Ларвальный парагонимоз
|
Одними из приоритетных в современной пульмонологии являются исследования, направленные на определение этиологии воспалительных заболеваний органов дыхания. Конечно, этиотропная терапия тесно связана и с воздействием на патогенетическую цепь болезни, и с коррекцией симптоматики. Но именно этиология патологического процесса диктует стратегию и тактику лечения, что в конечном счете оказывает решающее влияние на прогноз. Следует заметить: несмотря на определенные успехи в этой области, причины многих бронхолегочных заболеваний, как и их нозологическая принадлежность, до сих пор остаются предметом дискуссий.
Введение Паразитарные инвазии легких - наименее изученный раздел пульмонологии, в котором вопросы о жизненном цикле паразита и его взаимоотношении с организмом хозяина (в первую очередь человека) долгое время оставались на уровне представлений первой половины XX века. Так, даже таксономия возбудителя здесь была окончательно уточнена только в начале 80-х годов. Поражение человека легочной двуусткой в России считалось "экзотической патологией" и спорадически регистрировалось в основном на территории Приморского края, являющегося одним из самых северных ареалов обитания паразитов рода Paragonimus, широко распространенных в Южной и Центральной Америке, Африке, Юго-Восточной Азии и других регионах. В то же время здесь достаточно часто пациентами стационаров различного профиля (как соматических, так и фтизиатрических) становились люди с бронхолегочной патологией неопределенной нозологической принадлежности, длительным течением и толерантностью к традиционным способам терапии. В связи с неясностью диагноза учет таких больных не велся, и только после создания во Владивостоке медицинского вуза, одной из клинических баз которого стала краевая больница, удалось выделить этот контингент пациентов в отдельную группу и начать полноценное комплексное исследование. На Дальнем Востоке впервые были систематизированы особенности клиники, патогенеза, патологической анатомии, диагностики и лечения ларвального парагонимоза. Научные исследования выполнены авторами предлагаемой статьи совместно с учеными Харбинского университета (КНР). Патогенез и патологическая анатомия Среди природно-очаговых заболеваний Дальнего Востока парагонимоз - паразитарная инвазия с преимущественным поражением легких - занимает особое положение не только потому, что Приморский край является самым высокоширотным ареалом обитания парагонимид, но и потому, что именно здесь впервые была описана ларвальная (личиночная) форма этой инфекции. Парагонимоз широко распространен во всем мире, включая Евразийский, Африканский и Американский континенты, но наиболее активно он изучался в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, на территории которых расположены основные эндемические очаги. Жизненный цикл паразита в "классическом варианте" изучен достаточно подробно. В пресноводных водоемах из яйца выходит мирацидий, который внедряется в некоторые виды моллюсков (промежуточные хозяева) и проходит здесь стадию спороцисты, образуя церкарий. Им заражаются пресноводные раки и крабы (дополнительные хозяева), в теле которых формируются метацеркарии (инцистированные). Метацеркарии попадают в организм дефинитивного (резервуарного) хозяина при поедании термически недостаточно обработанного мяса пресноводных ракообразных. В желудке и дуоденальном отделе кишечника дефинитивного хозяина метацеркарии выходят из цисты (эксцистируются), затем с помощью стилета и ферментов проникают через стенку кишки в брюшную полость, а далее сквозь диафрагму - в плевральные полости и легкие. Направление миграции определяется аэрофильностью возбудителя. Основное место локализации половозрелых гельминтов - легкие. Здесь взрослые особи образуют кисты, в которых и достигают половой зрелости. Парагонимоз у человека, как считалось до недавнего времени, развивается только в виде перибронхиального кистозного поражения легких с наличием половозрелых паразитов и выделением их яиц во внешнюю среду (мокрота, испражнения). Заболевание имело достаточно четко очерченные клинико-рентгенологические и лабораторные характеристики. Однако в конце 70-х годов в результате независимых исследований японскими и отечественными учеными была установлена возможность длительного обитания личинок в организме дефинитивного хозяина без превращения их в половозрелую форму. В отличие от зарубежных биологов, описавших "мышечные личинки" парагонимов у диких и домашних теплокровных животных, в Приморье ларвальная форма парагонимоза была установлена на основании клинических и экспериментальных исследований. Сегодня можно считать доказанным, что ряд видов парагонимид может вызывать ларвальную инвазию, что зависит в основном от отношений хозяин - паразит, сложившихся в ходе эволюции. Цикл развития паразита при ларвальном парагонимозе останавливается на стадии личинки (эксцистированный метацеркарий), которая, активно мигрируя из кишечника в легкие, повреждает органы и серозные покровы брюшной и грудной полости. Адекватная экспериментальная картина этой формы парагонимоза получена на белых беспородных крысах, у других животных чаще развивается типичное заболевание с кистозным поражением легких. Почти у половины больных ларвальный парагонимоз начинается