Диагностика - ключ к проблеме ИППП
|
Ситуация с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), продолжает оставаться тревожной. Впрочем, за последние 2-3 года появилась обнадеживающая тенденция, но насколько она реальна? С этого начался наш разговор с директором Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, главным дерматовенерологом Минздрава России, членом-корреспондентом РАМН Анной КУБАНОВОЙ.
- Анна Алексеевна, с чем вы связываете снижение заболеваемости сифилисом, регистрируемое на протяжении нескольких последних лет? - Приведу самые свежие данные. Заболеваемость сифилисом, по данным государственной статистики, за 2002 г. снизилась до 114 случаев на 100 тыс. населения, а в 1997-1998 гг. этот показатель доходил до 286. Конечно, есть территории, где ситуация с сифилисом неблагополучна, причем там также высоки показатели распространенности и других социальных заболеваний - туберкулеза, наркомании. Это Кемеровская область, Хабаровский край, Еврейская автономная область, республики Тыва, Хакасия. Мы считаем, что и в целом по стране сегодняшний уровень остается высоким, но более чем двукратное снижение заболеваемости нельзя не отметить. Это результат неплохой работы дерматовенерологической службы по контролю за распространением инфекции. Основное наше достижение состоит в том, что внедрены практически все рекомендации ВОЗ. Более 70% больных инфекциями, передающимися половым путем, переведены на амбулаторное лечение. А ведь в недалеком прошлом первый курс лечения сифилиса проводился только в стационарах, причем длительность госпитализации составляла 30-40 дней. Амбулаторное лечение сифилиса приводит к экономии бюджетных средств, и это стало возможным с внедрением дюрантных антибиотиков, позволяющих санировать пациента в кабинете врача. За основу были взяты схемы лечения ИППП, рекомендованные как ВОЗ, так и Национальным центром по контролю за инфекционными болезнями (CDC) США. Но мы не просто механически перенесли их на нашу российскую популяцию, а предварительно апробировали в клинических испытаниях, адаптировав их с учетом биодоступности, биоэквивалентности, показателей фармакокинетики. - Насколько мне известно, уменьшается и число случаев врожденного сифилиса. Но все же почему это заболевание, случаи которого в 70-80-е годы были единичными, вновь напоминает о себе? - Совместно с CDC в 2000-2001 гг. мы провели исследование на шести пилотных территориях по контролю врожденного сифилиса в России. В результате установили, что врожденный сифилис, как правило, бывает у детей, рожденных при нежеланных беременностях, а матери часто несовершеннолетние. Подавляющее их большинство в период беременности не наблюдались в женских консультациях и не получали адекватного лечения. А ведь при своевременном выявлении и лечении сифилиса возможно предупреждение развития заболевания у плода. Для этого во время беременности женщине необходимо трижды провести серологическое исследование. - Какие же выводы были сделаны по результатам исследования на шести пилотных территориях? - С целью предупреждения врожденного сифилиса была отработана тактика взаимодействия между врачами разных специальностей, наблюдающих беременную женщину и новорожденного. Это нашло отражение в приказе Минздрава России № 291 от 30.07.01 "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передающихся половым путем". В этом году мы делаем акцент на работе с беременными женщинами, даем им необходимые знания, убеждаем их в том, что они в ответе не только за свое здоровье, но и за здоровье их будущего ребенка. - Какие последствия для плода имеет своевременно не выявленный сифилис у матери? - Это прежде всего зависит от стадии беременности, на которой происходит заражение матери. В первом и втором триместрах происходит поражение плаценты или плода, следствием чего может быть выкидыш. А в третьем триместре - внутриутробное заражение, и сифилис протекает как у взрослого человека, поражая печень, легкие и центральную нервную систему. Ребенок может родиться с гидроцефалией и оказаться нежизнеспособным. - Сифилис - самое серьезное, но далеко не единственное заболевание, передающееся половым путем. Как обстоят дела с другими? - Если говорить об урогенитальном хламидиозе, трихомониазе, гонорее, то заболеваемость ими продолжает оставаться стабильно высокой, уровень ее снижения нас не удовлетворяет. Ведь урогенитальные инфекции также оказывают серьезное влияние на репродуктивную функцию и могут приводить к невынашиванию беременности и выкидышам. В анамнезе 30-40% бесплодных пар выявляется хламидийная или гонококковая инфекция. Такое же негативное влияние оказывает и вирус урогенитального герпеса. Он проникает в сперматозоид, который является своеобразным