ЭРА МИЛОСЕРДИЯ: ЗАРЯ ВОСХОДА ИЛИ ЗАРЕВО ПОЖАРИЩА?
|
Когда-то давно попалось мне на глаза четверостишие из "Песни филаретов" Адама Мицкевича, написанной еще в 1826 г. "Вон там юристы сели, ты им поставь бокал. Сегодня - право силы, а завтра - сила прав!" - провозглашала строфа. Попади поэт из века XIX в век XXI, может быть, ему и показалось бы, что "завтра" уже наступило. Иное дело - наш современник, на все имеющий свой критический взгляд. И на официально манифестируемое "Перед законом все равны!" любой соотечественник компетентно вздохнет: "Закон, что дышло...". Вот почему ни одно намерение Фемиды лишний раз прокультивировать ниву юриспруденции не остается без внимания общественности.
Не стала исключением и состоявшаяся недавно в Москве научно-практическая конференция "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности", авторитетными организаторами которой выступили Российский союз юристов, Российская академия юридических наук и Российский новый университет. На ваш суд предлагается изложение двух из более чем полусотни заявленных докладов, ярких сообщений. Как преодолеть проблемы? Смело можно назвать программным выступление руководителя конференции, врача, юриста, доктора юридических наук, заведующего кафедрой правовых основ и экономики РосНОУ Семена Стеценко. В настоящее время, задал тон дискуссии докладчик, очень актуальны вопросы юридического обеспечения медицинской деятельности. Свидетельств этому достаточно много, но ключевых несколько. Прежде всего это повышение правовой грамотности населения, диктуемое самой спецификой развивающихся рыночных отношений. Следующее - это существенное изменение нормативно-правовой базы здравоохранения. Если в советский период истории считалось достаточным наличие Конституции СССР и основ законодательства союза и союзных республик по здравоохранению, включающих огромную массу подзаконных документов, то сейчас вопросы медицинской деятельности регулируются 13 законами, принятыми в период с 1991 по 1993 г. Наконец, это нарастающий вал экономических последствий для ЛПУ и врачей, которые в той или иной степени не соблюдают нормы законов. Если раньше граждане в случае обоснованных претензий к медикам удовлетворялись приносимыми извинениями, то теперь во главу угла ставятся исковые заявления с целью компенсации ущерба и возмещения морального вреда. Далее С.Стеценко тезисно обозначил проблемы, существующие в области юридического обеспечения медицинской деятельности. Краеугольной можно считать несовершенство нормативно-правовой базы. К сожалению, 13 имеющихся законов регламентируют лишь избранные направления: психиатрию, трансплантологию, производство и оборот лекарственных средств, санэпидблагополучие и некоторые другие. Но сфера медицинской деятельности очень многогранна и требует большего количества законов как наиболее универсальных средств регулирования общественных отношений. Серьезная проблема - наличие коллизий. Наиболее типичный пример существования в отечественном законодательстве коллизионных норм - трансплантология. Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека " 1992 г. по сути провозглашает презумпцию согласия на изъятие органов и тканей. То есть при отсутствии у представителей учреждений здравоохранения информации о возражениях со стороны больного или его родственников против изъятия органов и тканей умерший человек считается согласным на процедуру. В то же время Закон РФ "О погребении и похоронном деле" говорит прямо противоположное, провозглашая презумпцию несогласия. Изъятие органов и тканей у умершего, согласно этому закону, возможно только с согласия родственников. С учетом факта, что 90% трансплантаций производится именно с использованием трупных органов и тканей, нетрудно предположить, с какими препятствиями сталкивается соответствующая служба страны. Еще один проблемный аспект - дефекты в оказании медицинской помощи. При всех успехах современной медицины она не в состоянии в 100% случаев гарантировать выздоровление больного или улучшение качества жизни. В этой связи дефекты в медицинской деятельности не есть что-то неестественное, это не редкость, а достаточно частое явление. И загвоздка не в невозможности классифицировать дефекты по медицинским канонам, а в трудности классификации явления с позиций юриспуденции. К проблемам можно отнести и то, что сегодня вопросы медицинского права в качестве учебной дисциплины развиваются весьма неравномерно. В медицине, в плане образовательном, уже существует утвержденная приказом Минздрава России учебная дисциплина "Правоведение. Юридические основы деятельности врача". Для людей же юридических профессий имеются лишь курсы или семинары по некоторым выборным медицинским дисциплинам. Все