Радикальные операции на печени у "неоперабельных" больных
|
Конец ХХ века ознаменовался стремительным развитием диагностических систем (ультразвуковая эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), разработкой оригинальных методов хирургических вмешательств и внедрением новых операционных технологий. Все эти достижения не могли не отразиться на хирургической гепатологии.
Почему так много запущенных случаев? За последние годы число больных с очаговыми заболеваниями печени значительно увеличилось, что в большой степени можно связать с использованием совершенных методов диагностики, прежде всего неинвазивных (ультразвуковое исследование и компьютерная томография). Известно, что уровень инструментальной диагностики во многом определяет состояние хирургии печени. Аппараты с высокой разрешающей способностью позволяют выявлять небольшие патологические очаги в печени (до 1-2 см), что дает возможность хирургам производить резекции этого органа малого объема с минимальным риском для больного. И наоборот, несовершенная инструментальная диагностика в сочетании с другими факторами (скрытое течение заболевания, запоздалое обращение к врачу) приводят к поздней госпитализации, низкой операбельности, обширным резекциям печени с высоким операционным риском для пациента. Несмотря на очевидные успехи диагностики, в наш гепатологический центр в 30-40% случаев поступают больные при запущенном заболевании с обширным поражением печени. Это говорит о том, что даже в настоящее время при возможности использования высоких диагностических технологий не проводятся целевые профилактические осмотры населения, в том числе групп повышенного риска (страдающие вирусным гепатитом, циррозом печени, заболеваниями прямой и толстой ободочной кишки, молочной железы, проживающие в эндемичных регионах по альвеококкозу, эхинококкозу и описторхозу). Многим больных, особенно на селе, пока малодоступно обследование на современном уровне из-за отсутствия аналогов отечественной аппаратуры и коммерциализации диагностических центров в городах. И, наверное, самое главное - сейчас у большинства населения нет серьезной заботы и чувства ответственности за свое здоровье. Следовательно, для своевременной диагностики очаговых заболеваний печени нужны большая насыщенность лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой и, конечно, широкомасштабная пропаганда необходимости целевых профилактических обследований в группах риска. Широкое внедрение неинвазивных методов исследования буквально обрушило на хирургов большое число страдающих очаговыми поражениями печени, раньше не выявляющимися или диагностируемыми на поздних стадиях заболевания. Появились первые специализированные отделения, клиники и центры хирургии печени, в которых к настоящему времени накоплен достаточный опыт в этом трудном разделе хирургии. Это прежде всего Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Российский научный центр хирургии РАМН, Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, НИИ рентгенологии и радиологии МЗ РФ (С.-Петербург), зональный Центр хирургии печени (Томск), зональный Центр хирургии печени (Киров). Вместе с тем операции на печени стали выполнять хирурги, не имеющие соответствующей специальной подготовки по хирургической гепатологии. В связи с этим необходимо отметить, что операции на печени (большие и предельно большие резекции) являются одними из самых сложных в хирургии. Для их выполнения требуется специальная, причем длительная, подготовка хирурга-гепатолога. Нужны многие годы, десятки операций, работа в анатомическом эксперименте, чтобы в достаточной мере овладеть безопасной техникой операции на печени. Кроме того, операции по поводу очаговых поражений печени не являются такими массовыми, как кардиохирургические. Оперируя нескольких больных (3-10 человек) в год, хирург не приобретает необходимого опыта. В результате этого возникла большая группа больных с очаговыми поражениями печени, которых хирурги на основании данных эксплоративных лапаратомий или паллиативных вмешательств признали радикально неоперабельными. Это относится как к злокачественным, так и доброкачественным опухолям и паразитарным заболеваниям (альвеококкоз, эхинококкоз). Таким образом, специалисты, не имеющие достаточного опыта в хирургии