Забытый аспект становления врача

Кажется странным, что в то время, как возрастает интерес к правовым и этическим вопросам, из поля зрения выпал один весьма существенный, аспект - этика учебного процесса. Но кому, как не студентам, с младых ногтей осваивать и усвоить нормы этики и права? Только в этом случае можно рассчитывать на оздоровление этико-правового пространства в будущем. Прошедшая недавно 1-я Всероссийская научно-практическая конференция по вопросам медицинского права, несмотря на обширность повестки дня, никак не коснулась этики учебного процесса в медицинском вузе.

Преподаватель и студент

Специфический характер этические вопросы преподавания в медицинском вузе приобретают на клинических кафедрах. Это связано с тем, что обучение клиническим дисциплинам проводится "на больных". Возникает взаимодействие не только между преподавателем и студентом, но и между преподавателем, студентом и пациентом.

Помимо этого, поскольку учебный процесс проходит в условиях лечебно-профилактического учреждения, возникает взаимодействие между преподавателем, врачами и персоналом клинического отделения, администрацией учреждения и студентами. Так как в подавляющем большинстве случаев в нашей стране клинические кафедры не имеют собственных (университетских) клиник, а располагаются на базе городских и муниципальных ЛПУ, этические вопросы преподавания клинических дисциплин в этих условиях приобретают порой обостренный характер.

Преподаватель на клинической кафедре одновременно является и врачом. Каким врачом он предстает перед студентами? Это во многом определяет этику учебного процесса. Возникают одновременно и патерналистские и партнерские отношения. Патерналистские, потому что преподаватель учит тому, что знает сам, обучает навыкам, которыми владеет. Не возникает этических коллизий, если преподаватель знает много и многому умеет научить. В современной высшей медицинской школе это делать становится все труднее. Клиническая медицина становится все более и более специализированной. Преподаватель-врач сам очень часто узкий специалист. Студент приходит к нему уже после целого ряда клинических кафедр, и нередко ставит в тупик преподавателя своми вопросами. Каждый преподаватель выходит из этой затруднительного положения по-своему: в силу своего воспитания, преподавательской этики, темперамента и характера.

Ситуация усугубляется тем, что многие студенты имеют доступ к интернету и получают информацию, которой преподаватель часто не владеет по очень простой причине - нет денег на компьютер или солидный возраст затрудняет его освоение.

Все это наносит урон авторитету преподавателя, снижает уровень патерналистских отношений между ним и студентом, без которых успешным процесс обучения не получается.

Партнерские отношения возникают потому, что преподаватель и студент в учебном процессе при клиническом разборе больного становятся коллегами. Здесь преподаватель-клиницист может поправить свой пошатнувшийся патерналистский авторитет. Продемонстрировать свое клиническое мышление, умение общаться с больным человеком, навыки его обследования, грамотный подход к интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований, то есть то, чем студент владеет в меньшей степени, чем преподаватель. Умение преподавателя вовлечь студентов в активное участие в клиническом разборе больного высоко ценится ими.

Весьма важный этический аспект учебного процесса - максимально объективная оценка знаний студента на этапе текущего, промежуточного и заключительного контроля знаний. Ответ по билету далеко не всегда оценивается объективно, поскольку нет критериев оценки. Этим пользуются преподаватели по разным причинам: желание иметь по своей дисциплине высокий "средний балл", мелкая месть студенту за неуважительное отношение к предмету (или преподавателю) во время учебного процесса и т.д. Негативные последствия такой ситуации очевидны. Испытатавший на себе произвол студент, становясь врачом или руководителем, часто переносит его в свою практику.

Введение тестов повысило объективность оценки, поскольку при этой системе используется количественный критерий - процент правильных ответов. Однако и здесь имеются свои этические проблемы. Создать корректные тесты по клиническим дисциплинам весьма трудно. В клинической медицине далеко не всегда возможен однозначный ответ на поставленный вопрос. Даже при интерпретации количественных показателей - лабораторные исследования, антропометрические данные и т.д.- возможны варианты ответов. Если они не предусмотрены в эталонах ответов на тесты, создается ситуация, далекая от корректности. Надо признать, что пока еще не определена цель введения в практику тестового метода контроля знаний студентов, не отработана методика составления таких тестов.

Учебный процесс и право больного

Если отношения предподавателя и студент представляются как "внутренняя" проблема высшей школы, то когда в это отношение включается больной, ситуация приобретает более широкий характер. Этика - учение об основных принципах нравственности и о нормах человеческой деятельности с точки зрения понятий о добре и зле (Ф. Брокгауз, И. Ефрон. Энциклопедический словарь). Обучение и научение, несомненно, добро. Однако учебный процесс "на больных" может сопровождаться нарушением некоторых принципов и норм этики и права.

Как быть с врачебной тайной - принципом, освященным тысячелетней практикой врачевания? В учебном процессе происходит посвящение студента, в тайну болезни, и не только - образа жизни, наличие вредных привычек и других недостатков больного. При этом никто не спрашивает согласие больного на такое обращение с его "частной собственностью" (так называет известный терапевт академик Андрей Воробьев историю болезни больного). Студенту становится доподлинно известны имя, отчество и фамилия больного, его адрес, профессия, иногда место работы. В правах и обязанностях больного, записанных в стандартах по аккредитации больниц в США и Канаде, говорится: "Участие больного в клинических обучающих программах или в сборе данных для научных исследований возможно только на добровольной основе".