вышеперечисленное дополняется и отсутствием исторической преемственности в формировании медико-правовой базы, и неспешностью законотворческих процессов, и определенной разобщенностью деятельности медработников и юристов в области совершенствования законодательной базы. С точки зрения перспектив преодоления рассмотренных проблем совершенно необходимо осуществление ряда мер. Первое. Предусмотреть в рамках медицинского образования отдельные программы для студентов вузов, получающих базовые знания; программу для интернов, получающих первичную специализацию; специальную программу для лиц, проходящих усовершенствование на всех формах последипломного образования. Многие из них учились еще в советские времена, когда говорить о нормативно-правовой базе здравоохранения не приходилось. Второе - это вопросы, связанные с законодательной работой. Наверное, к ней будет целесообразным привлекать наряду с медработниками также юристов, философов, специалистов по биоэтике, поскольку именно эти направления являются базисными для создания качественных законов. Причем важно внедрить в порядок законотворческой работы принцип опережающей регламентации, когда те общественные отношения, которые находятся в начальной стадии формирования, за счет своевременного принятия нормативных документов государство сможет направить в правильное русло. Сейчас пока все происходит с точностью до наоборот. Появляются сложившиеся общественные отношения, и лишь с закреплением их негативного влияния на ход медицинской деятельности социум запоздало и в спешке озабочивается законотворчеством. Третье. Согласованная политика федерального центра и субъектов Федерации по вопросам здравоохранения должна стать императивом. На сегодняшний день, к сожалению, применительно к медицинским отношениям жители Москвы и Магаданской области в своем правовом статусе не равны. Это связано с тем, что на местах принимаются различные по содержанию документы, предоставляющие неравные права пациентам. Объективно необходимо, чтобы федеральная политика обеспечивала минимальный базовый, но достаточно высокий уровень оказания медицинской помощи, а в субъектах Федерации в чем-то по мере возможности улучшали. И последнее. Законодательной ветви власти следует предусмотреть механизмы преемственности в законотворчестве. Применительно к деятельности Государственной Думы РФ речь идет о том, что по результатам выборов не все действующие депутаты попадут в состав будущей Думы. Смена составов думских комитетов, и в частности Комитета по охране здоровья и спорту, может объективно затормозить или даже совсем прекратить работу по некоторым проектам Кодекса об охране здоровья граждан РФ. Своевременные напоминания С необыкновенно интересным, в чем-то может быть несколько спорным, докладом о проблемах взаимоотношения биомедицинской этики и медицинского права выступила заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета, доктор философских наук, профессор Ирина Силуянова. Начала с напоминания аудитории одного весьма оригинального суждения, высказанного в середине ХХ века немецким психиатром и философом Карлом Ясперсом. Подводя итоги прошлого столетия, он отмечал, что век войдет в мировую историю двумя уникальными феноменами, такими, которых предшествующая история еще не знала. Один из них - оружие массового уничтожения. Второй - феномен так называемой преступной государственности. Что такое преступная государственность? Это возникновение законов, которые прямо противоречат принципам и нормам человеческой морали. Ясперс имел в виду конкретный закон фашистской Германии 1939 г. "Программа по эвтаназии", когда впервые в истории европейской культуры было легализовано право врача на умерщвление безнадежно больных, а именно - психически неполноценных людей. Таким образом, впервые при содействии государства была преодолена норма "не убий" в рамках действующего юридического законодательства. Если пристально проанализировать законы, регулирующие медицинскую деятельность в России, то можно прийти к выводу, что принцип преступной государственности все еще жив. Речь идет, в частности, о ст. 36 Закона РФ "Об охране здоровья граждан" 1992 г., допускающей право на искусственное прерывание беременности не только до 12 недель по желанию женщины, но и до 22 недель по социальным показаниям и вплоть до конца срока беременности по медицинским показаниям. Многими в обществе эта статья расценивается как узаконенное детоубийство. Весьма сомнительным в этическом отношении является и Закон о трансплантации, о котором уже упоминалось. По существу, принцип презумпции согласия, лежащий в основе данного закона, собственно легализует насилие, поскольку любые действия с человеком помимо его воли и согласия