Дневной стационар при диагностическом клиническом центре

В структуре оказания медицинской помощи населению ведущее место занимает амбулаторно-поликлиническая сеть. С середины 80-х годов в первичном звене отечественного здравоохранения появилась новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению - дневные стационары (ДС) поликлиники. Они были организованы для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями различного профиля (терапевтического, неврологического и хирургического), состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Первоначально предусматривалось, что обследованию и лечению в ДС должны подлежать больные преимущественно трудоспособного возраста. Однако в последующем оказалось, что эти функции ДС вполне выполнимы и по отношению к больным пожилого и старческого возраста.

Мы решили поделиться накопленным опытом деятельности ДС при Диагностическом клиническом центре (ДКЦ) № 1 Москвы, который по своей организационной структуре, методам работы и ряду функций отличается от других подобных подразделений. Эти отличия заключаются в том, что диагностическая и лечебно-консультативная работа в нем проводится в тесном контакте со всеми функциональными подразделениями ДКЦ и с кафедрой поликлинической терапии РГМУ. Такой триумвират позволил существенно улучшить оказание медицинской помощи населению трех административных округов Москвы во внебольничных условиях.

Хорошо известно, что возможности полноценного обследования больных с наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхолегочной и пищеварительной систем в обычной городской поликлинике пока остаются ограниченными. Не везде в поликлиниках имеются и условия для современного комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения больных при заболеваниях указанных систем. Возможности полноценного диагностического обследования больных амбулаторно-поликлинических учреждений появились благодаря созданию ДКЦ, имеющего современное оборудование и квалифицированных специалистов. Наличие последних и активное участие в лечебно-консультативном процессе сотрудников кафедры послужили основой для внедрения в работу ДС новых методов диагностики и лечения больных терапевтического и других профилей.

Обладая таким потенциалом, ДС смог выполнять следующие четыре основные функции.

Первая - уточнение диагноза у пациентов с различной терапевтической патологией, направляемых врачами отделений поликлиники. Они пользовались преимуществом внеочередного обследования во всех функциональных подразделениях ДКЦ, после чего их консультировали специалисты центра и сотрудники кафедры, включая ее заведующего.

Вторая - лечение больных, направляемых в ДС участковыми врачами, узкими специалистами и консультантами ДКЦ. Сюда же направляли выписанных из стационаров больных для долечивания в условиях активного режима с последующим возвращением к трудовой деятельности.

Третья - проведение лечебно-профилактической работы с диспансерными группами больных, для которых лечение в ДС являлось, по сути дела, профилактикой. Были сформированы три такие диспансерные группы: с заболеваниями бронхолегочной системы (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма); сердечно-сосудистой системы (ИБС и гипертоническая болезнь) и атеросклеротическим поражением сосудов ног. В этих группах проводились лечебно-оздоровительные мероприятия с использованием всего комплекса лечебных возможностей ДС: внутривенное капельное введение различных препаратов, наружная и внутрисосудистая лазерная терапия, ультразвуковые ингаляции, иглорефлексотерапия, массаж и другие.

Четвертая - оказание неотложной помощи больным, у которых при обращении в поликлинику, ДКЦ возникали нарушения сердечного ритма, ангинозные приступы, острая левожелудочковая недостаточность, тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок, приступы бронхиальной астмы и другие состояния, угрожающие жизни и требующие проведения срочных и квалифицированных действий.

В целях более быстрого и рационального обследования и лечения больных были разработаны четкие программы при различной терапевтической патологии, в которых определяли показания к направлению больных в ДС, тактику их обследования и лечения в зависимости от уточненного диагноза, выраженности клинических проявлений. В качестве примера приводим программу обследования для больных пульмонологического профиля.

В ДС было рекомендовано направлять больных хроническим бронхитом в фазе выраженного или затухающего обострения; бронхиальной астмой в период ухудшения состояния; пневмониями затяжного течения, а также больных с бронхообструктивным синдромом.

Особое значение мы придаем обследованию больных с бронхообструктивным синдромом любой выраженности, так как врачи не всегда правильно и своевременно распознают его причину. Между тем нарушение бронхиальной проходимости - это не только одно из частых и грозных проявлений бронхиальной астмы и хронического бронхита. Оно может наблюдаться при острых пневмониях, профессиональных заболеваниях легких, туберкулезе, раке легких, аллергических заболеваниях (вазомоторном рините, риносинусопатиях, сенной лихорадке, отеке Квинке, сывороточной болезни и т.д.). Для установления диагноза участковый терапевт направляет пациента в ДС, где его обследуют по следующей программе: 1) анализ жалоб, детальный сбор анамнеза жизни и настоящего заболевания; 2) исследование функции внешнего дыхания, в том числе с бронхолитиками; 3) рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки, ЭКГ; 4) клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, фибриногена, иммуноглобулинов класса Е, общий анализ мокроты с обязательным подсчетом эозинофилов, кристаллов Шарко - Лейдена, спиралей Куршмана, микроскопия мокроты с окраской по Граму.