вектором, вызывающим заражение оплодотворенной яйцеклетки и выкидыш. Кроме того, развиваются воспалительные заболевания органов малого таза и поражение предстательной железы, семенников, яичек у мужчин и фаллопиевых труб у женщин, что также приводит к бесплодию. Может наблюдаться и аутоиммунное бесплодие, при котором у женщины появляются антитела к сперматозоидам мужа. Обратимость этих процессов зависит от того, на какой стадии было выявлено заболевание. - Мы подступили к основной проблеме, которую хотелось бы с вами обсудить, - адекватности лабораторной диагностики... - Действительно, диагностика - это ключевой момент, который определяет порядок действий врача и дает общую картину распространенности заболеваний. Однако, к сожалению, состояние с ней не лучшее. Например, диагностика гонореи и трихомониаза должна проводиться двумя методами - бактериоскопией и культуральным. Но во многих регионах, в том числе в Москве, диагноз, как правило, ставится только на основании бактериоскопии, что совершенно не соответствует современным стандартам. Хотя такая методика удешевляет лабораторную диагностику, она себя абсолютно не оправдывает, и результаты исследования далеко не всегда бывают адекватными. - Но ведь диагностику можно регламентировать, стандартизировать... - Это одно из важнейших направлений, которым сегодня занимается наш институт. При диагностических исследованиях необходимо использовать сертифицированные реактивы и оборудование. Качество диагностики определяют многие факторы, в том числе правильный забор материала. В большинстве наших лабораторий диагностика хламидийной инфекции проводится методом прямой иммунофлюоресценции, чувствительность которой составляет всего 40-60%. А в остальных случаях происходят ошибки - мы имеем дело либо с гипо-, либо с гипердиагностикой. Так что мы не можем быть уверенными в достоверности статистики по этим инфекциям. Метод прямой иммунофлюоресценции основан на том, что врач-лаборант смотрит в микроскоп, и данные будут зависеть от разрешающей способности прибора, а микроскопы в лабораториях далеко не самого высокого качества. Поэтому мы ставим вопрос о переходе нашей службы на стандартизованные методы диагностики, об отказе от визуальных и субъективных методов. То же относится и к диагностике сифилиса. В рейтинге используемых тест-систем первое место занимает классическая серологическая реакция Вассермана, которой через три года стукнет век. Между тем эта реакция требует приготовления экстракорпорального реактива и достаточно высокой квалификации лаборанта. Мало того, что она субъективна, бывают и спорные случаи, в которых очень сложно ставить диагноз. Поэтому и здесь необходим стандартизированный объективный метод. В первую очередь мы должны выделить те тест-системы, которые будут давать объективные результаты, а для этого нужно определить гетерогенность бледной трепонемы. В разных регионах страны она может отличаться по своим индивидуальным особенностям, между тем используемые тест-системы в настоящее время одни и те же. - Насколько реален в нынешних экономических условиях переход на стандартизированные диагностические методики? - Проведенный нами опрос показал, что тест-системы используются произвольно, часто даже без учета экономических показателей. Важная задача в диагностике сифилиса - ранжирование тест-систем на скрининговые и подтверждающие. Так вот, есть два скрининговых теста на сифилис - RPR-тест и микропреципитации. Почему-то у нас отдается предпочтение второму, а более экономичный и стандартизованный RPR-тест находится лишь на 7-м месте в рейтинге наиболее используемых. То есть дело не столько в финансировании, сколько в организации работы. В каждом регионе нужно иметь одну-две централизованные лаборатории, подобные тем, что созданы в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. А сегодня в масштабах России наша служба имеет около 300 бактериологических лабораторий. Совсем ни к чему наличие лаборатории при каждом КВД, создание централизованных лабораторий будет экономить бюджетные средства. Надо определить, какие из них будут производить скрининговые тесты, а какие - диагностику спорных случаев. Что касается диагностики урогенитальных инфекций, то здесь нам нужно обновлять нормативную базу. Последние приказы по диагностике гонореи и трихомониаза относятся к 1985 г., они давно устарели, по хламидиозу ситуация еще хуже. Я бы обратила внимание и на вирус папилломы человека - им инфицированы 80% женщин, страдающих раком шейки матки. Его выявление, типирование, проведение профилактических мероприятий - один из факторов, который способствует ранней профилактике онкологических заболеваний. - Хотя репрессивные меры по поиску контактов больных сифилисом и гонореей