Познать болезнь…
Центральным событием на прошедшем недавно Российском национальном конгрессе кардиологов стала лекция генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса академика РАН и РАМН Евгения Чазова "Пути повышения эффективности лечения больных с заболеваниями сердца и сосудов с позиций настоящего и будущего". Предлагаем вниманию читателей "МГ" ее основные положения.
Последнее десятилетие характеризуется резким возрастанием смертности и инвалидности в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в молодых репродуктивных трудоспособных возрастах. В 2002 г. она увеличилась на 4,6%, и общее число умерших составило 1 302 202 человека. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в значительной степени определяет негативные явления в медико-демографической ситуации в нашей стране. Надо откровенно признать, что прямая медицинская составляющая этой проблемы достаточно большая.
He будем голословны и обратимся к фактам. Только в прошлом, 2002 г., доля умерших в стационарах от всех болезней системы кровообращения увеличилась на 4,4%. Во всем мире признан приоритет советской медицины в создании системы лечения больных с инфарктом миокарда. Однако больничная летальность от инфаркта миокарда составила в прошлом году 15,4%, тогда как в США и в целом ряде наших ведущих центров, работающих в режиме обычной скорой помощи, она колеблется от 7% до 10%.
Есть еще более удивительные и морально тяжелые для меня примеры. В историю медицины вписано создание отечественными учеными метода тромболитической терапии. Я помню тот скептицизм, который звучал в выступлениях американских коллег в 1964 г. в Вашингтоне после нашего сообщения о первом опыте лечения тромболитиками инфаркта миокарда. Что же случилось? Согласно данным протокола HERO-2, среди больных с острым коронарным синдромом, включенных в протокол как контрольная группа, в нашей стране лишь 14% пациентов получали тромболитики, тогда как в США эта терапия применялась в 96% случаев.
Мы говорим об успехах в лечении сердечной недостаточности. Они несомненны. Но как мы лечим? В США после лечения в стационаре через месяц туда повторно попадает лишь 16% больных, а у нас возвращается в больницу в тяжелом состоянии через этот срок 37%.
В настоящее время в стране развертывается борьба с артериальной гипертонией в рамках федеральной программы. Судя по тому, что в прошлом году число больных, состоящих на учете в медицинских учреждениях, увеличилось на 13,9% и превысило 6,2 млн, процесс пошел, как говорил когда-то один из руководителей нашей страны. Однако эффективность лечения этих больных крайне низка. Эффективно контролируется артериальное давление меньше чем у 10% мужчин и у 20% у женщин, страдающих артериальной гипертонией. И это при том, что медицина сегодня располагает большим арсеналом средств, позволяющих успешно лечить самые тяжелые формы гипертонической болезни. Да о чем может идти речь, если вообще лечится лишь одна треть мужчин с выявляемой артериальной гипертонией? Недостатки в лечении артериальной гипертонии в конечном счете приводят к тому, что в прошлом году больничная летальность от субарахноидальных кровоизлияний выросла на 1,5%, от внутричерепных кровоизлияний - на 2%, от инфаркта мозга - на 1,5%.
Доказано значение использования статинов при нарушениях липидного обмена для профилактики и лечения атеросклероза. Их применение в этих случаях на 30% снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Но если в целом в европейских государствах статины применяются у 34% нуждающихся в этом лечении, то в нашей стране всего лишь в 0,6%. Конечно, можно ссылаться на финансовые проблемы, существующие в нашей стране, но даже, учитывая эту ситуацию, можно уверенно сказать, что в этих низких цифрах вина и всех нас.
Можно было бы привести много подобных примеров недостаточно эффективной работы врачей в нашей стране и в других областях кардиологии - при ишемической болезни сердца, аритмиях, тромбозах и тромбоэмболиях. Так в чем же дело? Почему, несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал различных лекарственных средств, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается? Конечно, финансовая, экономическая сторона вопроса играет определенную роль в создавшейся ситуации. Мне, отдавшему 50 лет жизни врачеванию, тяжело слышать заявления больных с просьбой назначать им самые дешевые лекарства для домашнего употребления и только те, которые включены в список так называемых жизненно важных препаратов. Как будто есть не жизненно важные средства лечения...
Нам кажется, что прежде всего мы теряем самое главное, что определяет успех в лечении наших пациентов, - врачебное искусство. Трудно дать его точное определение, но оно, пережив тысячелетия, сохраняется в деятельности врача и в XXI веке. Врачебное искусство определяется не только знаниями, но и способностью в полном объеме применить их на практике. Великий М.Я.Мудров говорил: "Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного". И не новые инструментальные и лабораторные технологии являются решающим фактором в повышении эффективности терапии, они определяются врачом с его интуицией, ответственностью, аналитическим мышлением и даже терпением, которое необходимо при формировании схемы лечения, особенно в сложных случаях.