печени, берут на себя огромную ответственность быть последней инстанцией в решении судьбы больного. Перспективы пациента могут коренным образом измениться к лучшему, если хирург хорошо информирован о состоянии хирургии печени в стране и направит такого больного после эксплоративной лапаротомии в специализированный центр для окончательного решения вопроса об операбельности патологического очага. Однако большинство таких "неоперабельных" больных самостоятельно ищут специализированный центр, пользуясь случайной информацией, и находят "своего" хирурга иногда спустя несколько лет после первичной нерадикальной операции. Долгие годы в ожидании помощи Немало таких людей "самотеком" приезжали в наш центр. С сожалением можно констатировать, что многим из них заключение о неоперабельности было установлено совершенно необоснованно, тем более что после первого вмешательства прошло несколько лет. Каждая третья радикальная операция в нашем центре повторная, после первичной эксплоративной лапаротомии или паллиативного вмешательства, выполненных в одной из областных или республиканских больниц. "Неоперабельные" больные поступали в наш Центр хирургии печени для повторного хирургического вмешательства в разные сроки после первичных нерадикальных операций. Так, страдающие альвеококкозом печени с направлениями лечебных учреждений поступали в срок от 3 месяцев до 7 лет (в среднем через 11 месяцев), с направлениями НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского от 1 года до 15 лет (в среднем через 47 месяцев), больные, приехавшие самостоятельно (без направления), - от 1 года до 32 лет (в среднем через 87 месяцев). Известно, что в НИИ медицинской паразитологии поступают "неоперабельные" больные с альвеококкозом печени после многократных паллиативных вмешательств, выполненных в разных учреждениях и центрах, как в последнюю инстанцию для консервативной антипаразитарной химиотерапии, когда возможности хирургии, казалось бы, исчерпаны. Но прежде чем пациент будет направлен в этот научно-исследовательский институт, пройдет много лет (от 1 года до 15 лет) героических попыток хирургов помочь человеку избавиться от тяжелого заболевания. Больные со злокачественными опухолями печени поступали в наш центр для повторного радикального вмешательства в сравнительно ранние сроки после первичной эксплоративной лапаротомии (от 10 дней до 3 месяцев). В среднем этот период составил 2,5 месяца. Для сравнения, при альвеококкозе печени - 36 месяцев. Это можно объяснить злокачественной природой заболевания, когда сроки оперативного вмешательства имеют решающее значение. Приведу лишь один яркий пример того, как появляются "неоперабельные" больные. В наш Центр хирургии печени поступила пациентка с направлением НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины (Москва) для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции. В прошлом (1979 г., 1980 г. и 1983 г.) в трех разных центрах хирургии ей трижды была выполнена эксплоративная лапаротомия, и каждый раз больная признавалась как "неоперабельная". После третьей эксплоративной лапаротомии она как "неоперабельная" была направлена в НИИ паразитологии для проведения антипаразитарной химиотерапии. Во время операции выявлены узлы альвеококка во 2-м, 3-м и 4-м сегментах левой половины печени с прорастанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кавальные и глиссоновые ворота свободны от узлов. Выполнено удаление левой половины печени; операционный и послеоперационный период прошли без осложнений. Отдаленный результат в течение 17 лет хороший. Операция была несложной. В связи с этим возникает вопрос, на каком основании в трех центрах хирургии печени после трех эскплоративных лапаротомий больная признавалась "неоперабельной". Нетрудно представить судьбу этой пациентки, если бы она не была направлена в НИИ медицинской паразитологии. Многолетний опыт работы кировского зонального Центра хирургии печени МЗ РФ показывает, что многим "неоперабельным" больным можно было выполнить радикальную или паллиативную операцию. В связи с этим небесспорен и сам термин "неоперабельные" больные, и не случайно мы его взяли в кавычки. Для одного хирурга конкретный пациент является "неоперабельным", другой, более опытный, этому же человеку выполняет радикальную резекцию