ПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА: ДВЕ СТОРОНЫ ОДНОЙ МЕДАЛИ
|
Важность темы обусловлена тем, что тенденции разгосударствления, постепенно набирая обороты, все в большей степени затрагивают и здравоохранение. Недостаточное финансирование здравоохранения за счет бюджета и средств ОМС на фоне поступательного развития рыночных отношений ведут к увеличению объемов оказываемых платных услуг. Вместе с тем неурегулированность многих вопросов, связанных с этим видом деятельности, приводит к тому, что медицинские учреждения и органы управления часто сталкиваются с непривычными, нестандартными ситуациями, корректно решить которые не всегда возможно. Кроме новизны многих моментов положение усугубляется тем, что медицинские учреждения и пациенты вступают между собой в сложные правовые взаимоотношения, часть из которых не характерна для бесплатного оказания медицинской помощи.
МЯГКО СТЕЛЕТСЯ... Вряд ли кому-нибудь надо доказывать, что после 70 лет существования одной модели здравоохранения переход к другой - дело непростое, в первую очередь в нормативно-правовом плане. Закон, как универсальное, без исключений, средство общественных отношений, является единственным фундаментом для построения сколько-нибудь цивилизованного государства. По мнению авторов материалов, представленных на конференции, государственная политика в сфере здравоохранения вообще выражается в определении тех приоритетов и ценностей, которые первичны и, соответственно, для закрепления которых в обществе государство предпринимает значительные усилия. Отчасти такие приоритеты определены в Конституции РФ, где ст.41 свидетельствует о бесплатности предоставления гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В эпоху построения рыночной экономики, когда многие социальные факторы жизнедеятельности стали для граждан носить возмездный характер, данная норма, без сомнения, очень важна. В то же время мнение о недостаточно выраженной государственной политике в области законодательного обеспечения здравоохранения оправдано, поскольку положения Конституции РФ не подкреплены иными, обеспечивающими реализацию данного права граждан, мерами. К ним, в частности, относятся финансовые, которые, собственно, и дают возможность предоставлять гражданам бесплатную медицинскую помощь, поскольку, естественно, сама по себе помощь имеет стоимость, которая для лечебных учреждений покрывается за счет средств бюджета, медицинского страхования и других законных источников. ...ДА ЖЕСТКО СПИТСЯ Права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения также отражены в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" (ст. 20, 38-42 и др.). Исходя из содержания указанных статей, на платной основе оказываются виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, не имеют отношения к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих, или не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет государства. Очень важный момент: за плату могут также осуществляться виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием. В основе этого принципа лежит разделение ответственности: ответственным за оказание медицинской помощи является ЛПУ, а ответственным за обеспечение бесплатности - финансирующий орган: собственник учреждения, фонды ОМС и т.д. И наконец, квинтэссенция - нельзя прекращать оказание медицинской помощи, ссылаясь на отсутствие финансирования! В то же время недостаточное финансирование здравоохранения за счет бюджета и средств ОМС ни для кого не новость. И в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющим свою прибыль (в отличие от учреждений иных форм собственности) между участниками (ст. 50 ГК РФ). Однако в той же ст.50 ГК РФ записано: "некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям". И НАРОД, БЕЗМОЛВСТВУЯ, УХОДИТ... Вот ларчик просто и открылся! Цель ЛПУ - оказание помощи страждущим, а денег нет. Что остается? Правильно, в полном согласии с Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.96 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" получить официальное разрешение оказывать ввиду отсутствия финансирования те или иные виды услуг на платной основе, либо закрепить подобное право в уставе медицинского учреждения. И кто же откажется от однажды полученного права? Даже если бюджетные деньги вдруг потекут рекой, в чем есть большие сомнения. Помимо этого возникают два взаимодополняющих соблазна, приводящих к формированию, говоря медицинским языком, порочного круга. У больниц и поликлиник - "подстраховываться", постоянно находя причины и поводы для расширения круга предоставляемых платных услуг, у власти - постоянно урезать объемы финансирования, коли и так справляются. Что, судя по всему, "де факто" уже и существует. Цитата из статьи "Некоторые проблемы правового обеспечения деятельности медицинских учреждений различных форм собственности" С.Лившиц и Е.Жилинской: "Известно, что в настоящее время в отечественном здравоохранении особенно остро стоит проблема реализации Программы государственных гарантий, что обусловлено, главным образом, дефицитом финансовых ресурсов. В связи с этим большое внимание на всех уровнях управления системой здравоохранения уделяется развитию платных медицинских услуг. Вместе с тем необходимо отметить, что наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений и той основной цели, которая закреплена Конституцией РФ. Поэтому она может быть лишь вынужденной, обусловленной особыми обстоятельствами". А что делает в условиях перманентных "особых обстоятельств" народ? Народ, как и положено законопослушным мирянам, безмолвствуя, воспринимает происходящее с долженствованием. У кого деньжата водятся, тот платит. У кого нет, тот, по заведенному на Руси, смиренно помирает. Недаром же каждый год по 700-800 тыс. недосчитываемся. ЛУЧШЕ МЕНЬШЕ, ДА ЛУЧШЕ В свете изложенного куда честнее и достойнее представляются усилия по развитию частной медицинской деятельности. Частные ЛПУ создаются и финансируются частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами, что было впервые законодательно закреплено в ст.14 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93. Именно в 90-е годы в стране произошел заметный рост малых предприятий в здравоохранении, но в общем объеме производства услуг они занимают пока еще небольшой удельный вес. На эти годы пришелся, пожалуй, самый трудный период - период становления, когда заново создавались