Туберкулезный спондилит: слово сказали хирурги
|
История изучения и лечения туберкулеза, и костно-суставного в частности, насчитывает долгие столетия и стара, как само человечество. Еще в греко-романский период Гиппократ, Цельсий, Аурелий описывали деформацию позвоночника (спондилит). Гиппократ в тексте "Артикуляция" первым предположил связь между деформацией позвоночника и легочным заболеванием.
Несмотря на длительный период изучения проблем туберкулеза, до настоящего времени актуальны вопросы ранней диагностики оперативного лечения туберкулезного спондилита, особенно верхнешейного отдела позвоночника. Поражение этого отдела позвоночника, по данным ряда авторов, встречается в 2-3% наблюдений и часто диагностируются с опозданием, когда развивается грубая неврологическая симптоматика с дислокацией позвонков и угрозой жизни больного. Причиной этого являются: сложное анатомическое расположение первого и второго шейного позвонков, часто нечетко определяющееся на простых рентгенограммах, отсутствие настороженности врачей по поводу воспалительной патологии в этой области и сходства симптомов начального клинического проявления спондилита верхнешейного отдела позвоночника с другими заболеваниями - ОРЗ, ангиной, миозитом, остеохондрозом и радикулитом шейного отдела позвоночника. Как правило, детальное обследование больного в этих случаях начинается после отсутствия эффекта от проводимого лечения и нарастания грубой неврологической симптоматики. Проводимое в этих случаях тщательное обследование - боковая и через рот рентгенография - позволяют констатировать деструктивные процессы в первом и втором шейных позвонках, а проведенная магнитно-резонансная томография в ранние сроки позволяет отметить изменения не только в костной структуре, но и в мягкотканом компоненте в этой области. Проводимое в этих случаях консервативное лечение с фиксацией шейного отдела позвоночника торакокраниальной повязкой не всегда обеспечивает стабилизацию области деструкции, что приводит к дальнейшей дислокации позвонков и летальному исходу. Так, поздняя диагностика туберкулезного спондилита верхнешейного отдела позвоночника у 44-летнего мужчины, руководившего одним из цехов крупного завода, привела через 8 месяцев от начала заболевания к полной инвалидности пациента. В результате воспалительного процесса были разрушены три верхних шейных позвонка с развитием тетрапареза. При обследовании врачи выставили диагноз - опухоль. С целью устранения сдавления спинного и продолговатого мозга больному наложено скелетное вытяжение за скуловые дуги, которое проводилось в течение 8 месяцев. Родственники больного, обойдя множество клиник, наконец, обратились к специалистам НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, где был установлен диагноз - туберкулезный спондилит верхнешейного отдела позвоночника с деструкцией С1-С2 позвонков, осложненный компрессией спинного мозга. Спондилиты верхнешейного отдела позвоночника представляет значительные трудности при оперативном вмешательстве на этом отделе позвоночника - рассказывает профессор НИИ фтизиопульмологии ММА им. И.М.Сеченова В.Лавров. - При традиционном боковом доступе существует опасность повреждения сосудов (наружной и внутренней сонных артерий) и черепно-мозговых нервов. В 1962 г. хирурги из Гонконга H.Fang и G.Ong описали доступ через рот при лечении туберкулезного спондилита верхнешейного отдела позвоночника. Этот доступ менее опасен для пациента, но требует высокой квалификации хирурга, так как оперативное поле значительно ограничено. Поэтому количество выполненных операций этим доступом невелико. В костно-хирургическом отделении НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, куда больной был госпитализирован для лечения, при обсуждении тактики оперативного лечения данного случая, директор института академик РАМН М.Перельман предложил применить доступ, безопасный для больного, но позволяющий надежно стабилизировать зону повреждения шейного отдела позвоночника. Профессором В.Лавровым была произведена операция: задний окципитоспондилодез проволокой до уровня С4 и передний окципитоспондилодез аутотрансплантатом до уровня остатка тела С3 позвонка. Доступ осуществлялся через рот. В послеоперационном периоде фиксация шейного отдела позвоночника осуществлялась жестким воротником с головодержателем. Активизация пациента в послеоперационном периоде начата с 5-го дня. - Сочетание переднего и заднего окципитоспондилодеза в нашей модификации обеспечивает надежную фиксацию поврежденного отдела позвоночника, что позволяет быстро восстановить функцию и опороспособность шейного отдела позвоночника, - отмечает директор НИИ фтизиопульмонологии академик РАМН М.Перельман. - При традиционных методах оперативного лечения пациент вынужден в течение 3-4 месяцев соблюдать постельный режим с дополнительной фиксацией шейного отдела позвоночника. Примененная нами методика более эффективна и, как показывает отдаленный результат наблюдения за больным, в короткие сроки позволяет вернуть тяжелобольного к активной жизни. Марина КЫН, корр. "МГ". |