Боли в спине
|
Боли в спине на протяжении жизни испытывает каждый человек. В практике невролога они являются самой частой причиной обращения больных за медицинской помощью и их временной нетрудоспособности, при этом долгие годы уровень заболеваемости населения остается стабильно высоким. Основную медико-социальную проблему представляют хронические боли длительностью свыше трех месяцев, связанные с дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы позвоночника, диск).
В хронизации болей важнейшая роль принадлежит изменениям в нервной системе. Отечественным ученым (профессора Я.Попелянский, А.Осне, В.Веселовский и др.) принадлежит заслуга создания вертеброневрологии как самостоятельной дисциплины. В развитии болевого синдрома имеют значение не только вертеброгенные поражения корешков спинно-мозговых нервов, но и рефлекторные механизмы. Так, согласно современным представлениям, раздражение рецепторов позвоночно-двигательного сегмента вызывает мышечно-тонические реакции и последующие дистрофические изменения в мышцах спины и конечностей, фиброзных тканях и суставах позвоночника, служащие источником болей. При этом в патологический процесс вовлекаются как периферические, так и центральные отделы нервной системы. В свою очередь церебральные нейродинамические нарушения оказываются тесно связанными с изменениями психической деятельности. Так, например, восходящий поток болевых импульсов изменяет функциональное состояние головного мозга, создавая биологические предпосылки для развития эмоционального напряжения, повышения тревожности, ухудшения внимания. Кроме того, ограничения привычной повседневной активности, которые вызваны болезнью, могут приводить к эмоциональному стрессу и снижению самооценки больного. В этих случаях психологические изменения возникают вторично, как следствие заболевания. Для достижения основной задачи медицинской реабилитации - компенсации либо восстановления нарушенных функций человека и возврата его к активной жизни и трудовой деятельности - важна интеграция воздействий биологической, психологической и социальной направленности. Не вызывает сомнения необходимость мультидисциплинарного подхода, объединяющего усилия врачей и психологов при формировании реабилитационных программ для больных и инвалидов. Между тем участие психологов в нейрореабилитации в России преимущественно сводится к их работе в бюро медико-социальной экспертизы, где они участвуют в вынесении экспертного решения, оценке нарушений психологического статуса, ограничивающих жизнедеятельность человека, разработке индивидуальных реабилитационных программ. Значительно меньше внимания уделяется психологическим аспектам медицинской реабилитации больных с длительной временной нетрудоспособностью, среди которых огромное место занимают жалобы на боли в спине. Интерес к этой проблеме у сотрудников кафедры неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии возник более 10 лет назад. С этого времени под руководством профессора Александра Густова ведутся исследования по совершенствованию реабилитации больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами с учетом особенностей их психосоциальной дезадаптации. Нами изучены личностные особенности больных с хроническими вертеброневрологическими синдромами. Установлена их принципиальная общность с теми психологическими характеристиками, которые признаны предрасполагающими к психосоматической патологии в целом. Так, у больных с хроническими болями в спине значительно чаще, чем у здоровых лиц, выявляются следующие симптомы: повышенная тревожность; "неуверенность Я" или "слабость Я", то есть повышенная потребность в зависимости; снижение способности психической переработки ситуации; повышенное восприятие телесных ощущений (соматизация аффекта); интрапунитивный (самонаказывающий) тип реагирования с самообвинением и направленностью враждебности на себя; стремление к подавлению внешних проявлений отрицательных эмоций, снижение речедвигательной активности и пластичности мышления, ограничение способности вербализовать свои чувства и выражать их с помощью слов. Доказана связь этих особенностей с состоянием хронического эмоционального напряжения (стресса), которое, в свою очередь, связано с выраженностью клинических проявлений заболевания и степенью ограничения жизнедеятельности больных. Психосоматические влияния не являются решающими для исходного развития вертеброневрологической патологии (и в этом смысле неврологические проявления остеохондроза позвоночника нельзя отнести к психосоматическим заболеваниям), однако приблизительно у четверти больных психогенные факторы, вызывающие состояние эмоционального стресса, способствуют как повышению восприимчивости к боли, так и дисрегуляции надсегментарных влияний и усугублению рефлекторных вертеброгенных мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений. В дальнейшем отмечается взаимопотенцирование действия соматопсихических и психосоматических факторов. У оставшейся части (около половины) больных наблюдается как соматопсихическое влияние (заболевание приводит к изменениям нейрофизиологических условий протекания психических процессов; к изменению жизнедеятельности, отказу от привычных профессиональных занятий, сужению круга общения, изоляции от прежнего социального окружения; к изменению представлений человека о своем будущем, нарушению его планов и ожиданий и т.д.), так и психосоматическое (за счет надсегментарной нейро-эндокринной, вегето-висцеральной и мышечно-тонической дизрегуляции), однако они не приводят к состоянию значительного эмоционального напряжения и в целом малозаметно влияют на выраженность симптоматики и течение заболевания. Полученные данные послужили основой для разработки дифференцированных программ медицинской реабилитации больных с хроническими болями в спине, учитывающих наряду с клиническими особенностями заболевания выраженность психической дезадаптации больных. Эти программы наряду с медикаментозной терапией, физио-, рефлексо-, кинезотерапией, массажем, мероприятиями ортопедического плана также включали психотерапию. Клинико-психологическая работа с больными, имевшими незначительную выраженность эмоционального напряжения, ограничивалась разъяснительными беседами для оптимизации отношения к болезни. Больные со значительной психической дезадаптацией проходили курс психотерапии, направленный на обучение методам психофизиологической саморегуляции (способы эмоционально-мышечной релаксации, диафрагмального дыхания, совладания с болью и др.); коррекцию отношения к заболеванию, а также помощь в решении наиболее тревожащих и приводящих к эмоциональному напряжению проблем. В тех случаях, когда состояние эмоционального напряжения было преимущественно связано с сильными, явно неблагоприятными изменениями внешнесредовых условий, нарушающими одновременно большинство биосоциальных потребностей личности (утрата близкого человека; лишение жилья, профессии; рабочие и информационные перегрузки и др.), основная работа посвящалась оптимизации способов когнитивного и поведенческого реагирования и психической защиты. В случаях развития эмоциональной дезадаптации при действии средовых факторов внешне малозначимых, но нарушающих ведущую, до этого наиболее часто удовлетворявшуюся человеком потребность, основное внимание уделялось анализу прошлой жизни, помощи пациенту в осознании истоков проблемы, с последующей коррекцией способов личностного реагирования. Программы для больных со значительным эмоциональным напряжением отличались от программ для больных с незначительной психической дезадаптацией не только особенностями психотерапии, но и модификацией кинезотерапевтических, физиотерапевтических и медикаментозных воздействий. Установлено, что восстановительное лечение больных с хроническими болями в спине с использованием разработанных программ и предложенных психотерапевтических воздействий в стационарных условиях оказалось более эффективным по сравнению с традиционным терапевтическим курсом. Если реабилитация осуществлялась по предложенной программе, наблюдался достоверно более значимый регресс интенсивности болей в спине и объективных вертеброневрологических нарушений, чем у больных, получавших традиционное лечение. Внедрение предложенных программ в амбулаторную практику позволило улучшить результаты восстановительного лечения больных с вертеброневрологической патологией и снизить среднюю продолжительность одного случая временной нетрудоспособности у них в среднем на 9,4%. Использованный подход, по нашему мнению, применим и для больных с другими хроническими заболеваниями нервной системы, в развитии которых большую роль играют психосоматические и соматопсихические взаимодействия. Вера ГРИГОРЬЕВА, кандидат медицинских наук. Нижний Новгород. |