Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии простаты
|
Достижения в области этиологии и патогенеза доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) привели к созданию ряда медикаментов, применение которых в урологической практике оказалось настолько эффективным, что можно с большой уверенностью предположить: в наступившем столетии больные ДГП будут лечиться в основном медикаментозно с обеспечением высокого уровня качества жизни, а научно обоснованная профилактика ДГП станет реальным фактом.
К настоящему времени считают установленными несколько важных моментов, знание которых позволяет обоснованно и целенаправленно назначать фармакотерапию больным ДГП.
Исходя из указанных положений стало возможным осуществить мечту урологов - этиопатогенетическую фармакотерапию у больных ДГП путем применения блокаторов 5-альфа-редуктазы (финастерид и т.п.), альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин и т.п.) и других медикаментов для решения двух основных задач:
Для лечения больных ДГП предложено огромное число препаратов. Здесь приведены лишь те, которые широко используют в мире на основе серьезных научных исследований и лечебных результатов, полученных в том числе в урологической клинике Российского государственного медицинского униерситета. Мы выделяем следующие основные препараты: финастерид, альфа-адреноблокаторы, мепартрицин, фитопрепараты. 1. Финастерид (проскар) - ингибитор 5-альфа-редуктазы, синтезированный препарат этиологического лечения ДГП. Финастерид снижает уровень дигидротестостерона в сыворотке крови приблизительно на 70%, примерный максимум снижения в простате - 85-90%. Таким образом, можно считать, что остальной уровень дигидротестостерона (30% в крови и 10-15% в простате) является результатом активности 5-альфа-редуктазы 1-го типа. Механизм действия финастерида - остановка, а затем редукция гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов и стромы простаты. Финастерид (проскар) назначают по 5 мг (одна таблетка) один раз в день обычно после завтрака, запивать водой. Минимальный срок приема - 6 месяцев. Клинический эффект начинается между 3 и 4 месяцами лечения и в случае успеха продолжается при условии длительного лечения (5-6 и более лет). При этом объем простаты уменьшается на 20%, риск развития острой задержки мочи снижается на 57%, а необходимость оперативного лечения любого типа - на 55% и более. Успех лечения помимо симптоматического через 6 месяцев сопровождается снижением уровня простатоспецифического антигена (ПСА) приблизительно на 50%2. (Исследование ПСА крови до лечения финастеридом обязательно!) Пример. Больной Б., 68 лет. Объем простаты до лечения - 51,7 см3. После лечения финастеридом: через 6 месяцев - 41,4 см3, через год - 39,8 см3, через 3 года - 27,3 см3. ПСА: до лечения - 2,8 нг/мл, через 6 месяцев - 1,3 нг/мл, через год - 0,99 нг/мл, через 2 и 3 года - 0,42 нг/мл. Качество жизни высокое. При лечении финастеридом следует обратить внимание на некоторые важные моменты. Главным из них является снижение исходного уровня ПСА через 6 месяцев после лечения. Поскольку динамика ПСА важна с точки зрения возможного рака простаты, контроль этого показателя во время лечения имеет свои особенности: уровень ПСА после того или иного по длительности курса лечения финастеридом (но не менее 6 месяцев) умножают на 2 и полученное число сравнивают каждый раз с исходными показателями до лечения. Идеальным является исследование ПСА каждые 6 месяцев приема финастерида в сочетании с пальцевым и трансректальным ультразвуковым исследованием простаты. В литературе нет ни одного сообщения пропущенного рака простаты у больных ДГП, леченных финастеридом. Другим важным моментом является возможность появления при лечении финастеридом нарушения эрекции, снижения либидо, уменьшения количества эякулята. Несмотря на то, что такие побочные эффекты имеют место у некоторых больных (3-7%) и исчезают, если прием финастерида продолжается, врач должен обязательно рассказать о них больному перед лечением. Пациент также должен знать, что при прекращении приема финастерида эти побочные эффекты проходят. Следует помнить, что финастерид наиболее эффективен при размерах простаты больше, чем 40-50 см3. Успех лечения финастеридом настолько велик, что он может стать таким же эффективным средством лечения заболеваний простаты, каким стал аспирин для сердечно-сосудистых болезней (Kaplan, Cabelin, 2000). Это тем более вероятно, поскольку в ближайшие 1-2 года будут опубликованы данные специальных исследований в США по применению финастерида для профилактики рака простаты, а в последнее время появились работы, указывающие на эффективность финастерида в лечении некоторых форм хронического простатита (синдром "тазовой боли"). 