Если сейчас требуется информированное согласие больного (или здорового - волонтера) на участие в клинических испытаниях, то информированного согласия на его участие в учебном процессе никто не спрашивает. В тех же американо-канадских правах и обязанностях больных записано: "Пациент имеет право ожидать, что любое обсуждение или консультация, касающаяся его болезни, должны проводиться осторожно, и что лица, не связанные с его лечением, не могут присутствовать при этом без его согласия". Обсуждение истории болезни больного со студентами, не связанное напрямую с оказанием помощи, происходит также без его, больного, согласия.

Направляя студента на курацию больного - сбор анамнеза жизни и болезни, осмотр, преподаватель редко спрашивает на то согласие самого больного. Только когда больной отказывается быть "учебным пособием", преподаватель так либо иначе "разруливает" ситуацию. При этом он руководствуется только собственным преподавательским и врачебным опытом. Если преподаватель молод и такого опыта еще не приобрел, этический аспект клинического обучения подвергается искажению.

Вряд ли этично всегда безоговорочно требовать от пациента участия в учебном процессе, в особенности же участия в контроле знаний и практических умений (экзамен). Ранее такое участие было обычным делом. Сейчас больного стала заменять "ситуационная задача", однако разговоры о том, что стоит возродить практику "экзамена на больных", после некоторого перерыва возобновились. Волевое решение проблемы со стороны преподавателя или студента вряд ли следует признать этичным. В западноевропейских вузах и медицинских школах используют актеров, волонтеров или каким-либо другим образом компенсируют не участие пациентов в обучении врачебной профессии.

Это вопросы не только правовые, но и этические. Если не прививать интереса к ним со студенческой скамьи, врач вряд ли будет обращать внимание на них в своей повседневной практике.

Вуз, персонал и администрация больницы

Подавляющее большинство клинических кафедр медицинских вузов располагается на базе лечебно-профилактических учреждений самого разного подчинения. В прошлом такой союз кафедры и ЛПУ считался оптимальным. Он никак не подкреплялось в правовом и этическом отношении, кроме Положения о клинической больнице.

Клинические базы являются той средой, в которой будущего врача формируются многие, в том числе и этические представления о профессии. Какова эта "среда", таковы будут и этические нормы, которыми будет руководствоваться студент, став врачом.

В положении о клинической больнице никак не оговариваются этические аспекты учебного процесса в клинических отделениях и подразделениях ЛПУ. Каких больных можно "показывать" студентам, а каких нет? Какие сведения о больных могут быть доступным будущим врачам, а какие нет? Должен ли персонал клинического отделения, служащего учебной базой, принять на себя какие-то дополнительные обязательства этического характера?

Организация "среды обитания" кафедры на клинической базе от нее, кафедры, часто не зависит и во многом определяется возможностями ЛПУ или отношением администрации ЛПУ к коллективу кафедры и учебному процессу. Нередко создаются условия, соблюдение этических норм в которых представляется затруднительным.

Станет ли обучение врачеванию "книжным"?

Обучение врачебному искусству на больных имеет длительную и непростую историю. Древнегреческие врачи обучали своих учеников у постели больного. То же было на Востоке. В Европе же более чем тысячелетний период Средневековья характеризовался схоластическим методом преподавания медицины. Обучение велось только по книгам древних авторов. Тексты из этих книг заучивались студентами наизусть. В XVI веке профессор Падуанского университета Джованни Батиста Монтано настаивает на том, чтобы обучение студентов проводилось у постели больного, но только в конце XYII - начале XYIII века на медицинском факультете Лейденского университета (Голландия) была организована клиника, которой руководил знаменитый врач Герман Бурхааве. В России первая клиническая палата на 10 коек была открыта в 1797 г. при Московском военном госпитале. Ею заведовал выдающийся врач и хирург Ефрем Осипович Мухин.

В Клятве Гиппократа находим краткое упоминание об этике отношений между учителем и учеником: "... считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним достатком и в случае необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора..."

Похоже, что этические вопросы взаимоотношений в процессе обучения задействованных в нем лиц - преподаватель, студент, больной - выпадали из поля зрения всех тех, кто занимается вопросами этики и прав человека, кто организует учебный процесс "у постели больного".

Сейчас этические вопросы преподавания на клинической кафедре обретают актуальность в связи с тем, что неукоснительное соблюдение прав больного человека в современном цивилизованном обществе может значительно осложнить учебный процесс, сделать больного недоступным для обучения врачебной профессии. В этой ситуации проработка вопросов этики, определение того, что приносит добро и что приносит зло (см. определение "этики" в словаре Брокгауза и Ефрона) позволит сохранить обучение "на больных". В свое время это было завоеванием эпохи Возрождения. Оно показало свою эффективность. Сложились и еще существуют клинические школы, в которых вырабатывался свой метод клинического мышления и этика отношения к больному человеку, передающиеся от учителя ученикам. Утрата этого повлияет на качество обучения только в худшую сторону. Наступит новое "средневековье". Обучение врачеванию станет книжным, а отношение к больному - формальным. Проиграет в конечном счете и больной человек и медицинское образование.

Выработка привычки к соблюдению норм профессиональной (в данном случае врачебной) этики положительно повлияет на общую ситуацию с этикой и правами человека в обществе.