Гнойные менингиты у новорожденных

Гнойный менингит у новорожденных - воспаление мозговых оболочек, тяжелое заболевание, занимающее одно из первых мест среди инфекционных заболеваний ЦНС у детей раннего возраста. Заболеваемость гнойным менингитом составляет 1-5 на 10 тыс. новорожденных.

Он может закончиться летальным исходом или инвалидизирующими осложнениями (гидроцефалия, слепота, глухота, спастические парезы и параличи, эпилепсия, задержка психомоторного развития вплоть до олигофрении). Исход зависит от своевременно начатого интенсивного лечения. Этиология и патогенез.

По этиологии менингиты делятся на вирусные, бактериальные и грибковые. Путь проникновения инфекции - гематогенный. Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно, в том числе в процессе родов  или постнатально. Источниками инфицирования являются мочеполовые пути матери, заражение также может произойти от больного или от носителя патогенной микрофлоры. Развитию менингита, как правило, предшествует гематогенное распространение инфекции. Микроорганизмы преодолевают гематоэнцефалический барьер и проникают в ЦНС. Предрасполагающими факторами       служат инфекции мочеполовых путей матери, хориоамнионит, длительный безводный период (свыше 2 часов), внутриутробное инфицирование, недоношенность, внутриутробная гипотрофия плода и его морфофункциональная незрелость, асфиксия плода и новорожденного, внутричерепная родовая травма и связанные с ними терапевтические мероприятия, пороки развития ЦНС и другие ситуации, когда имеет место снижение иммунологических факторов защиты. Проникновению бактериальной инфекции в кровоток ребенка способствуют воспалительные изменения слизистой носа и глотки при острой респираторной вирусной инфекции, которая, по нашим наблюдениям, нередко сопутствует началу гнойного менингита.

Возбудителями менингита в настоящее время часто являются Streptococcus agalactiae (бета-гемолитический стрептококк группы В) и Escherichia coli. Менингококковая этиология гнойного менингита у новорожденных в настоящее время отмечается редко, что, по-видимому, объясняется прохождением через плаценту матери к плоду иммуноглобулина G, содержащего антитела к менингококку. Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48-72 часа после рождения, постнатальные менингиты проявляются позже. Согласно нашим данным, такие дети поступали в клинику на 20-22-й день жизни, когда отмечается снижение содержания  иммуноглобулина G, полученного от матери,  в сыворотке крови новорожденного. К этому времени материнский иммуноглобулин G катаболизируется и его уровень в крови уменьшается в 2 раза.

Постнатальные менингиты могут развиваться также в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в отделениях выхаживания недоношенных детей. Основными их возбудителями являются Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, P.aeroginosaе и грибы рода Сandida. Как показали наши наблюдения, в анамнезе матерей отмечались такие факторы риска, как угроза прерывания беременности, инфекция мочевой системы, наличие хронических очагов инфекции у беременных (тонзиллит, гайморит, аднексит, вагинальная молочница), а также длительный безводный промежуток в родах (от 7 до 28 часов).

Несмотря на разнообразие возбудителей гнойных менингитов у новорожденных, морфологические изменения ЦНС при них сходны. Они локализуются в основном в мягкой и паутинной оболочках. Удаление экссудата происходит путем фагоцитоза макрофагами фибрина и некротизированных клеток. У некоторых он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса. Нарушение проходимости ликворных путей может приводить к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягиваться на 2-4 недели и более.

Клиника и диагностика

Имеются трудности диагностики гнойного менингита как на дому, так и при поступлении ребенка в стационар, так как четкие клинические проявления развиваются позднее, а вначале наблюдаются неспецифические симптомы, сходные со многими инфекционно-воспалительными заболеваниями (бледность, мраморность, цианоз кожи, конъюгационная желтуха, гиперестезия, рвота). У некоторых детей отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38,5-39оС. При осмотре кожные покровы бледные, иногда с сероватым оттенком, часто отмечаются акроцианоз, мраморность, иногда у детей выражена конъюгационная желтуха. Отмечаются нарушения со стороны дыхательной системы - урежение частоты дыхания, приступы апноэ, а со стороны сердечно-сосудистой системы характерна брадикардия.  У больных также отмечаются  гепато- и спленомегалия.