в классическом этическом знании трактуются как насилие. Для сравнения, в законодательстве США, регулирующем вопросы трансплантации, положен прямо противоположный принцип - презумпции несогласия, который этически абсолютно корректен. При этом общеизвестно, что американские трансплантологи традиционно занимают ведущие позиции в мире по объему операций такого характера. Невозможно не упомянуть и существующие в стране тенденцию к легализации эвтаназии, и тенденцию к легализации использования эмбриональных стволовых человеческих клеток. Обе они не выдерживают никакой критики с точки зрения этики. И то, что в дискуссиях на эти темы зачастую активное участие принимают медики, не может не настораживать. Наверное, не без принятия в расчет требований современности и под влиянием рекомендаций международных профессиональных медицинских организаций в 2000 г. в стране был введен новый государственный стандарт медицинского образования - дисциплина, получившая название "Биомедицинская этика". Это чрезвычайно значимая отрасль человеческого знания, которая аккумулирует исторический опыт развития цивилизации, интегрирует все сущее множество и разнообразие моральных традиций эпох и народностей. В связи с этим трудно переоценить значение состоявшегося в Токио IV Всемирного конгресса по биоэтике. Форум успешно выполнил гуманитарную задачу огромной исторической важности - выработал универсальные морально-этические принципы, на которых должна строиться любая медицинская деятельность. Их пять: приносить пользу и никогда не причинять никакого вреда; защита личной свободы врача и пациента; охрана человеческого достоинства; правдивость (говорить всю правду и исполнять обещания); соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Таким образом, теоретически биомедицинская этика призвана стать фундаментом для выработки законов медицинского назначения. Практически - необходимо создание структуры, которая бы проводила биомедицинскую экспертизу принимаемых профильных законодательных актов и различных нормативных документов по регламентации медицинской деятельности. Чтобы, не дай бог, не повторился печально-постыдный опыт Нюрнбергского процесса 1947 г., когда врачи фашистской Германии были осуждены за свою профессиональную деятельность, которую они осуществляли в рамках национального законодательства, но одновременно совершали преступления против человечности. Вместо иллюстрации. Вот данные одной преуспевающей юридической конторы в Перми, которая специализируется на "медицинских" делах, занимаясь защитой интересов как пациентов, так и медиков. Цифры приведены по состоянию на 01.05.03: всего завершено судебных дел - 69, из них выиграно пациентами - 51. Общая сумма взысканий с ЛПУ составила 1 194 766 руб. (в среднем при выигрыше пациента - 23 427 руб.). Компенсация морального вреда - 997 753 руб. (в среднем при выигрыше пациента - 19 563 руб.). Впечатляющие цифры, достаточные, чтобы осознать тенденцию. Вопрос: как трактовать эти факты? Мы не боги, и все же... В 90-е годы, когда грянула мода на нетрадиционное целительство, довелось мне работать на "скорой". Один ушлый фельдшер быстренько, в течение месяца, прошел курс платного обучения у небезызвестной в те времена Джуны и, похвастав "дипломом" биоэнергетика, взялся активно формировать клиентуру. За полгода, только на моей памяти, он по меньшей мере дважды угодил в травматологию с сотрясением мозга. Надо полагать, "благодарные исцеленные" таким образом выколачивали из ответчика моральную неустойку, раз уж денежки - тю-тю... Поэтому полсотни выигранных пациентами у врачей дел, с одной стороны, не могут не радовать, коль скоро граждане расстаются с дубьем и начинают отдавать предпочтение цивилизованным формам разбирательств конфликтных ситуаций. С другой стороны, нарастающий вал обоснованных претензий к врачам не может не настораживать. Понятно, зарплата - мизер; работая на ставку, есть нечего; работая на две - некогда. Понятно, на безграничную любовь к ближнему и сострадание за символическое ограниченное вознаграждение способны единицы, только одно такое имя на слуху вот уже третье тысячелетие. Врачи не боги, и все же... Обращаюсь к тем, кому уже пришлось раскошелиться в пользу пострадавших. Доктора, если уровень оплаты вашего труда вас унижает, и на поборы вы не способны, или что-то еще мешает вам достойно исполнять свой профессиональный долг, не честнее ли будет отложить в сторону диплом и поискать себя в других областях общественно-экономических отношений, куда как менее ответственных и более прибыльных? Иначе как бы нам не пришлось расценивать приведенные цифры не как проблески утренней зари эры милосердия, а как сполохи занимающегося пожара. Юрий СУПРУНОВ, корр. "МГ". |