с абдоминального синдрома, который возникает через несколько часов или суток от момента заражения и проявляется болями, а также симптомами кишечной и желудочной диспепсии. Как показали эксперименты на мышах, протеаза метацеркариев вызывает экссудацию с высоким содержанием эозинофилов и нейтрофилов в перитонеальном выпоте. Морфологически в это время регистрируется картина катарального энтерита с очаговой микродеструкцией кишечной стенки (паразитарные ходы). В лимфатических узлах брюшной полости возникают реактивные неспецифические изменения. По ходу миграции личинки могут оказаться в мышечных массивах передней брюшной стенки и субсерозных отделах париетальной брюшины. В эксперименте они проникают в различные органы, в том числе и в почки, инициируя развитие паранефрита и межуточного нефрита. К концу первых суток опыта личинки внедряются в диафрагму, проходят через нее и оказываются в грудной полости. В печени также прослеживаются паразитарные ходы и формируется картина межуточного гепатита. Часть личинок достигает легких, не превращаясь там, однако, в половозрелых паразитов. Локализуясь парабронхиально и мигрируя в легких, личинки обусловливают формирование сложной морфологической картины, когда альтеративно-экссудативные процессы сочетаются с продуктивно-склеротическими. Тем не менее признаки аллергического компонента воспаления присутствуют на всех этапах инвазии: доля эозинофилов в составе тканевых клеточных коопераций доходит до 10-17%. По ходу миграции личинок кроме альтеративно-продуктивных регистрировались и гранулематозные процессы. Учитывая, что и сами паразиты, и их фрагменты могут быть отнесены к персистирующим антигенным структурам, подобная динамика тканевых реакций является закономерной, и гигантоклеточные гранулемы с высоким содержанием эозинофилов могут считаться относительно специфичными для данного вида инвазии. Описанный патоморфогенез ларвального парагонимоза обусловливает синдромный полиморфизм болезни, сложности прижизненной клинической, параклинической и биопсийной диагностики. Клиника и диагностика Токсико-аллергический синдром, возникающий вслед за абдоминальным или одновременно с ним, наблюдается у подавляющего большинства больных. Его наиболее частые симптомы - общая слабость, потливость, лихорадка, боли в суставах, уртикарная сыпь, похудание. Тяжесть синдрома соответствует выраженности острых воспалительных изменений в органах дыхания. Длительность этих симптомов - около 1,5-3 месяцев, иногда более. Параллельно токсико-аллергическому развивается и главный синдром - легочный. Симптоматика его малоспецифична и заключается, как правило, в болях в грудной клетке, кашле, одышке. Патоморфогенетической основой этого синдрома кроме описанных изменений легких служит выпотной плеврит и иногда перикардит (фибринозный, серозный, серозно-фибринозный). Различают ранние и поздние (реинвазивные) плевриты, исходом которых являются плевральные сращения. Заболевание протекает с длительной временной утратой трудоспособности, плохо поддается лечению и часто служит фоновым состоянием для обострения хронических болезней бронхо-легочной системы, таких как предсуществующий хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких и др. С морфологической точки зрения можно выделить ряд изменений, характерных для данного вида инвазии. В остром периоде болезни - это альтеративно-экссудативные реакции с выраженной эозинофилией клеточных коопераций по ходу миграции паразита. В подострой и хронической фазе развиваются пролиферативно-склеротические процессы, также сопровождающиеся эозинофилией. Учитывая волнообразный характер течения болезни и постоянство передвижения личинок, обычно можно видеть пеструю картину чередования экссудативных и продуктивных тканевых реакций. Основу прижизненной диагностики составляет серологическое исследование, биопсия является методом выбора, ценность которого более высока для ориентировочной и дифференциальной диагностики. Наличие личинок в гистологических срезах при биопсии можно считать исключительным феноменом. Более вероятно обнаружение паразитарных ходов, выполненных в зависимости от давности детритом или грануляциями. Не исключено также формирование макрофагальных и эпителиоидных саркоидоподобных гранулем, отличающихся от схожих проявлений гиперергии замедленного типа достаточно выраженной эозинофилией. На основе проведенных экспериментов можно говорить и о неспецифических межуточных реакциях в почках, печени, миокарде, легких. Параклинические исследования также указывают на высокую специфичность для ларвальной формы инвазии умеренного лейкоцитоза периферической крови с выраженной эозинофилией (до 10% и более) и ускорение СОЭ. Особое место в диагностическом спектре занимают серологические реакции на основе антигена, приготовленного из взрослых трематод: реакция непрямой гемагглютинации, реакция латекс-агглютинации, реакция связывания комплемента, иммуноферментный анализ. Среди них наиболее чувствительны РНГА и ИФА. Последний также хорошо зарекомендовал себя как метод скрининга. Существование ларвального парагонимоза у человека доказано на примере заболевания, вызываемого Paragonimus westermani ichunensis, личиночный характер инвазии парагонимами вида japonicus и pulmonalis у теплокровных животных подробно рассмотрен