В неврологическом статусе у некоторых новорожденных наблюдаются признаки угнетения ЦНС: вялость, сонливость, адинамия, снижение физиологических рефлексов, мышечная гипотония. У других наблюдаются симптомы возбуждения ЦНС: двигательное беспокойство, гиперестезия, болезненный и пронзительный крик, тремор подбородка и конечностей, клонусы стоп. Нарушения со стороны черепно-мозговых нервов могут проявляться в виде нистагма, плавающих движений глазных яблок, косоглазия, симптома "заходящего солнца". У некоторых детей отмечаются срыгивания и повторная рвота,  вялое сосание или отказ от груди и соски.  Больной ребенок плохо прибавляет в массе.  В более поздние сроки появляются запрокидывание головы назад, менингеальная симптоматика  (напряжение и выбухание большого родничка, ригидность мышц задней поверхности шеи). Характерна поза ребенка на боку с запрокинутой назад головой, ноги согнуты и прижаты к животу. Менингеальные симптомы, типичные для старших детей (Кернига, Брудзинского), для новорожденных нехарактерны. Иногда отмечается положительный симптом Лессажа: ребенка поднимают вверх, взяв за подмышечные впадины, и в это время его ноги находятся в положении сгибания. Могут наблюдаться полиморфные судороги, парезы черепных нервов, изменения тонуса мышц. Причиной развития судорог служат гипоксия, микроциркуляторные нарушения, отек мозга, а иногда и геморрагические проявления. В отдельных случаях имеют место быстропрогрессирующее увеличение окружности головы, расхождение черепных швов за счет внутричерепной гипертензии.

Анализ историй болезни  новорожденных с гнойным менингитом, находившихся в нашей клинике, выявил, что все они поступали в возрасте от 7 до 28 дней жизни (средний возраст - 23 дня). При направлении в стационар лишь у 2 детей был заподозрен гнойный менингит, у остальных направляющим диагнозом были ОРВИ, энтероколит, конъюгационная желтуха, внутриутробная инфекция, инфекция мочевой системы, остеомиелит. При поступлении у большинства новорожденных не отмечалось четких и характерных признаков менингита. Однако анамнестические данные и тяжелое состояние позволили считать, что заболевание началось раньше, что подтверждалось исследованиями спинномозговой жидкости. При поступлении у большинства детей отмечалось повышение температуры до 38-39,6оС.  Выраженных катаральных явлений, как правило, не было. У некоторых  детей в клинической картине имели место проявления локальной гнойной инфекции (гнойные конъюнктивит, омфалит, инфекция мочевыводящей системы).

В анализе крови у большинства детей отмечались воспалительные изменения в виде повышения количества лейкоцитов (13-34,5х109/л) со значительным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов вплоть до появления юных форм, а также увеличение СОЭ до 50 мм/час.

Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия) отмечались у трех детей при сочетании гнойного менингита с пиелонефритом.

Для подтверждения диагноза люмбальную пункцию следует проводить при малейшем подозрении на менингит, в ранние сроки, не дожидаясь развития его развернутой клиники. В случаях, когда по каким-либо причинам не удается произвести люмбальную пункцию, следует ориентироваться на клиническую картину заболевания. При люмбальной пункции при гнойном менингите у новорожденных спинномозговая жидкость часто вытекает под давлением, мутная, иногда, при большом цитозе, желтой окраски, густая. Противопоказанием к проведению люмбальной пункции служат шок и ДВС-синдром.

В наших наблюдениях практически всем поступившим детям диагноз был поставлен в первые сутки пребывания в стационаре. Показанием для срочного проведения люмбальной пункции являлись наличие фебрильной температуры (выше 38оС), симптомов инфекционного токсикоза без видимого очага бактериальной инфекции, реже - гиперестезия. В ликворе имело место повышение содержания лейкоцитов с преобладанием нейтрофильного звена (более 60%).

При гнойном менингите содержание общего белка в ликворе повышается позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз. Содержание белка увеличивается с начала заболевания и может служить показателем продолжительности патологического процесса.  В наших исследованиях концентрация белка колебалась от 0,33 0/00  до 9 0/00. Повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости, полученной при первой пункции, было обнаружено у 10 больных, что свидетельствовало об определенной длительности заболевания. Для гнойного менингита характерен низкий уровень глюкозы в ликворе.

С целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводится микробиологическое исследование ликвора. В наших наблюдениях клинические и лабораторные данные указывали на гнойный характер менингита, тогда как посев ликвора и бактериоскопия мазка в большинстве случаев не выявляли возбудителя. У двух больных был выявлен бета-гемолитический стрептококк группы В, у одного была высеяна гемофильная палочка, и еще у одного - пневмококк.

Для вирусных менингитов характерно серозное воспаление мозговых оболочек с повышением содержания лимфоцитов в ликворе. Серозные менингиты отличаются более легким течением.

К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) и компьютерная томография, которые проводятся по показаниям. 

Нейросонография позволяет диагностировать вентрикулиты, расширение желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, а также выявить тяжелые сопутствующие внутричерепные кровоизлияния, ишемические инфаркты, пороки развития.

Компьютерная томография показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, а также для выявления участков тромбоза, инфарктов и кровоизлияний в структуры головного мозга.

Осложнения

Наиболее частыми ранними осложнениями являются отек и набухание мозга и судорожный синдром.

Клинически отек мозга проявляется нарастающей внутричерепной гипертензией. В этот период характерной является поза новорожденного с запрокинутой назад головой, отмечается монотонный, временами пронзительный, крик, иногда переходящий в стон. Возможны выбухание большого родничка, его пульсация, расхождение черепных швов. Отек мозга клинически может проявляться нарушением функции глазодвигательных, лицевого, тройничного и подъязычного нервов. Кома клинически проявляется угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией. Далее отмечается исчезновение реакции зрачков на свет, учащаются приступы апноэ, развивается брадикардия.

При гнойном менингите часто развивается судорожный синдром. Вначале судороги носят клонический характер, а по мере прогрессирования отека мозга  трансформируются в тонические.

Очень опасным осложнением при менингитах является бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровеносное русло большого количества бактериальных эндотоксинов. Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, катастрофическим снижением артериального давления, тахикардией, одышкой, стонущим слабым криком, потерей сознания, часто в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Среди наблюдаемых нами новорожденных два ребенка умерли. Одна девочка поступила на 11-й день жизни и умерла в первые 6 часов пребывания в стационаре от инфекционно-токсического шока, осложненного диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Вторая девочка в возрасте 17 дней умерла на 2-е сутки после поступления. У нее была внутриутробная генерализованная цитомегаловирусная инфекция и развился гнойный менингит. Тяжелыми последствиями гнойного менингита могут быть гидроцефалия,  слепота, глухота, спастические парезы и параличи, олигофрения, эпилепсия.

Дифференциальная диагностика

Сходная с гнойным менингитом неврологическая симптоматика может наблюдаться при наличии у новорожденного внутричерепного кровоизлияния. У таких детей также отмечаются двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, нистагм, косоглазие, симптом "заходящего солнца". Для исключения гнойного менингита необходимо проведение спинномозговой пункции. Для внутрижелудочкового кровоизлияния характерно наличие в ликворе большого количества измененных эритроцитов, а также повышенная концентрация общего белка в ликворе с первых дней заболевания за счет проникновения плазменных белков и лизиса эритроцитов.

Часто гнойный менингит протекает с рвотой, поэтому необходимо проводить дифференциальную  диагностику с пилоростенозом, при котором наблюдается рвота "фонтаном" без повышения температуры и воспалительных изменений в анализе крови. Часто при осмотре живота отмечается положительный симптом "песочных часов". Основными методами диагностики пилоростеноза являются эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование.

Симптомы возбуждения центральной нервной системы (беспокойство, тремор конечностей и подбородка, гиперестезия), сходные с гнойным менингитом, могут отмечаться при гриппе и ОРВИ. В этом случае имеет место менингизм - состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой симптоматики без воспалительных изменений ликвора. Менингизм вызван не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением, часто струей, однако содержание клеток, белка, а также глюкозы нормальное. Менингизм обычно проявляется в остром периоде болезни и нередко предшествует воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже через несколько часов после его выявления. Если менингеальные симптомы при гриппе и ОРВИ не исчезают, или, тем более, нарастают, необходимо проведение повторных диагностических спинномозговых пункций.

Гнойный менингит может иметь место у ребенка с сепсисом, что значительно утяжеляет клинику заболевания.