Конфуций прекрасно сказал, что самый благородный путь к познанию истины - это путь размышления. Именно размышлять, определяя наиболее эффективные пути борьбы с болезнью, в данном конкретном случае необходимо врачу у постели больного. С чего же начинать? Каковы принципы, определяющие эффективность лечения? Я опять хочу вернуться к выдающемуся врачу прошлого М.Я.Мудрову. "Первое, - говорил он студентам на лекции, - надо познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения". Именно эту задачу мы ставим на первое место в перечне принципов эффективного лечения любого заболевания. Важно не просто поставить диагноз "гипертоническая болезнь", "ИБС", "острый коронарный синдром", "системный васкулит", но и познать болезнь с учетом всех особенностей механизмов ее возникновения, включая такие факторы, как дезрегуляция, дезадаптация, степень сохранности компенсаторных механизмов".
Наша повседневная клиническая работа - лучшее доказательство этой врачебной истины. С помощью велоэргометрии или тредмила мы выясняем состояние компенсаторных возможностей коронарного кровообращения за счет коллатерального кровообращения и решаем на этой основе, каков характер лечения - консервативный или радикальный (ангиопластика, АКШ). Оценивая гемодинамические параметры, состояние полостей сердца с помощью современных методов эхокардиографии, мы выделяем систолическую или диастолическую сердечную недостаточность или комбинированное нарушение функции сердца, определяющих особенности терапии. Эффективные схемы контроля артериального давления принципиально отличаются при вторичных симптоматических формах его повышения, гипертонической болезни и при метаболическом синдроме. Терапия острого коронарного синдрома в значительной степени определяется состоянием сегмента ST на электрокардиограмме, изменения которого указывают на формирование тромба в коронарных сосудах и требуют немедленного включения в схему лечения тромболитиков. Трехсосудистое поражение коронарных сосудов при ИБС требует хирургического вмешательства. Это лишь небольшая часть примеров, демонстрирующих значимость выяснения механизмов болезни в каждой конкретной ситуации.
Следует учитывать, что механизм формирования патологического процесса в большинстве случаев включает нарушение функции целого ряда органов и систем и носит сложный характер. Это стало особенно ясным в последние десятилетия благодаря успехам фундаментальных наук, которые позволили при изучении патогенеза заболеваний проникнуть в глубь процессов, на молекулярно-клеточный уровень формирования болезни.
Мы, например, по-новому представляем механизмы формирования атеросклеротических бляшек, где выявлена важная роль воспалительного процесса в сосудистой стенке, определяющего характер течения атеросклероза. В местах формирования бляшек обнаруживается концентрация стволовых клеток, выявляется цитомегаловирус. Но, самое главное, как показали исследования нашей лаборатории, при возникновении нестабильности бляшки в ней происходит накопление мононуклеарных лейкоцитов - моноцитов, макрофагов, Т-лимфоцитов, интегринов и хемокинов. Именно хемокины определяют миграцию клеточных элементов в бляшку и способствуют воспалительным изменениям. Блокада активности хемокинов определенными синтезированными в нашем центре пептидами предупреждает воспалительные изменения в стенке сосуда.
Это начало нового пути в создании методов профилактики и лечения атеросклероза. С позиций этих данных по-новому представляется и эффективность аспирина, вокруг использования которого начинает разгораться дискуссия. Те, кто участвовал в съезде кардиологов СНГ, помнят выступление профессора Дж.Ж.Клеланда из Великобритании с критикой данных метаанализа по поводу эффективности аспирина. Можно согласиться с ним по поводу осторожности в использовании метаанализа для формирования доказательной медицины, учитывая, что публикуются только положительные данные о том или ином препарате. Но нельзя полностью исключать аспирин из арсенала средств, предупреждающих инфаркт миокарда. Мы все больше склоняемся к мнению, что его эффект связан не только и, может быть, не столько с его дезагрегационным эффектом, сколько с возможностью воздействовать на те процессы в стенке сосуда, которые обусловливают возникновение нестабильности в атеросклеротической бляшке. Кстати, еще до этой дискуссии была обнаружена и доказана толерантность аспирина в 30% случаев.
Другим примером роли дезрегуляции в формировании болезни является значимость депрессии, которая, как было доказано, значительно ухудшает течение многих заболеваний. Она в 2 раза увеличивает смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда, АКШ, при сердечной недостаточности. Надо четко представлять, что депрессия - не просто определенное психологическое состояние человека, она сопровождается выраженными нарушениями функции ряда органов и систем организма. При этом заболевании происходят ремоделирование мозга, выражающееся в уменьшении числа нейронов, продуцирующих оксид азота, увеличение синтеза кортикотропинрилизинг гормона, повышение активности симпатоадреналовой системы. Но самое главное, возникают изменения в цитокиновой системе провоспалительного характера интерлейкинов I, II, VI, фактора некроза опухоли, способных оказывать повреждающее действие на кардиомиоциты, повышать агрегационную способность тромбоцитов, вызывать изменения в стенке сосудов. Перед врачом стоит непростая задача - отделить преходящее состояние депрессии от депрессии как болезни и назначить антидепрессивную терапию.