остались в прошлом, многие пациенты по-прежнему побаиваются идти в кожно-венерологические диспансеры и обращаются к частнопрактикующим специалистам, чья квалификация зачастую вызывает серьезные сомнения... - Пациентам, конечно, надо обращаться к специалисту, который как минимум имеет лицензию. Но есть ли смысл искать частнопрактикующего доктора, когда КВД полностью гарантирует анонимность - у пациентов никто не спрашивает паспорт. Кабинеты анонимного обследования и лечения существуют в КВД более 10 лет. Единственное, что кажется мне не совсем правильным, - эти услуги оказываются на платной основе, но ведь и частный специалист тоже берет деньги с больных. Я считаю, что в будущем лечение всех инфекций, передаваемых половым путем, должно быть только бесплатным, поскольку их носители представляют опасность для окружающих. Пока, к сожалению, по экономическим причинам это невозможно, но рано или поздно данный вопрос будет решен. - Считаете ли вы оправданным то, что сифилис можно лечить только в государственных учреждениях? - Для России это оправданно. Ведь одной из причин эпидемии сифилиса в нашей стране, роста поздних форм этого заболевания, нейросифилиса стало то, что многие люди, часто даже не врачи, принялись за лечение венерических заболеваний, проводили его необоснованно, неадекватно. Ведь для каждой формы сифилиса нужно определять соответствующий препарат, и назначать его должен только специалист. Допустим, дюрантные антибиотики не проходят через гематоэнцефалический барьер, и при поздних формах они бесполезны. Надо учитывать и то, что у больных очень часто имеется микст-инфекция. Сможет ли ее выявить частнопрактикующий врач, если дело доходит до того, что некоторые из них ставят диагноз, даже не попросив пациента раздеться? Впрочем, мировая практика говорит о том, что сифилис может лечить даже врач общей практики. Возможно, когда-нибудь в будущем и мы придем к этому, но для этого нужна высокая ответственность специалиста. Пока наши врачи общей практики ни психологически, ни морально, ни профессионально к лечению сифилиса не готовы. - Не секрет, что значительный вклад в заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, вносит проституция. Работаете ли вы с этой "группой риска"? - Да, мы оказываем бесплатную помощь пациентам - "работницам коммерческого секса", наркоманам и гомосексуалистам. Когда-то это был проект ВОЗ, сейчас работаем самостоятельно, институт оплачивает эту работу из внебюджетных средств. Есть телефон "горячей линии", в вечернее время мы бесплатно обследуем представителей "групп риска", назначаем лечение. К сожалению, у нас мало пишут о последствиях занятия проституцией для здоровья женщины, которая всего через несколько лет становится полным инвалидом. Сотрудники нашего института принимали участие в обследовании более 700 женщин, задержанных за нарушение паспортного режима. Оказалось, что 38% из них были больны сифилисом. Многие женщины самостоятельно проводят вагинальные процедуры с целью профилактики инфекций, но воздействие антисептика приводит к серьезному и часто необратимому поражению слизистой влагалища. - Как вы относитесь к легализации проституции? Ее сторонники утверждают, что это позволит лучше контролировать инфекции, передающиеся половым путем. - Кассовый аппарат в публичном доме проблему не решит. Даже если на это пойти, за ширмой легализованной проституции всегда будет стоять неизмеримо больший пласт нелегализованной. Эту теневую полукриминальную деятельность полностью взять под контроль невозможно. Думаю, что средства массовой информации неправильно ставят акцент - надо задаваться вопросом не о легализации проституции, а о причинах, толкающих женщин на это большое социальное зло. Когда говорят об экономических причинах, я возражаю: в Москве есть масса способов заработать значительно большие деньги без унижений, побоев, издевательств со стороны клиентов и сутенеров. Ключевой вопрос - это воспитание. Пусть звучит банально, но надо проводить работу с детьми и молодежью. Разве можно мириться с тем, что мальчики и девочки, не достигшие 12 лет, занимаются проституцией? К сожалению, спортивные залы, бассейны, кружки по интересам доступны у нас далеко не всем детям. Между тем в западных странах существуют дома занятости подростков, куда они могут ходить бесплатно. Нужны усилия всего общества, привлечение Церкви для борьбы с этим социальным злом. Полностью победить проституцию невозможно, недаром ее называют древнейшей профессией. Но снять с нее ореол привлекательности и возможности заработать легкие деньги необходимо. Девушки должны понять, что расплачиваться за этот грех им придется самым дорогим - своим здоровьем. Беседу вел Федор СМИРНОВ. Фото Александра ХУДАСОВА. |