Сердечно-сосудистые заболевания и новые технологии
|
Сегодня лечение сердечно-сосудистых заболеваний стало вопросом нашей национальной безопасности. Смертность от них в России увеличилась за последнее десятилетие почти в 1,5 раза, причем люди все чаще уходят из жизни в трудоспособном возрасте. 55,5% общей смертности обусловлено болезнями сердца и сосудов, из которых почти половину случаев дают ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. 12-я (LXXV) сессия Общего собрания РАМН, прошедшая в конце марта в Москве, была целиком посвящена новым биомедицинским технологиям в профилактике, диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Реальность и надежды кардиологии Как отметил в своем докладе академик РАН и РАМН Евгений Чазов (Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ), основной вклад в рост смертности внесли сложнейший период в жизни страны, тяжелейшая психосоциальная ситуация, потеря ориентиров, обнищание, безработица. Наиболее кризисные периоды четко коррелируют с ростом смертности (начало экономических реформ в 1992-1993 гг., дефолт 1998 г.). Таким образом, можно вести речь о нейробиологии социальных процессов - новой области в медицинской науке. Психоэмоциональный стресс сопровождается изменениями целого ряда органов и систем в организме. Например, в мозгу уменьшается число нейронов, в выраженных случаях происходит изменение гиппокампа. Последние исследования, проведенные в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (РКНОК) позволили подтвердить высказанную А.Мясниковым гипотезу о роли центральной нервной системы в развитии целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Причем происходят не только изменения в мозгу, но и нарушается деятельность иммунной системы: увеличивается уровень С-реактивного белка, провоспалительных интерлейкинов, фактора некроза опухоли. Экспериментальные исследования показали, что уровень артериального давления коррелирует с синтезом норадреналина. Изменяются взгляды ученых на процесс атеросклероза. Оказалось, что формирование атеросклеротических бляшек и атеротромбоз связаны с воспалительными процессами в сосудистой стенке как экзогенного характера, так и эндогенного. Значимую роль в этом процессе играют цитомегаловирусы. Новые знания изменяют методы диагностики и лечения. Например, целый ряд провоспалительных цитокинов является маркерами рестеноза. Ультразвуковые исследования позволяют изучать состояние комплекса "интима-медиа", что чрезвычайно важно при диагностике ишемической болезни сердца. Внутрисосудистый ультразвук дает возможность определять не только наличие атеросклероза, но и консистенцию бляшки. И наконец, появился новый метод изучения кальция в сосудах с помощью электронно-лучевой или магистральной компьютерной томографии, который позволяет без коронарографии судить о характере атеросклеротических изменений в коронарных сосудах. Количество кальция, определяемое этим методом, коррелирует со степенью атеросклероза. На глазах нашего поколения врачей произошли революционные изменения в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, отметил Е.Чазов. Современные методы ставят диагностику ишемической болезни сердца в разряд студенческих задач. К сожалению, первичное звено здравоохранения лишено инструментальных возможностей, да и знания врачей этого звена недостаточны для диагностики ИБС. Наиболее ярко успехи медицины демонстрируются в изменении судьбы больных инфарктом миокарда. В 60-е годы в Институте терапии, лучшей по тем временам клинике страны по лечению этой патологии, смертность превышала 30%, а теперь она составляет около 5%. Это произошло за счет создания блоков интенсивного наблюдения, тромболитической терапии, борьбы с шоком, системы реабилитации. Широкие возможности обещает и использование генов в лечебных целях - от ангиогенеза до превращения простейших клеток в кардиомиоциты. Много надежд в этой связи возлагается и на стволовые клетки. В отделении неотложной терапии РКНПК стволовые клетки введены интракоронарно для лечения тяжелейшего больного с инфарктом миокарда, который теперь чувствует себя вполне удовлетворительно. Пока это клинический эксперимент, но у него большое будущее, подчеркнул Е.