения в практику современных подходов динамического наблюдения за детьми с перинатальной патологией, особенно с поражением ЦНС, в разные возрастные периоды их жизни. Это чрезвычайно важно с учетом негативных изменений в показателях здоровья населения нашей страны.

Контроль за процессом становления основных параметров нервно-психического развития ребенка позволяет получить объективную информацию по прогнозу задолго до появления специфической симптоматики, что определяет ранние сроки начала комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. В этой связи в практической работе следует применять не только уже известные методики оценки психомоторного развития детей первых лет жизни - Л.Журбы и Е.Мастюковой, О.Баженовой, шкалы Э.Фрухт и соавт., которые в первую очередь позволяют провести скрининг и выявить наличие грубой задержки по основным сферам нервно-психического развития, но и современную шкалу Бейли. Эта стандартизированная шкала позволяет корректно проводить обследование как доношенных детей, так и недоношенных младенцев с учетом их гестационного возраста. Благодаря ее практическому использованию врач получает объективную информацию, позволяющую оценить все ключевые показатели нервно-психического развития, в том числе моторные, когнитивные, сенсорные и речевые функции, поведенческие реакции.

Считаю необходимым еще раз обратить внимание на проблему, которая была обозначена еще в 1988 г. приказом Минздрава СССР "Об организации перинатальных центров".

Прошло 15 лет. Сейчас в России функционирует только 27 перинатальных центров. Давать оценку, много это или мало, нет необходимости. Ясно одно, если в каждом субъекте Федерации не будет такой структуры, трудно прогнозировать ход внедрения и тем более разработку новых технологий перинатальной медицины. К сожалению, за год, прошедший после съезда акушеров- гинекологов и неонатологов, приказ о перинатальных центрах в новой редакции не вышел.

По мнению РАСПМ, структура перинатального центра не должна повторять структуру обычного крупного родильного дома. Такой центр - многопрофильное учреждение, обеспечивающее весь комплекс оказания высококвалифицированной медицинской помощи беременной, роженице, родильнице и новорожденному. Крайне важным является наличие в нем отделений выхаживания, реабилитации и динамического наблюдения за детьми с перинатальной патологией. Это учреждение должно быть организационно-методическим центром службы родовспоможения и патологии новорожденных, разрабатывающим стратегию перинатальной помощи в субъекте Федерации, регионе, федеральном округе.

Сегодня наличие подобных центров необходимо, как никогда.

Николай ВОЛОДИН,

член-корреспондент РАМН,

заведующий кафедрой неонатологии РГМУ.