Ортопедическая помощь детям со сколиотической болезнью
|
Сколиоз - боковое искривление позвоночника с торсионной деформацией (скручивание) позвонков. Заболевание относится к числу наиболее сложных проблем как ортопедии, так и социальной защиты и является одним из распространенных и сложных среди детей и подростков. О чисто боковом искривлении приходится говорить только на ранних стадиях развития заболевания патологического процесса. По мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позвоночника - кифоз. Помимо искривления в сагиттальной и фронтальной плоскостях происходит скручивание позвонков вокруг вертикальной и передне-задней горизонтальной оси.
Сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно обусловливает деформацию ребер и грудной клетки в целом, изменение ее формы и нарушение взаиморасположения органов грудной клетки и систем организма. Все это приводит к возникновению сколиотической болезни с развитием в тяжелых случаях у больного физической неполноценности и полиорганной недостаточности. Нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нередки неврологические осложнения в виде параличей и парезов конечностей. Часто возникают тяжелые психические страдания из-за грубых косметических нарушений. Больные сколиозом дети практически с ранней стадии болезни испытывают серьезные неудобства, связанные с болью в области позвоночника различной интенсивности, локализации и регулярности, возникающей как при статической, так и при динамической нагрузке. Ключевые моменты - раннее выявление сколиоза и адекватное комплексное консервативное лечение. Последнее дает хорошие результаты по профилактике прогрессирования процесса и инвалидизации больных, позволяя стабилизировать деформацию в 80% случаев. В диагностике и контроле эффективности лечения помимо обязательного этапного ортопедического осмотра больного и рентгенологического исследования позвоночника в динамике применяют антропометрическое измерение объема мышечной массы. Определяют также показатели тестирования силовой выносливости мышц, показатели функции внешнего дыхания электромиографии, данные исследования на компьютерном стабилометрическом комплексе, компьютерном томографе, МРТ. В основу консервативного функционально-восстановительного комплексного лечения положено несколько направлений: 1) выработка индивидуального статодинамического режима - исключение порочных поз, соблюдение оптимальной двигательной активности, функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки лечебной гимнастикой, занятиями в зале медицинской тренировочной терапии на специальных современных тренажерах, плавание, постизометрическая релаксация; 2) соблюдение общего ортопедического режима - режим статической разгрузки позвоночника - проведение школьных занятий в положении лежа на кровати, оборудованной ортопедической подставкой, использование специальных ортопедических укладок, строго по показаниям - сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета; 3) медикаментозная терапия; 4) общеукрепляющие мероприятия; 5) физиотерапевтические процедуры; 6) формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме; 7) обучающие беседы с родителями. Лечение сколиоза должно быть назначено сразу после установления диагноза, проводится систематически и длительно до окончания роста пациента (до 16-18 лет). Лечебная гимнастика является основным составляющим компонентом комплексного консервативного лечения. Ребенка следует обучить методике лечебной гимнастики под наблюдением врача ЛФК, методиста или инструктора в условиях лечебно-профилактического учреждения. Затем в домашних условиях он должен выполнять физические упражнения ежедневно под наблюдением родителей. Лечебная гимнастика применяется с целью стабилизирующего влияния на позвоночник путем укрепления мышц, коррекции его деформации, улучшения функциональной способности грудной клетки, выработки правильной осанки и общеукрепляющего воздействия на организм. Она назначается индивидуально, сообразуясь с особенностями клинического течения заболевания. Выработка индивидуального статодинамического режима достигается применением ЛФК в тесной связи с условиями формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба. Физические упражнения оказывают общестимулирующее воздействие на организм больного, улучшают обменные процессы, трофику мышц спины и позвоночного столба. Тем самым они создают физиологические условия для стабилизации позвоночника и коррекции патологического процесса. Улучшение трофики мышц и увеличение выносливости позволяют выработать достаточно мощный мышечный корсет, удерживающий позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При невозможности достичь последней обеспечивают стабилизацию позвоночника, что предотвращает дальнейшее развитие сколиоза. Для решения этих задач на фоне общеукрепляющих упражнений избирательно используют гимнастические упражнения для мышц спины и брюшного пресса в положении разгрузки позвоночного столба. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц в наиболее выгодных условиях, но и создать возможность закрепления максимальной коррекции, достигнутой в вертикальном положении. Большое значение имеет тренировка мышц спины (длинных мышц и мышц, сближающих лопатки), пояснично-подвздошной мышцы, ягодичных мышц, помогающих сохранению правильного положения тела при статической нагрузке. С этой целью применяют корригирующие симметричные упражнения (сохраняющие срединное положение позвоночного столба). Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата. Как показывают исследования, симметричные упражнения не нарушают компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривления позвоночника. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости больше растягиваются. При этом мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается. В результате частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутой сколиотической дуги и устраняется асимметрия. Большой удельный вес в терапии сколиотической болезни занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Известно, что при снижении жизненной емкости легких более чем на 50% ухудшается взаимодействие между сердечно-сосудистой и дыхательной системами, снижаются функциональные резервы адаптации организма. Выработке правильной осанки способствуют упражнения на равновесие, балансирование с гимнастической палкой, с усилением зрительного контроля, самокоррекции. Упражнения на самокоррекцию целесообразно применять в случаях смещения траектории тяжести тела в сторону при вертикальном положении больного. Благодаря напряжению определенных мышечных групп и обострению проприоцептивных восприятий с них больному удается дифференцировать функцию этих мышц и их активным напряжением удерживать туловище в правильном положении. Общеукрепляющее воздействие на весь организм больного достигается путем укрепления мышц верхних и нижних конечностей, плечевого и тазового пояса, туловища, что в целом способствует и улучшению деятельности внутренних органов. Одним из важных средств является лечение положением - постуральной коррекцией с помощью укладок. Эта методика также оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект. Поступательная коррекция проводится несколько раз в день длительностью до 1,5-2 часов. При выраженной деформации 1-2-й степени используют лечебную позу с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. При искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного отдела вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат к физическим упражнениям и усиливает воздействие на организм. Массируют преимущественно длиннейшие мышцы спины, мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область) и мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке. При массаже передней брюшной стенки особое внимание уделяют укреплению косых мышц живота. Более интенсивно с использованием всех приемов массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, функциональная способность которых снижена. Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится преимущественно приемами, направленными на расслабление мышц. Методика корригирующей гимнастики определяется главным образом степенью имеющегося у больного сколиоза. Нагрузку оптимизируют индивидуально, с учетом общей клинической картины заболевания, степени подготовки пациента, которую определяют эргометрическими показателями мышечного корсета. Традиционно формируют несколько групп детей со схожими особенностями течения болезни. При тяжелых формах сколиотической болезни с выраженной полиорганной недостаточностью, неврологическими проявлениями занятия проводят индивидуально. (Окончание следует.) Омари АЛБОРОВ, директор Республиканского клинического специализированного ортопедо-неврологического реабилитационного центра, кандидат медицинских наук. Павел ЮДИН, заведующий ортопедо-восстановительным отделением. Ортопедическая помощь детям со сколиотической болезнью (Окончание. Начало в № 29 от 18.04.03.) Характерными для лечения сколиозов I и II степени является коррекция искривления, стабилизация процесса, выработка стереотипа правильной осанки посредством использования физических упражнений, корригирующей гимнастики, лечения положением и массажа. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции придается организации правильного режима статической нагрузки на протяжении дня ("разгрузка" позвоночника, правильное положение тела сидя). При выраженных фиксированных формах сколиоза 3-й степени основными задачами лечения являются стабилизация искривления и улучшение общего физического развития больного путем использования преимущественно дыхательных упражнений и упражнений, укрепляющих мускулатуру спины и живота. При сколиозе паралитического генеза лечебная физкультура направлена не на коррекцию деформации, а на поддержание имеющейся компенсации процесса путем применения упражнений, укрепляющих мышцы спины, живота, общеукрепляющих и дыхательных упражнений, массажа в соответствии с локализацией пораженных мышц. В связи со снижением поддерживающего влияния на позвоночник парализованных мышечных групп с целью придания правильного положения телу больного необходимо ношение корсета. Спортивные упражнения проводят индивидуально, учитывая общую клиническую картину заболевания. К наиболее показанным упражнениям относятся ходьба на лыжах по умеренно пересеченной местности, плавание, игры с мячом - элементы волейбола (пасовка), баскетбол (броски мяча в корзину). При выполнении рекомендованных спортивных упражнений больному необходимо следить за правильной техникой, добиваться четкой координации, избегать дополнительных движений туловищем. Необходимо исключить упражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника (прыжки); упражнения, чрезмерно увеличивающие его гибкость (художественная гимнастика, акробатика) и сильно растягивающие связочный аппарат (упражнения на перекладине, кольцах, занятия спортивной гимнастикой); упражнения, ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика) и др. Грудопоясничные сколиозы имеют более благоприятное течение, чем грудные, но в клинической картине при данной локализации бывают контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. На основе учета анатомо-функциональных данных этой мышцы установлено, что тренировка ее способствует уменьшению дуги искривления. На этом базируется метод лечебной гимнастики Кона, которая наиболее показана больным с функциональной недостаточностью мышечной силы (мобильные сколиозы). Эта методика эффективна во всех случаях грудопоясничных сколиозов с вершиной искривления от ТR10 до L1 включительно. Показанием к применению комплексов лечебной гимнастики являются нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях и сколиозы 1-2-й степени у детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с целью формирования правильной осанки и создания мышечного корсета. Упражнения выполняют как в группе в лечебно-профилактическом учреждении, детском саду или школе, так и в индивидуальном порядке после освоения их под наблюдением методиста или инструктора ЛФК. Противопоказаниями к комплексным упражнениям являются: - врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации; - хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения; - нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями; - значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить программу лечебной гимнастики (выраженные формы дебильности, имбецильность); - болевой, синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом; . - острые простудные и инфекционные заболевания; - повышенная температура тела (свыше 37,2°С). По показаниям (1-я и 2-я степень, рефлекторные сколиозы) выполняется постизометрическая релаксация, которая дает хорошие результаты. Общий ортопедический режим представляет собой круглосуточный режим разгрузки позвоночника, то есть школьные занятия и приготовление уроков дети проводят лежа на кроватях, снабженных плоскими щитами и оборудованных специальными ортопедическими подставками (угол налона подбирается индивидуально). Спят они с использованием ортопедических корригирующих укладок - с целью пассивной коррекции дуги искривления. Сон также представляет собой специализированную процедуру, при которой под определенный тип сколиотического искривления назначают соответствующее положение верхних и нижних конечностей в положении лежа. Исключительно по показаниям на основании клинических, эргометрических, рентгенологических данных назначают ношение корсета по индивидуальному, строго установленному режиму. Необдуманное назначение корсета, без тщательной оценки результатов всех исследований, и неправильно рекомендованный режим его ношения приводят к прогрессированию сколиоза. Поэтому перед покупкой корректора осанки необходимо проконсультироваться у ортопеда. Применяются лекарственные средства, улучшающие трофику тканей, препараты, стимулирующие репаративную регенерацию: калия оротат (нестероидный анаболический препарат), препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящ; общеукрепляющие средства. При симптоматическом лечении уместны центральные миорелаксанты, НПВС, аналгетики, диуретические средства. В комплекс лечения входят также паравертебральные медикаментозные блокады, которые эффективны при радикулярном и мышечно-тоническом синдроме. Общеукрепляющие мероприятия включают меры по оздоровлению ребенка - полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, спортивные игры. Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении сколиозов, особенно электромиостимуляция мышц. Она позволяет улучшить трофику и функциональную активность ослабленных мышц спины и живота. Фиксация электродов осуществляется на выпуклой стороне дуги деформации в 2 см от позвоночника. Первый курс состоит из 15-20 процедур, второй - из 25, третий - из 10. Интервал между курсами - 3-4 месяца. Наиболее эффективна методика при сколиозе 1-2-й степени. После курса электростимуляции (через 2-3 недели) желательно провести курс ручного массажа мышц спины и живота. Для улучшения крово- и лимфообращения в ослабленных мышцах спины и живота назначают горячие шерстяные укутывания спины и живота (длительность процедуры - 10 минут, температура - 450С, курс - 15-20 ежедневных процедур). Методика применяется при непрогрессирующих формах сколиоза с индексом стабильности до 0,8. Для лечения и профилактики остеопороза при сколиозе 3-й степени назначают общий кальций-фосфор электрофорез по Вермелю (длительность процедуры - 15 мин, плотность тока - 0,05 мА/см2, курс - 10 ежедневных процедур 1 раз в год). Для оказания общеукрепляющего действия и повышения иммунобиологических свойств организма назначают общие хлоридно-натриевые ванны (плотность раствора - 10 г/л, длительность процедуры - 10-15 мин, температура - 36-370С, курс - 10-12 процедур ежедневно или через день) числом 5. В осенне-зимний период показано общее УФО по основной схеме, курс - 15 процедур. При появлении признаков остеохондроза и болевого синдрома назначают ультразвук паравертебрально в зоне дуги искривления интенсивностью 0,1-0,2 Вт/см2, по 3 мин с каждой стороны, курс - 8-10 процедур ежедневно или через день. Формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме необходимо для соблюдения им ортопедического режима вне стационара. Для того чтобы помочь ребенку, страдающему сколиозом, необходимо длительное время. Чередование курсов стационарного и амбулаторного лечения проводят конкретно для каждого пациента в течение нескольких лет. Для полноценного соблюдения ребенком ортопедического режима дома необходимо создать положительные мотивации больного к лечению. С этой целью регулярно проводятся беседы медицинского персонала с пациентами о значимости и необходимости выполнения тех или иных назначений. Клинические наблюдения показывают, что дети, регулярно выполняющие дома корригирующую гимнастику, имеют гораздо лучшие результаты лечения. Правильность и регулярность выполнения требований к амбулаторному режиму во многом зависит от контроля родителей. Большинству детей самоконтроля хватает максимум на месяц. Поэтому родителям необходимо объяснить значимость данного условия с целью поддержания эффекта, полученного в стационаре. К таким требованиям относятся: регулярное выполнение лечебной гимнастики, использование ортопедической укладки, правильно оснащенное место для приготовления школьных уроков (мебель, ортопедическая подставка), соблюдение двигательного режима ребенком (исключение осевых нагрузок) и выбор видов спорта, приемлемых для больного. Каждого ребенка необходимо госпитализировать 3-4 раза в год, в среднем на 1,5 месяца. Практика показывает, что амбулаторное лечение сколиоза в реабилитационных центрах без стационарной подпитки имеет низкий эффект. В настоящее время развита сеть различных лечебных учреждений и медицинских центров с использованием традиционных и нетрадиционных методов лечения сколиоза, в ряде случаев работающих без достаточных знаний об особенностях течения сколиотической болезни. Опыт комплексного консервативного лечения детей и подростков с нарушениями осанки и сколиозами позволяет настоятельно рекомендовать соблюдение классических принципов лечения, на которых основаны дифференцированные стандарты упражнений лечебной гимнастики. Разработанная система ортопедической помощи детям и подросткам со сколиозом 1-3-й степени позволила повысить уровень медицинской реабилитации пациентов и добиться снижения первичной инвалидности. Больных, с 4-й степенью сколиотической болезни направляют на хирургическое лечение. Наличие у больного 4-й степени сколиотической болезни при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению следует признать серьезной ошибкой врачей, наблюдающих ребенка по месту жительства. Омари АЛБОРОВ, директор Республиканского клинического специализированного ортопедо-неврологического реабилитационного центра, кандидат медицинских наук. Павел ЮДИН, заведующий ортопедо-восстановительным отделением. |