Чазов. Клеточные технологии "Почему кардиохирург посвящает свой доклад клеточным технологиям в кардиологии?" - с такого вопроса начался доклад академика РАМН Юрий Шевченко (Национальный Пироговский медико-хирургический центр МЗ РФ). Это глубоко осознанный выбор, к которому он со своими коллегами пришел очень давно, когда столкнулся с профессиональной неудовлетворенностью от результатов кардиохирургических операций. Если миокард не имеет резервов, ему не помогут ни усилия хирургов, ни медикаментозные возможности, ни достижения технического прогресса. Проблема состоятельности миокарда является главной, и не только в кардиохирургии. Миокард не регенерирует, образуется только рубец, в дальнейшем развиваются сердечная недостаточность и тяжелая недостаточность кровообращения. Клеточные технологии в последнее время показали себя как весьма привлекательные в плане восстановления функций различных органов. Наибольшее внимание привлекают стволовые гемопоэтические клетки, которые, возможно, способны заменить кардиомиоциты. Эта технология развивается в течение последних 5-7 лет, однако уже накоплен интересный экспериментальный и клинический опыт. Экспериментальные исследования с использованием стволовых клеток при лечении инфаркта миокарда показали интенсивную миграцию этих клеток в зону инфаркта и дифференцировку их в кардиомиоциты с формированием сосудов. Ю.Шевченко сообщил о собственном клиническом опыте трансплантации культивированных эмбриональных кардиомиоцитов, проведенной с соблюдением всех этических норм в 1997-1998 гг. у четверых больных с инфарктами как дополнение к обычной операции аортокоронарного шунтирования. При этом ни один пациент не умер, все они быстро восстанавливались после операции и в настоящее время чувствуют себя хорошо, что свидетельствует по крайней мере о безопасности этого метода. Проведенные ранее экспериментальные исследования показали, что данная процедура способствует улучшению функции собственных кардиомиоцитов, стимулирует ангиогенез в пораженных областях миокарда, восстанавливая его функцию. Кардиохирурги увеличивают активность Академик РАМН Лео Бокерия (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН) в своем докладе "Сердечно-сосудистая и эндоваскулярная хирургия: новейшие технологии и достижения в аспекте профилактики и лечения у взрослых и детей" говорил об успехах в хирургическом лечении врожденных пороков сердца в России за последние 5 лет - увеличилось число клиник, выполняющих операции с искусственным кровообращением, на 25% стало больше прооперированных больных, возросло число детей, оперированных в первый год жизни. Без хирургического лечения более 70% детей с врожденными пороками сердца умирают в течение года. Ситуация требует изменения организации оказания медицинской помощи таким детям. На базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева создан перинатальный центр с отделениями неотложной кардиологии и двумя хирургическими. При лечении приобретенных пороков сердца все шире используются методы минимально инвазивной хирургии, поскольку при КТ теперь есть возможность получать трехмерное изображение органов грудной клетки и точно определять место разреза. В арсенале хирургов имеется большой ассортимент отечественных искусственных клапанов сердца, в том числе двухстворчатых, не уступающих зарубежным образцам. Летальность при таких операциях близка к нулю, 97% больных не нуждаются в замене клапана 10 лет и более. По-прежнему остро стоит проблема хирургической помощи страдающим ишемической болезнью сердца, но и здесь есть обнадеживающие тенденции - по сравнению с 1996 г. в 5,5 раз возросло число операций по ангиопластике. Сегодня есть реальная возможность помочь больному, у которого операция аортокоронарного шунтирования может не дать желаемого эффекта. В НЦССХ разработана методика картирования сердца с помощью радионуклидного исследования, позволяющая оценить эффективность вмешательства. Широко используется одномоментное сочетание АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, что позволяет достичь полного восстановления кровоснабжения миокарда. Однако, как подчеркнул Л.