нормативно-правовая база, регулирующая предпринимательскую деятельность в специфически малых формах, когда вырабатывались основные цели и первоочередные задачи государственной политики в области малого предпринимательства, разрабатывались механизмы реализации целевых установок. Определение предпринимательской деятельности находим в ст.2 Гражданского кодекса РФ. Она гласит: "Предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке". Под лицами, в данном случае, понимаются как физические, так и юридические лица. Что же касается термина "коммерческая", то, в соответствии с ГК РФ он характеризует не деятельность, а форму юридических лиц (коммерческие и некоммерческие организации). Поэтому юридически некорректно называть предоставление платных медицинских услуг коммерческой деятельностью. Термин "хозрасчетная деятельность" в нынешнем гражданском законодательстве не упоминается. Он характеризует экономические отношения, основанные на самоокупаемости, и лишь в этом качестве имеет право на существование. Развитие рыночных отношений в сфере оказания медицинской помощи населению привело к росту предпринимательской инициативы среди медработников. В соответствии со ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Разрешение на занятие частной медицинской практикой выдается местной администрацией по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями и действует на подведомственной ей территории. Как элемент частной системы здравоохранения, малое предпринимательство, исходя из содержания конституционных норм (пп. "ж", п. 1, ст.72 Конституции РФ), входит в единую систему здравоохранения и осуществляет деятельность на конкретных территориях субъектов РФ. Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" № 1499-1 от 28.06.91 (в редакции от 29.05.02) медицинским учреждениям частной формы собственности предоставлено право работать в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и участвовать в реализации программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Негосударственные медицинские учреждения работают в системе ОМС при соблюдении тех же условий, что и государственные и муниципальные ЛПУ, то есть если они аккредитованы в соответствующем порядке, имеют лицензию, заключили договора со страховыми медицинским организациями на предоставление определенных услуг. В договорах устанавливаются: вид и объем медицинской помощи; требования к качеству и порядок контроля качества предоставляемых услуг; размер, порядок и условия оплаты медицинских услуг; порядок учета и отчетности о медицинской деятельности в рамках договора; ответственность сторон. Очень близко по сути своей деятельности к малым медицинским организациям подходит врач общей практики или семейный врач, выступающий в качестве индивидуального предпринимателя. Известно, что во многих странах центральной фигурой оказания первичной медицинской помощи являются именно эти специалисты, которые действуют на договорной основе с государственными структурами и обладают значительной автономией. Сохраняя свой независимый статус, такой врач занят фактически частной практикой, но в рамках общественной системы здравоохранения. Можно разделить мнение тех, кто связывает перспективы развития российской медицины с возрождением института врачей общей практики. Однако индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской деятельностью, все же не столь привлекательны для развития социальной сферы государства, так как не могут обладать необходимым объемом медицинских средств (например высококлассным дорогостоящим оборудованием); их деятельность малопривлекательна для инвесторов. НА ПОЛПУТИ К ВЕРШИНЕ Итак, согласно п.2 ст.41 Конституции РФ, "в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения". Одной из подобных мер является государственная поддержка малого предпринимательства. Эти меры широко регламентированы Федеральным законом "О государственной поддержке малого предпринимательства в РФ" № 88-Ф3 от 14.06.95 Однако в настоящее время сколько-нибудь действенная государственная поддержка МП именно в сфере здравоохранения отсутствует; нет специального законодательного регулирования, а также механизмов реализации заявленных мер. На сегодняшний день деятельность частных медицинских организаций регулируется лишь Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. (с изменениями на 02.12.01) и некоторыми постановлениями Правительства РФ (например, "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности от 12.05.01). В середине 90-х годов на рассмотрение Государственной Думы РФ был вынесен, но не принят законопроект "О частной медицине в РФ". Законопроекты о здравоохранении, о частной медицине, о правовых основах биоэтики, о правах пациента и многие другие не один год находятся на разных стадиях законотворческого процесса, так и не став частью правовой базы охраны здоровья граждан. Но без четкого определения и понимания основных принципов, в соответствии с которыми необходимо осуществлять нормотворчество в сфере медицины, невозможно достижение каких-либо социальных целей. Вот эти принципы: 1. Восприятие охраны здоровья граждан в качестве одного из главных условий обеспечения национальной безопасности. В этой связи все мероприятия, связанные с обеспечением охраны здоровья (в том числе и правовые), будут связаны с национальной безопасностью. Нездоровая нация не имеет перспектив. Увеличение смертности, снижение рождаемости, заболеваемость и инвалидизация в трудоспособном возрасте - вот далеко не полный перечень обстоятельств, которые с особой наглядностью показывают необходимость именно с позиций национальной безопасности России рассматривать вопросы здравоохранения и его правового обеспечения. 2. Соблюдение прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи. 3. Обеспечение гарантий со стороны государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. 4. Преемственность в законодательной работе. В каждом новом составе Думы важно сохранять те наработки, которые имели место при прежнем составе депутатов, придерживаться того плана законодательной работы и прохождения медицинских законов, которые были определены ранее. Представляется, что данные принципы в сочетании с другими, характерными для законотворчества вообще, сделают более реальной ситуацию, при которой законотворческая работа в сфере медицинской деятельности будет постоянной, целенаправленной и качественной. Юрий СУПРУНОВ, корр. "МГ". |