Работа врача у постели больного сродни аналитическому мышлению шахматиста или решению математической сложной задачи с рядом неизвестных величин. Помимо выявления особенностей механизмов возникновения патологического процесса не меньшее значение имеют оценка действия препаратов и выбор из большого арсенала медикаментозных средств наиболее эффективного из них для конкретного больного. Чаще всего схемы лечения строятся на основе инструкции либо по принципу "ex juvantibus". Если исходить из триады путей познания Конфуция, то это самый горький путь, полный разочарований, ошибок и неудач. Взять хотя бы такой вопрос - знание врачами фармакокинетики используемых препаратов. Назначить, например, нитросорбит, действие которого продолжается 4-5 часов, больному с ИБС 2 раза в день, - значит оставить его в определенные часы рабочей нагрузки без необходимого средства лечения. То же самое можно сказать и о страдающих гипертонической болезнью, когда смена ритма приема лекарств, с учетом данных суточного мониторинга уровня артериального давления, позволяет добиваться успеха в, казалось бы, безвыходной ситуации. Тот же суточный мониторинг позволяет выделять такую форму артериальной гипертонии, как АД, связанное с нарушением сна.
Нередко врачи забывают о возможности возникновения толерантности при длительном приеме препаратов, например нитратов, которая исчезает после 2-3-недельного перерыва в приеме лекарственных средств. Знание возможного аритмогенного (проаритмического) действия препаратов, применяющихся для лечения нарушений ритма, позволит врачу обеспечить безопасность использования этих средств.
Все это указывает на необходимость внедрения для оценки эффекта действия лекарственных препаратов, построения наиболее целесообразных схем лечения объективных методов исследования. Это важнейшее условие успеха проводимой терапии. В последние десятилетия расширяются наши возможности объективной оценки действия лекарств.
Сегодня достоянием большинства кардиологических учреждений и кабинетов стало мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, широко используются велоэргометрия и тредмил для оценки состояния коронарного кровообращения. С этой целью внедряется стресс-эхо, с помощью радионуклидных методов оцениваются не только коронарное кровообращение, степень ишемии миокарда, но и перфузия мозга, которая позволяет следить за эффектом целого ряда лекарственных средств.
Перед врачом, создающим схему лечения, нередко встает вопрос о взаимоотношении безопасности и эффективности в проводимой терапии, сравнительной оценке различных лекарственных групп. Например, у больного с артериальной гипертонией возникает мерцательная аритмия, причем в ушке левого предсердия обнаруживается тромб, появляется угроза тромбоэмболии в сосуды мозга. Что делать? Артериальная гипертония является противопоказанием к назначению антикоагулянтов. Схема лечения в таком случае заключается в использовании антигипертензивных препаратов и, при нормализации давления, проведении антикоагулянтной терапии, лучше препаратами кумариновой группы - варфарином. Врачи располагают большим арсеналом лекарственных средств для борьбы с артериальной гипертонией. Надо откровенно сказать, что сегодня, рассматривая все многоцентровые исследования, мы убеждаемся, что нет четких рекомендаций о предпочтительном использовании тех или иных гипотензивных средств при лечении больных с артериальной гипертонией.
Российское общество кардиологов предложило только принципы лечения в зависимости от стадии болезни. При "мягкой" гипертонии после попытки добиться снижения артериального давления за счет борьбы с факторами риска начинается монотерапия, и лишь после отсутствия эффекта в схему лечения вводятся другие препараты. Надо подчеркнуть, что контроль за артериальным давлением у этих больных играет важную роль в снижении смертности. Также четко надо представлять, что терапию "умеренной" и "тяжелой" формы гипертонии необходимо начинать с комплексного применения нескольких препаратов различных групп. Мы, как и большинство наших коллег в США, начинаем терапию с комплексного применения диуретиков и бета-блокаторов, включая при отсутствии эффекта ингибиторы АПФ или антагонисты кальция.
Такие же большие возможности, как при артериальной гипертонии, существуют при профилактике и лечении тромбозов и тромбоэмболии. Благодаря успехам фундаментальных исследований мы практически можем контролировать с помощью лекарственных средств любое звено системы тромбообразования. Тем более удивительны цифры использования этих препаратов в практической медицине. Мы уже приводили пример применения тромболитиков. Еще хуже используются высокоэффективные антиагреганты после перенесенного инфаркта миокарда (1,1-2,3%, по данным многоцентрового исследования). В то же время доказана значимость использования низкомолекулярного гепарина при нестабильной стенокардии и тромбофлебите, непрямых антикоагулянтов для предупреждения тромбоэмболии.
Диапазон наших возможностей эффективного лечения будет расширяться, коренным образом изменятся эхокардиография, МРТ и КТ, что позволит более объективно контролировать лечение. В ближайшем будущем найдут широкое применение иммунологические, генетические, новые томографические и радионуклидные методы.