Бокерия, потенциал институтов РАМН, в том числе НЦССХ, используется недостаточно. Во всех разделах сердечно-сосудистой хирургии стремительно формируются новейшие научные направления, требующие принятия организационных решений. Необходимо создать федеральные программы по лечению врожденных пороков сердца у новорожденных, жизнеугрожающих аритмий, острых расстройств коронарного кровообращения. На пути к искусственному сердцу Одно из важных направлений, разрабатываемых в НИИ трансплантологии и искусственных органов, - изучение биомеханики сердечной мышцы, отмечалось в докладе академика РАН и РАМН Валерия Шумакова с соавторами. Совместно с Уральским государственным университетом был создан уникальный программно-аппаратный комплекс, позволяющий изучать регионарные механические свойства миокарда - сократительную активность и упругость стенки левого желудочка. Этот комплекс позволяет оценивать состояние сердечной мышцы до реваскуляризации и после нее. В рамках программы трансплантации сердца и выполнения ряда кардиохирургических операций в НИИТиТО стал впервые разрабатываться новый метод регуляции легочной гемодинамики на основе ингаляции окиси азота. Эти исследования основывались на признании регуляторной роли окиси азота в многочисленных физиологических процессах, в том числе регуляции тонуса сосудов. Всего ингаляционная окись азота была применена у 261 больного для коррекции легочной гипертензии, острой правожелудочковой недостаточности и синдрома острого повреждения крови при операциях с искусственным кровообращением. На фоне постоянной медикаментозной инотропной поддержки после кардиохирургической операции окись азота обеспечивала улучшение насосной функции сердца и сердечного индекса, снижение давления в легочной артерии и внутрисосудистого сопротивления. Методы механической поддержки кровообращения у пациентов с сердечной недостаточностью продолжают интенсивно изучаться и применяться в клинической практике. За последние три года в НИИТиИО резко возросло число операций с использованием внутриаортальной контрпульсации, что существенно улучшает результаты. В связи с тем что системы вспомогательного кровообращения используются у больных с крайне тяжелыми формами сердечной недостаточности, которые требуют длительного применения (до нескольких лет), к конструкции этих систем предъявляются особые требования. Поэтому в НИИТиИО продолжаются исследования по совершенствованию имплантируемых систем вспомогательного кровообращения. Совместно с МАИ идет разработка имплантируемого электромеханического привода для насоса пульсирующего желудочкового типа. Общий размер этого привода не превышает 300 см , вес - 650 г, он может работать в автономном режиме более 2 часов и от электрической сети более 1 года. В последнее десятилетие идет разработка конструкции и другого типа насоса - роторного, он отличается от пульсирующего меньшими размерами, бесшумной работой, меньшим потреблением энергии, отсутствием клапанов и, соответственно, травмы крови. В НИИТиИО уже есть опыт трансплантации аутологичных клеток костного мозга для кардиомиопластики. Используя дифференцировочные культуральные среды, в опытах in vitro подтверждена возможность трансформации до 30-40% мезенхимальных стволовых клеток в кардиомиоцитоподобные, часть которых начинала спонтанно сокращаться. Опыты на животных показали, что эти клетки живут и функционируют в зоне трансплантации как при внутрикоронарном введении, так и при интрамиокардиальном. Церебральный инсульт: проблемы и решения По данным академика РАМН Евгения Гусева с соавторами (РГМУ), ежегодно в России регистрируется около 450 тыс. инсультов, 200 тыс. больных умирают. В стране насчитывается более 1 млн перенесших инсульт. Авторами был подготовлен регистр инсульта, им пользуются во многих странах. Впервые в мире создана система поэтапного оказания помощи пациентам с инсультом, которой руководствуются в 35 регионах России. Анализ работы регионов показал, что наиболее эффективно лечение пациентов с инсультом при госпитализации в специализированный стационар, имеющий нейрохирургическое отделение. В верификации диагноза решающую роль играют КТ и МРТ, причем чем раньше госпитализируется больной, тем меньше летальность при инсульте. Динамика форм инсульта меняется с возрастом. До 40 лет доминирует геморрагическая форма, к 45-49 годам ее частота сравнивается с ишемической, а в пожилом возрасте последняя превалирует. Разбирая причины инсульта, авторы указывают на предрасположенность к нему и основные факторы, которые запускают патологический процесс (артериальная гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, хронический стресс, миграция, урбанизация). Если мы пока не можем изменить наследственность, то необходимо предусмотреть в первую очередь меры, направленные на снижение числа факторов риска, способствующих возникновению инсульта. Если же он развился, то, по возможности, следует стремиться предупредить осложнения, обусловливаемые им. В дальнейшем необходимы система реабилитационных мероприятий и меры по