печени. Кроме того, часть больных в настоящее время являются абсолютно "неоперабельными", но вполне вероятно, что уже в ближайшем будущем в связи с дальнейшим развитием хирургии печени они перейдут в разряд операбельных. Так было 15-20 лет назад с осложненным альвеококкозом, когда паразитарной тканью прорастают воротная, нижняя полая и печеночные вены. Тогда этих больных мы часто признавали неоперабельными. В настоящее время им в большинстве случаев оказывают радикальную хирургическую помощь. Возможности хирургии сегодня небеспредельны, но и немалые, и об этом должны знать хирурги, к которым впервые обращаются пациенты с очаговыми поражениями печени. От них в первую очередь во многом зависит дальнейшая судьба больного: выполнят ему радикальную операцию или он навсегда останется неперспективным в плане радикального лечения. Мы уверены, что такая проблема "неоперабельных" больных существует в любой другой области хирургии, хотя, может быть, в меньшей степени, чем в хирургической гепатологии. И она останется до тех пор, пока имеется существенная разница в профессиональной подготовке хирургов. Возможности хирургии печени и тенденции ее развития За последние 10-15 лет последовательно пересматривалась хирургическая тактика при различных очаговых заболеваниях печени. Имеется определенная тенденция к расширению показаний к радикальным резекциям печени у пациентов, которые еще несколько лет назад считались "неоперабельными". Это относится к больным с высокой механической желтухой, вовлеченными в опухолевый или паразитарный процесс нижней полой вены, глиссоновыми и кавальными воротами, других органов брюшной полости. Стали чаще выполняться в целях радикализации большие и предельно большие резекции печени, комбинированные операции (с резекцией других органов), резекции при рецидивах опухоли, операции "повторного" осмотра при злокачественных опухолях и т.д. Приведем еще одно наблюдение, которое убедительно подтверждает сказанное. Мальчику в 14-летнем возрасте была выполнена эксплоративная лапаротомия (1956 г.) по поводу альвеококкоза печени. Больной признан неоперабельным, что было неудивительно для того времени. Спустя 10 лет (1966 г.) ему была выполнена паллиативная операция. Через 22 года (1988 г.) - повторная паллиативная операция. Еще через 6 месяцев больному в нашем центре выполнили предельно большую радикальную резекцию печени с резекцией правого купола диафрагмы. Даже спустя 32 года после эксплоративной лапаротомии и двух паллиативных вмешательств была возможность сделать пациенту радикальную операцию, правда уже с большим риском для жизни. Таким долгим и драматичным был путь "неоперабельного" больного к исцелению. И все же в настоящее время имеется тенденция к резкому ограничению показаний к операции при небольших размерах непаразитарных кист и гемангиомах, которые благодаря УЗИ стали выявляться у огромного числа больных. Успешно развивается новое направление - консервативное лечение непаразитарных кист среднего размера (5-10 см), подвергающихся пункции, дренированию и склерозирующей терапии. Оперативному лечению подлежат лишь осложненные и больших размеров кисты. Все шире внедряются в клиническую практику лечения злокачественных и сосудистых опухолей печени методы рентгено-эндоваскулярных вмешательств, ферромагнитная терапия, общая и местная гипертермия, криодеструкция и другие. Уже имеется немало сообщений об успешных операциях при ряде очаговых заболеваний печени с помощью лапароскопической техники. Это оригинальное направление, по-видимому, в ближайшие годы будет быстро внедряться в хирургическую гепатологию по определенным показаниям. Ряд клиник и центров накопили обширный клинический опыт по хирургическому лечению очаговых заболеваний печени с невысокой послеоперационной летальностью (6-10%). Этому способствовали современные методы резекции печени, обезболивания и трансфузионного обеспечения, использование во время операции последних технических достижений (ультразвуковые интраоперационные исследования, лазерный, плазменный, ультразвуковой, криоультразвуковой, аргоновая коагуляция, аппаратное клипирование сосудов и протоков и т.