2. Альфа-адреноблокаторы. Динамический компонент ДГП является следствием увеличения тонуса гладкой мускулатуры стромы простаты. При ДГП отношение строма/железистый эпителий увеличивается с 2:1 до 5:1. Успех применения альфа-адреноблокаторов является следствием патогенетической терапии, так как сокращение гладких мышц интерстиция простаты, шейки мочевого пузыря, задней уретры может составлять 40% от величины препятствия току мочи при ДГП. Эти данные позволяют считать сочетание финастерида и альфа-адреноблокаторов идеальной комбинацией в лечении ДГП, особенно, когда имеет место так называемая острая симптоматика нарушения мочеиспускания при размерах простаты 50 см3 и более. Конечно, это не исключает монотерапию альфа-адреноблокаторами, что в урологической практике используют чаще всего. Для этой цели применяются тамсулозин (омник), доксазозин (кардура), альфузозин (дальфаз) и другие. Для правильного понимания практического применения альфа-адреноблокаторов целесообразно выделить некоторые положения:
Для лечения ДГП считаем возможным использовать правило -каждому больному свой альфа-блокатор на основе индивидуального подхода. Тамсулозин (омник) принимают по 1 капсуле (0,4 мг) 1 раз в день, обычно после завтрака, запивая водой. Больным с ночной поллакиурией можно рекомендовать прием препарата после ужина. Положительный ответ по шкале симптомов прогрессирует с первых дней приема и устанавливается у большинства больных к 3-7-му дню лечения с одновременным повышением максимальной скорости мочеиспускания. Последнее обстоятельство позволяет использовать альфа-блокаторы для фармакоурофлоуметрической пробы. Эффект лечения сохраняется в течение всего времени применения препарата. Наши данные показали, что 4-летний прием тамсулозина не выявил привыкания к нему. Эффект действия постепенно снижается после его отмены и может зависеть от детоксикационной функции печени (как и у всех альфа-блокаторов). Полагают, что тамсулозин вероятно является селективным антагонистом как альфа-IА-, так и альфа-ID-рецепторов. Единственный побочный эффект тамсулозина - ретроградная эякуляция - наблюдается у 1,5-4% бльных и, как правило, исчезает после отмены препарата через 24 часа. Доксазозин (кардура). В настоящее время применяют новую, контролируемую по резорбции в гастроинтестинальном тракте форму препарата в дозе 4 мг, действующей по типу двухтактной осмотической помпы, которая позволяет препарату равномерно поступать в кровь в течение 24 часов по мере прохождения в тонком кишечнике. Эта форма имеет более низкую максимальную концентрацию в плазме, но она более длительно находится на этом уровне, а минимально действующая концентрация еще длительнее. Это позволяет не титровать дозу доксазозина и сразу назначать 4 мг (предпочтительно через час после ужина). Такая форма препарата переносится лучше, с точки зрения побочных реакций, чем стандартная - с постепенной дозировкой до 4 мг. Следует отметить, что обе формы доксазозина обеспечивают улучшение эрекции, нарушенной до лечения. Альфузозин (дальфаз) - в настоящее время рекомендуют в форме SR - 10 мг (sustained release) - медленно высобождающейся, которая имеет высокий эффект первого приема с удержанием в крови определенной концентрации препарата, достаточной для оказания лечебного эффекта на симптомы нижних мочевых путей и слабой - на сосуды. Альфузозин улучшает кровообращение в половом члене и, таким образом, эрекцию. Обычную форму альфузозина назначают по 5 мг 2 раза в день, иногда бывает достаточно 5 мг раз в день, а SR-альфузозин - 10 мг раз в день. Таким образом, переносимость и побочные эффекты зависят от возможного действия альфа-блокаторов не только на альфа-IА-адренорецепторы, а также на другие L-рецепторы. Действие альфа-блокаторов на сердечно-сосудистую систему нарушает гомеостаз артериального