предупреждения повторного инсульта. Среди сердечно-сосудистых заболеваний особенно опасно поражение мозговых сосудов. Академик РАМН Николай Верещагин и профессор Зинаида Суслина (НИИ неврологии РАМН) в докладе "Инсульт в зеркале медицины и общества" сообщили, что в 2000 г. в Москве с инсультом госпитализировано больше больных, чем с инфарктом миокарда. Госпитализация пациентов с инсультом составляет 26 на 10 тыс. населения, с инфарктом миокарда - 22 на 10 тыс. Продолжается рост смертности от инсульта. Сравнение качественных показателей поражения сосудов мозга в России и западных странах не в нашу пользу. Смертность мужчин от инсульта в России в 2 раза выше, чем в странах Северной Европы и в 8 раз выше, чем в США. Благодаря современным достижениям в науке, технике и качестве оказания медицинской помощи в 25 странах Европы смертность от инсульта ежегодно снижается на 3-5%. При достаточном внимании к данной проблеме правительства этих результатов можно было бы достичь и в России, но, к сожалению, у нас положительные сдвиги не прослеживаются. Инсульт - гетерогенный клинический синдром, обусловленный многими факторами и различными механизмами, проявляющийся двумя формами - кровоизлиянием (20%) и ишемией (80%). В большинстве случаев заболевание можно диагностировать общепринятыми клиническими методами, однако верифицировать диагноз можно лишь при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Верификация крайне важна для выбора оптимальной тактики лечения: геморрагический инсульт подлежит хирургическому лечению, ишемический - консервативному. Более того, при ишемическом инсульте важно знать его подтипы, от чего напрямую зависит эффективность лечения и профилактики. При сопоставлении преимуществ и достоинств того или иного метода надо придерживаться принципов доказательной медицины, а не мнений, даже авторитетов. С учетом этого современная тактика лечения инсульта основывается на следующих принципах: обязательная госпитализация больного в специализированное учреждение, располагающее нейрохирургическим отделением; оказание лечебной помощи в условиях нейрореанимации. Оптимальный результат при геморрагическом инсульте достигается экстренной операцией с использованием стереотаксической методики. Послеоперационная летальность при ней в 2 раза ниже, чем при открытом способе операции. При последнем летальность практически одинакова с таковой при консервативном лечении. Важным фактором положительного исхода инсульта является грамотная консервативная терапия на первой неделе ведения больного с последующей нейрореабилитацией. Профилактика инсульта базируется на общеизвестных фактах. В первую очередь необходим контроль артериального давления, которым обычно часто пренебрегают сами больные и который не всегда учитывают врачи. Снижением высокого артериального давления можно почти 50% случаев предотвратить развитие инсульта и до 20% - инфаркта миокарда. Второй важный фактор контроля - не допускать дисбаланса гемореологии. Третий важный фактор - здоровый образ жизни (физическая активность, исключение вредных привычек, снижение потребления соли до 1,5 г/сут и т. д.). Разные лица сердечно-сосудистой патологии Академик РАМН Николай Мухин (ММА им. И.М.Сеченова) и член-корреспондент РАМН Валентин Моисеев (РУДН) осветили проблему кардиоренальных соотношений, которая является одной из ключевых в развитии кардиологии и нефрологии. Важнейшие достижения в одной из этих областей всегда оказывались полезными и для другой. Сегодня актуальность этой проблемы определяется расшифровкой механизмов регуляции артериального давления, а также общностью факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы и почек. Знание этих механизмов позволяет выбрать оптимальную терапевтическую стратегию, направленную на кардио- и нефропротекцию. Ее главными мишенями являются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и генерализованная эндотелиальная дисфункция. При этом наряду с ингибиторами АПФ перспективно использование блокаторов рецепторов ангиотензина-II, а также ингибиторов нейтральных вазопептидаз и статинов. Доклад профессора Вероники Скворцовой (РУДН) был посвящен механизмам повреждающего действия острой церебральной ишемии, а также нейропротекции. Автор проанализировала результаты клинических и фундаментальных исследований, проведенных при острой фокальной ишемии головного мозга при разных вариантах ишемического инсульта. Представлены современная концепция повреждающего