Лечение

Новорожденные с гнойным менингитом нуждаются в комплексном лечении, включающем антибактериальную, инфузионную терапию, заместительную терапию иммуноглобулинами для внутривенного введения. При необходимости проводится гормональная, противосудорожная, дегидратационная терапия. Таким детям требуется максимально щадящий режим. В остром периоде их не рекомендуется кормить грудью. Они получают сцеженное материнское молоко, или, при отсутствии его у матери, смесь из бутылочки. При угнетении сосательного рефлекса применяется кормление ребенка через зонд.

Этиотропная антибактериальная терапия является основным методом лечения новорожденных с гнойным менингитом. Она проводится с учетом выделенного из спинномозговой жидкости возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель не был найден, эффективность антибактериальной терапии оценивается по клиническим данным и результатам повторного исследования ликвора не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если за это время не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, производят смену антибактериального лечения. У новорожденных с гнойным менингитом антибиотики нужно вводить внутривенно трех- или четырехкратно в максимально допустимых дозах через подключичный катетер.

Используют антибиотики, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают широким спектром антимикробного действия. Комбинированный курс антибактериальной терапии обычно включает в себя цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефтриаксон) и аминогликозид (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Всем пролеченным нами детям антибактериальная терапия была назначена сразу при поступлении в стационар и включала цефалоспорин. После получения результата люмбальной пункции в схему комбинированной антибактериальной терапии добавлялся второй антибиотик аминогликозидного ряда. При необходимости второго курса антибиотиков, когда не удавалось добиться улучшения состояния больного и нормализации показателей цитоза в ликворе, дети получали второй курс антибактериальной терапии меропенемом, ванкомицином.

Вопрос о проведении гормональной терапии решался индивидуально с учетом тяжести состояния. При тяжелом течении гнойного менингита гормональная терапия в остром периоде заболевания приводила к более раннему исчезновению лихорадки и интоксикации, улучшению состояния новорожденного.

Для лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома проводилась дегидратация с использованием фуросемида. В последующем, после ликвидации симптомов инфекционного токсикоза, при наличии внутричерепной гипертензии назначался ацетазоламид по схеме.

Как показали наши наблюдения, хороший эффект дает включение в схему лечения с целью повышения защитных сил организма иммуноглобулина для внутривенного введения, что особенно эффективно в ранние сроки заболевания. Сразу же после установления диагноза всем больным начиналось внутривенное введение иммуноглобулина. Он вводился от 2 до 5 раз с обязательным лабораторным контролем (определение иммуноглобулинов G, М и А) до и после введения. Более частого введения требовали дети, у которых шла медленная положительная динамика клинико-лабораторных симптомов.

Виферон в свечах, содержащий рекомбинантный человеческий лейкоцитарный интерферон альфа-2b, подключался позднее, после улучшения клинико-лабораторных показателей. Он вводился в дозе 150 000 МЕ 2 раза в сутки, продолжительность курса составляла 10 дней.

Одновременно с началом антибактериальной терапии у детей была начата интенсивная инфузионная терапия через подключичный катетер, включающая в себя переливание растворов глюкозы, реополиглюкина, витаминов (С, В6, кокарбоксилаза), фуросемида, антигистаминных препаратов с целью дезинтоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции метаболических нарушений.

Для купирования судорожного синдрома использовали диазепам. С целью поддерживающей противосудорожной терапии назначался фенобарбитал. Использовались также средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, пентоксифиллин).

Среднее пребывание больных в клинике составило 26 дней (от 14 до 48 дней).

Прогноз и отдаленные последствия

Гнойный менингит у новорожденных - тяжелое заболевание, летальность от которого остается высокой.

Как показали наши исследования, комплексная интенсивная терапия гнойного менингита у новорожденных, начатая на самой ранней стадии заболевания, дает хорошие результаты. Наблюдение в течение 1-3 лет за детьми, перенесшими гнойный менингит в неонатальном периоде, показало, что у большинства из них при раннем выявлении заболевания и адекватной терапии психомоторное развитие соответствует возрасту. Однако, у двоих детей развилась прогрессирующая гидроцефалия, у  четверых имели место нарушения мышечного тонуса и субкомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Дети, перенесшие гнойный менингит в период новорожденности, должны наблюдаться педиатром и неврологом.

Олег БОТВИНЬЕВ, заведующий кафедрой педиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Ирина РАЗУМОВСКАЯ, доцент.

Вера ДОРОНИНА, аспирант.

Алла ШАЛЬНЕВА, заведующая отделением новорожденных ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Москвы.