В первый же день пребывания больного в ДС при необходимости проводится терапия для купирования бронхообструкции. С этой целью используется ингаляционное введение бронходилататоров и глюкокортикостероидов с помощью небулайзеров. Некоторым пациентам с более тяжелыми проявлениями бронхиальной обструкции вводят внутривенно капельно эуфиллин, глюкокортикоиды. На следующий день, учитывая результаты исследования, уточняют диагноз и составляют программу ведения больного в ДС и домашних условиях. В последующие дни продолжаются лечение и наблюдение за пациентом, а также дообследование, если в этом есть необходимость. В тех случаях, когда установление окончательного диагноза в силу разных причин оказывается затруднительным, больному проводится дальнейшее обследование (компьютерная томография, проба с нагрузкой, эхокардиография и т.д.). При неясном диагнозе больного обязательно консультирует сотрудник кафедры поликлинической терапии.

Тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, проводимое в соответствии с программой, позволило в условиях ДС поставить точный диагноз подавляющему большинству больных. В результате обследования у части пациентов был изменен диагноз, который на протяжении многих лет ставился участковыми терапевтами. Чаще всего это касалось бронхиальной астмы, в том числе астмы физического усилия, предастмы, гнойного обструктивного бронхита.

Подобные программы были созданы для больных кардиологического и гастроэнтерологического профилей. Все они содержат положения, которые сводятся к основной задаче: проведение в ДС в максимально сжатые сроки и на современном уровне обследования больных с различной терапевтической патологией. Выполнение этой задачи должно привести к таким конечным результатам, как значительное сокращение сроков обследования больных с разной патологией в поликлинике, ранняя и правильная диагностика заболевания, исключение или существенное уменьшение необходимости госпитализации больных в стационары в случаях неясного или неуточненного диагноза.

Говоря о потенциальных возможностях обследования больных в ДС, следует упомянуть хорошо налаженную лабораторную службу ДКЦ, которая выполняет огромный объем работы, включающей определение многих современных и имеющих диагностическую значимость биохимических и иммунологических показателей, в частности маркеров гепатита, злокачественных опухолей различной локализации - в легких, печени, поджелудочной железе, толстой кишке и т.д.

В ДС больным с различной патологией по показаниям назначают медикаментозное и немедикаментозное лечение. Особенно широко используется лазеротерапия. Мы применяем раздельно методы внешнего воздействия гелий-неоновым лазером на биологически активные точки и внутривенное облучение крови. Некоторым больным в случае тяжелого или затянувшегося заболевания проводим комбинированное лечение. Наш собственный многолетний опыт и опыт других клиницистов позволяют констатировать обоснованность и целесообразность включения лазерной терапии, особенно внутрисосудистого облучения, в комплексное лечение больных хроническими бронхитами, бронхиальной астмой, ИБС, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и другими заболеваниями. В целом эффект этой терапии сводился к более быстрому купированию обострения, наступлению ремиссии, часто более длительной, чем при использовании только медикаментов. Мы широко применяем этот метод и в профилактических целях, когда больным проводится лечение в виде повторных курсов до появления клинически выраженных признаков обострения заболевания. Весьма существенным и важным является сокращение сроков временной нетрудоспособности у больных, лечившихся в условиях ДС.

Многопрофильность созданного ДС, естественно, отразилась и на нозологической структуре заболеваний направляемых и леченных в нем больных. Среди болезней терапевтического профиля наибольшую часть составляют заболевания органов пищеварения, сердечнососудистой и бронхолегочной систем, довольно высокий процент приходится на долю заболеваний костно-мышечной системы.

Важный раздел деятельности ДС - активная научно-исследовательская работа, проводимая совместно сотрудниками стационара и кафедры. Здесь отрабатываются новые методы диагностики и оптимального лечения больных гипертонической болезнью, ИБС, застойной сердечной недостаточностью с использованием современных антиангинальных, гипотензивных средств и др. Большая работа проводится по оптимизации лечения больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и с другой патологией.

Еще одним отличием данного ДС следует считать то, что он является прекрасной базой клинической подготовки выпускников и слушателей отделения последипломного образования медицинского университета.

Таким образом, создание ДС при ДКЦ следует рассматривать как прогрессивную организационную форму медицинской помощи, позволяющую в амбулаторных условиях проводить обследование, лечение и реабилитационные мероприятия больным, многие из которых ранее нуждались в госпитализации. Особенно плодотворна деятельность ДС, если она осуществляется в тесном контакте с терапевтической кафедрой медицинского вуза. Безусловно, число подобных медицинских подразделений в практическом здравоохранении нашей страны должно увеличиваться. Это в значительной мере сократит потребность в коечном фонде стационарных отделений больниц и клиник и обеспечит весомый экономический эффект.

Левон МАНУКЯН,

главный врач Диагностического клинического центра № 1 Москвы, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ.

Борис БАРТ,

заведующий кафедрой поликлинической терапии РГМУ, профессор.

Зоя АЛИЕВА,

заведующая терапевтическим отделением.

Людмила АКИМОВА,

заместитель главного врача.