в работах японских ученых. Однако анализ литературы позволяет обоснованно распространить этот феномен и на другие виды парагонимид. Описания нетипичного течения парагонимоза, сходные с клинико-морфологическими проявлениями ларвальной формы заболевания, часто встречаются во время обзоров вспышек этой инфекции на разных континентах. Учитывая трудности в постановке диагноза, клинические маски ларвального парагонимоза и обострение сочетанной патологии, можно предположить, что феномен личиночного паразитизма парагонимид распространен гораздо шире, чем считалось до сих пор, и требует дополнительных клинико-экспериментальных и морфологических исследований. ЛЕЧЕНИЕ Парагонимоз, как и другие гельминтозы, является причиной разнообразных нарушений обменных процессов в организме человека, что связано с аллергическими, механическими, токсическими и другими видами воздействий гельминтов. В настоящее время при наличии высокоэффективных антигельминтных препаратов лечение должно быть прежде всего этиотропным. На фоне эффективной антигельминтной терапии через сравнительно короткие сроки (3-6 месяцев) часто наблюдается нормализация показателей всех обменных процессов, которые нарушались в процессе инвазии. Однако определенные клинико-морфологические нарушения в ряде случаев требуют дальнейших реабилитационных мероприятий. Битионол (битин), предложенный японскими специалистами, с эффектом использовался в 60-е годы при типичных формах парагонимоза (М.Yokogawa et al., 1961). Нами было проведено исследование эффективности применения битина при самостоятельной ларвальной форме парагонимоза in vivo и in vitro. К сожалению, применение этого препарата при ларвальной форме инвазии оказалось неэффективным. У большинства больных не было получено даже клинического эффекта, у части больных наблюдался медленный, сходный с самопроизвольным регресс симптоматики, а в каждом 5-м случае через 1-2 месяца развивался рецидив. Аналогичные результаты были получены на экспериментальной модели ларвального парагонимоза. В 80-е годы стал использоваться празиквантел (билтрицид, азинокс). Механизм действия препарата связан с повышением проницаемости клеточных мембран паразита для ионов кальция. Это вызывает сокращение мускулатуры паразита, переходящее в спастический паралич. Применение билтрицида ознаменовало появление второго препарата для лечения парагонимоза, как и для лечения других трематодозов. Он высокоэффективен при зрелой форме парагонимоза у 90-95% больных. Билтрицид быстро всасывается в кишечнике, выводится преимущественно почками в течение 4 суток, из них 90% - в течение 1-х суток. Противопоказан в 1-м триместре беременности, следует осторожно назначать больным с заболеваниями печени. Препарат хорошо переносится, побочные явления незначительны. Однако могут наблюдаться тошнота, головная боль, сонливость, боли в эпигастрии, аллергические реакции. Описанные явления исчезают после окончания приема препарата. Эффективность билтрицида при личиночном парагонимозе по исследованиям авторов высока - 89%, но ниже, чем при типичной форме заболевания. Билтрицид впервые был применен нами при ларвальном парагонимозе в дозе 40-60 мг/кг веса тела. При однодневном курсе лечения дозу делят на 2-3 приема после еды. Эффект билтрицида изучен у 100 больных ларвальным парагонимозом. На фоне явного клинического улучшения уже в ранние сроки (7-10 дней) после курса этиотропного лечения реакция иммунодиффузии (РИД) у 95% больных стала отрицательной. Лишь у 5% больных РИД еще некоторое время оставалась положительной. Примерно у 11% больных через 3-6 месяцев РИД стала вновь положительной, что указывало на отсутствие излечения. Этим больным через 4-6 месяцев был проведен эффективный повторный курс лечения билтрицидом. На основании собственного опыта мы считаем, что удлинение схемы терапии бильтрицидом при личиночной форме парагонимоза не следует применять. Проведенные исследования по увеличению дозы до 70 мг/кг массы тела или увеличению длительности лечения до 2 дней показали, что существенных дополнительных клинических и лабораторных эффектов при этом не наблюдается. А вторы проводили исследования эффективности применения аналога бильтрицида - отечественного препарата азинокса. Исследования показали, что эффективность препарата составила лишь 50-60%. Существенно ниже, чем при приеме билтрицида. Среди клинико-морфологических последствий перенесенного ларвального парагонимоза отмечены интерстициальные изменения в легких и плевросклероз, которые у ряда больных могут нарушать функцию внешнего дыхания. Таким больным рекомендуются стандартные методики рассасывающей медикаментозной терапии, комплекс физиотерапевтических процедур, грязелечение, курортно-климатическое лечение, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, отказ от курения, общеукрепляющие процедуры - полноценное питание, правильный режим труда и отдыха. Профилактика парагонимоза весьма проста. В эндемичных для этого вида паразитарной инвазии районах Дальнего Востока нельзя употреблять в пищу блюда, включающие сырое или термически недостаточно обработанное мясо пресноводных ракообразных, дикой и домашней свиньи, а также хищных животных. Юрий КАМИНСКИЙ, профессор. Галина СУХАНОВА, профессор. Владивостокский государственный медицинский университет. |