давления, поэтому результат действия альфа-блокаторов на симптомы нижних мочевых путей считают хорошим только при отсутствии их отрицательного влияния на артериальное давление. Такая безопасность важна для пожилых и старых больных с сопутствующими заболеваниями (особенно артериальной гипертензии, аритмиями) и нередким приемом других лекарств. Поэтому назначение альфа-блокаторов в этих случаях, если оно возможно, осуществляют только (!) после консультации терапевта. Следует помнить, что применение альфа-блокаторов есть в сущности лечение только симптомов нижних мочевых путей у большинства больных ДГП. В процессе лечения уролог должен следить за клиническим течением заболевания, чтобы не пропустить моменты, требующие оперативного или другого более активного метода лечения ДГП. 3. Мепартрицин (ипертрофан) - холестеролснижающий препарат, (простатические ацинусы и их секрет содержат холестерол, который при ДГП в 2 раза выше, чем в нормальном ткани простаты). Отсюда в свое время родилось предположение, что холестерол - этиологический фактор ДГП. Кроме того, мепартрицин блокирует таким образом гиперэстрогенемию и нормализует стромально-эпителиальные количественные отношения. Мепартрицин назначают по 40 мг раз в день в течение 1-2 месяцев, 2-3 курса в год. Показаниями к назначению считают: шкала симптомов по I-PSS >13 и < 26, Qmax > 8 и < 15 мл/сек, объем простаты < 40 смЗ, остаточная моча не более 50 мл. 4. Фитотерапия занимает далеко не последнее место в фармакотерапии ДГП. Существует много причин для изучения препаратов растительного происхождения урологами. Только в США стоимость продаж лекарственных препаратов растительного происхождения достигла 1,5 млрд долларов. Наиболее популярным и широко используемым веществом является экстракт карликовой пальмы (Serenoa repens), которому приписывают многочисленные механизмы действия, включающие ингибирование 5-альфа-редуктазы и антиэстрогенный эффект. Пермиксон (Serenoa repens) - препарат, действие которого тщательно изучается. Опыт его популяризаторов основан на положительной динамике клинических данных, некоторых гистологических проявлениях в виде увеличения толщины эпителия желез простаты, что расценивают как морфологический субстрат улучшения их функции. По нашим данным, пермиксон обладает мощным противоотечным действием, что было проверено при его применении у больных ДГП с признаками простатолинии, а также в аналогичных случаях у больных с конгестивным простатитом, что можно расценить (в качестве предположения) как результат активного сокращения гладких миоцитов стромы с последующим дренированием ацинусов. Пермиксон принимают по 160 мг 2 раза в день или в один прием 320 мг во время еды в течение длительного времени при положительном эффекте. Аналогичными препаратами являются серпенс, простасерен, простамол-уно. Последний дает эффект через 4 недели приема по 320 мг (1 капсула). Таденан (pygeum africanum). Ниболее важный эффект - ингибирование пролиферации фибробластов за счет блокирования основного фактора роста b-FGF. Помимо этого, таденан обладает мощным противоотечным и антивоспалительным эффектом. Таденан назначают по 200 мг в день 6 недель при шкале симптомов по I-PSS > 13 и < 26, Qmax > 6 и < 15 мл/сек мостаточной моче < 100 мл. Итак, фармакотерапия показана больным ДГП с неосложненной симптоматикой в легкой и средней степени течения, которые мешают мужчине нормально жить и трудиться, а также для предупреждения прогрессирования заболевания. Естественно, этот вид лечения должен быть обсужден врачом и пациентом, как только поставлен диагноз ДГП. Существующие фармакопрепараты уже сегодня могут быть рекомендованы как при моно-, так и в комплексной терапии, поскольку большинство из них имеет этиологическое или патогенетическое действие. Какой препарат или препараты выбрать, зависит от уролога, его консультаций со смежными специалистами, результатов клинического обследования. Профессор Евсей МАЗО. Российский государственный медицинский университет. 1) Для лечения больных ДГП предложено огромное число препаратов. Здесь приведены лишь те, которые широко используют в мире на основе серьезных научных исследований и лечебных результатов, полученных в том числе в урологической клинике Российского государственного медицинского униерситета. |