действия ишемии на ткань мозга, клеточные, биохимические, молекулярные и генетические механизмы развития церебрального инфаркта. Предложены основные стратегии противоишемической защиты мозга, направления терапевтической и профилактической нейропротекции. Профессора Юрий Александровский и Любовь Ромасенко (Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского) в докладе "Психолого-психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний" проанализировали психологические особенности страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и отмечаемые у них сердечно-сосудистые расстройства. Установлен параллелизм роста числа пациентов с инфарктом миокарда и пограничными психическими расстройствами, в частности социально-стрессовыми нарушениями. В клинической картине сердечно-сосудистых заболеваний врачи научились видеть проявления депрессии, тревожных расстройств, панических атак и успешно применяют психофармакологические препараты. Примером сближения психиатрии и общемедицинской практики является успешный опыт совместной работы "бригады" психиатров с клиницистами ММА им. И.М.Сеченова и РКНПК. Член-корреспондент РАМН Николай Яхно (ММА им. И.М. Сеченова) сообщил о современных технологиях в изучении диагностики когнитивных и двигательных нарушений при хронической сосудисто-мозговой недостаточности. По его данным, хроническая ишемия и острая дециркуляция головного мозга нередко вызывают множественное поражение серого вещества коры и подкорки. Последнее приводит к психическим (мнестико-интеллектуальные и эмоциональные нарушения) и двигательным расстройствам. При значительном распространении поражения мозга возможно развитие сосудистой деменции. Перед врачом ставятся две серьезные задачи - проводить профилактику инсульта и мнестико-интеллектуальных нарушений. В структуре заболеваемости населения значительное место занимает ревматическая лихорадка. Академик РАМН Валентина Насонова (Институт ревматологии РАМН) сообщила, что свыше 230 тыс. больных с ревматическими пороками сердца представляют собой "генофонд" этой патологии. Наследственная предрасположенность к ней наблюдается в 6 раз чаще, чем в общей популяции (1,4%). Вместе с тем в последние годы достигнуты значительные успехи в раскрытии патогенеза и диагностики ревматических болезней. Так, в липопротеидах -гемолитического стрептококка обнаружен фактор М-5, способный вызывать аутоиммунный процесс. Выделен постревматический артрит с коротким латентным периодом (3-5 дней). Установлена корреляция между показателями эхокардиографии и иммунными признаками вальвулита. По-прежнему важны ранняя диагностика и своевременное лечение ревматической лихорадки. Поэтому, если мы хотим предупредить ее ожидаемый всплеск, следует обратить особое внимание на детей из семей, члены которых страдали ревматическими заболеваниями, и проводить им первичную профилактику. Первичная профилактика после перенесенной ангины или другой стрептококковой инфекции достигается однократным введением 1,5 млн ЕД бициллина-5, активность которого сохраняется в течение недели. Для вторичной профилактики необходим бензатин-бензилпенициллин, его минимальная подавляющая концентрация сохраняется 3 недели. Академик РАМН Владимир Петров и профессор Александр Спасов (Волгоградская государственная медицинская академия) сообщили о разработке и клинических исследованиях нового химического класса антиаритмических средств. О создании отечественных антиаритмических препаратов III класса доложил и член-корреспондент РАМН Леонид Розенштраух с соавторами (РКНПК). С интересным сообщением "Новые технологии в лечении критической ишемии нижних конечностей" выступил профессор Александр Гавриленко (РНЦХ РАМН). Известно, что реконструктивная сосудистая хирургия достигла определенного предела. В ряде случаев ишемию конечностей обычной операцией на сосудах устранить невозможно. Для ее лечения разработан новый метод, заключающийся в артериализации венозного кровотока в сочетании с биоинженерной технологией. Предварительно проведя иссечение клапанов вены, накладывается анастомоз ее (в позиции in situ) с артерией пораженной конечности. Одновременно внутриартериально или внутримышечно вводят конструированные гены, которые дают ростки неокапиллярам, улучшая кровоснабжение тканей в зоне ишемии. Результаты проведенных экспериментов обнадеживающие, и новый метод, сочетающий хирургию с генной терапией, собираются внедрить в клинику. Гайяс АКЖИГИТОВ. Федор СМИРНОВ. |