д.). Тем не менее даже в этих учреждениях в силу объективных и субъективных факторов все еще низок процент операбельности (радикальные операции), особенно при злокачественных опухолях (15-25%) и альвеококкозе печени (15-40%). В других лечебных учреждениях этот показатель еще ниже. Следовательно, основная масса больных со злокачественными опухолями печени (75-85%) не получает радикального хирургического лечения, это один из самых низких показателей в онкологии в сравнении с другими локализациями опухолей. Не лучше обстоит дело с альвеококкозом печени. При этой патологии практически доброкачественной природы 60-85% больных радикально не оперируются. В этом не вина хирургов, а общая беда - пациенты слишком поздно обращаются к врачу. Однако резервы для увеличения процента операбельности, а за ними стоят радикально оперированные больные, имеются. Это осмотры входящих в группы риска, ранняя и совершенная диагностика, подготовка квалифицированных хирургов-гепатологов и создание специализированных региональных центров хирургии печени. Показательна в плане организации оказания высококвалифицированной помощи больным кардиохирургическая служба. В связи с этим следует отметить, что хотя первая успешная резекция печени выполнена в России раньше, чем первые операции на сердце, достижения сердечно-сосудистой хирургии более значительны благодаря совершенной диагностике, четко определенным показаниям и противопоказаниям к операции и их стандартизации, чему способствовали организация и развитие сети специализированных отделений, центров, научно-исследовательских институтов, централизованно оснащенных оборудованием, аппаратурой, а также финансированием в рамках государственных программ. Организация хирургической помощи больным с очаговыми заболеваниями печени только в самом начале своего развития. В последние годы в Российской Федерации был открыт не один десяток специализированных отделений хирургии печени и желчных путей, большинство из которых не отвечает своему статусу из-за отсутствия подготовленных хирургов-гепатологов. Выполняются в них в основном лишь операции на желчных путях, поджелудочной железе. Альтернативой такой организации специализированной помощи пациентам с очаговыми заболеваниями печени должны явиться республиканский и зональные центры хирургии печени и желчных путей. Опыт работы в течение 18-25 лет в Кирове и Томске убедительно подтверждает целесообразность данной точки зрения. Несколько лет назад автор этих строк принимал участие в открытии подобного центра в Белгороде. Цель организации таких центров - максимально приблизить к больным высококвалифицированную хирургическую помощь. Хирурги часто не знают, куда можно направить пациентов для выполнения сложной операции, а те едут за тридевять земель, чтобы получить специализированную помощь в столичном или другом городе. Большинству же это не по силам из-за отсутствия средств. Вновь организованные центры должны объединять до 5-7 и более административных территорий (областей) или работать в пределах федеральных округов. Центр должен быть организован в той административной области, где уже имеются подготовленные кадры и необходимые условия (диагностический центр, достаточно мощная служба крови и т.д.). Только при таких условиях в зональном (региональном) центре будет концентрироваться достаточное число больных, и сложные операции на печени станут выполняться не от случая к случаю; хирурги приобретут большой клинический опыт, а это скажется на результатах операций. В задачи зонального центра входит и учебно-методическая работа, прежде всего подготовка хирургов из своего региона по основам хирургической гепатологии, где основное внимание должно быть уделено хирургической тактике и технике операций при травмах печени. Кроме того, центры хирургии печени на первом этапе должны осуществлять отбор кандидатов для пересадки печени, а в дальнейшем сами становиться центрами по трансплантации. Операция на печени по экономическим затратам ничуть не меньше, чем операция на сердце, и абсолютному большинству больных непосильно компенсировать ее. Эти вмешательства не могут быть поставлены на коммерческую основу. Следовательно, чтобы эта структура помощи больным с очаговыми поражениями печени была эффективной, необходима государственная поддержка. Валентин Журавлев, член-корреспондент РАМН, руководитель зонального Центра хирургии печени МЗ РФ, заслуженный деятель науки РФ. Киров. |