Как лечить наркомана
|
Злоупотребление наркотиками всегда рассматривалось как одна из наиболее опасных форм девиантного поведения. Однако сейчас социальная значимость проблемы существенно возросла. По оценкам экспертов, в России насчитывается от 3 до 5 млн потребителей наркотиков. Стремительно увеличивается число ВИЧ-инфицированных: только за 11 месяцев 1999 г. выявлено 15,3 тыс. человек, причем 90 проц. случаев заражения происходит при внутривенном введении наркотических средств. Учитывая крайне ограниченные возможности отечественного здравоохранения, можно с уверенностью утверждать, что дальнейшее распространение ВИЧ-инфекции грозит социальной катастрофой и создает реальную угрозу здоровью населения.
Среди мер формального социального контроля, с помощью которых государство понуждает граждан следовать принятым в обществе стандартам поведения, важное место занимает право. Следует констатировать, что в Российской Федерации приоритет традиционно отдается репрессивно-ограничительным мерам. При этом сторонники жесткой политики забывают, что репрессивными мерами, сколь бы суровы они ни были, пока не удалось установить социальный контроль ни за одной из представляющих высокую общественную опасность форм девиантного поведения (преступность, проституция, порнография). Доступность наркотиков в современном обществе такова, что предотвратить их использование в немедицинских целях невозможно. В этих условиях, на наш взгляд, главной задачей общества становится не искоренение или ликвидация наркотизации, а уменьшение ее негативных социальных последствий, что может быть достигнуто только при повышении доступности потребителям наркотиков необходимой им медицинской помощи. Первым шагом на этом пути должно стать определение порядка ее предоставления. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации регулируется тремя федеральными законами: Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Эти законы создают необходимую правовую базу для лечения всех основных групп заболеваний. Традиционно наркомания и токсикомания считались психическими заболеваниями, и лечение больных осуществлялось в психиатрических лечебно-профилактических учреждениях. Даже после создания в 1976 г. самостоятельной наркологической службы больные наркоманией продолжали лечиться в специализированных отделениях психиатрических больниц. Положение существенно изменилось после принятия в 1992 г. Федерального закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" из-за отсутствия в нем четкого определения понятия "психическое расстройство". Из преамбулы и ч.1 ст.1 этого закона следует, что психическим расстройством является такое нарушение психического здоровья, вследствие которого "может измениться отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку". Столь общий характер использованной законодателем формулировки крайне затрудняет применение такого определения в медицинской практике. Однако в ч. 1 ст. 10 этого же закона сказано, что "диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами". Таким стандартом, несомненно, является раздел "Психические расстройства и расстройства поведения" Международной классификации болезней 10 пересмотра. В нем приведены все возможные формы психических заболеваний и описаны их основные проявления. Поэтому психическим расстройством следует признавать любое заболевание, включенное в класс V "Психические расстройства и расстройства поведения" Международной классификации болезней Х пересмотра. Предлагаемое определение психического расстройства позволяет четко ограничить круг лиц, оказание медицинской помощи которым должно регулироваться Федеральным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Исходя из сказанного, совершенно очевидно, что наркоманию, токсикоманию и алкоголизм следует считать психическими расстройствами, поскольку они, во-первых, меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; во-вторых, включены в разделы F1-F19 (психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ) класса V ("Психические расстройства и расстройства поведения") Международной классификации болезней Х пересмотра; в-третьих, в их основе лежит нарушение психической деятельности - неспособность больного произвольно регулировать свое поведение в соответствии с требованиями окружающей обстановки. Однако из-за отсутствия прямого упоминания о наркомании, токсикомании и алкоголизме в тексте Федерального закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" на практике его нормы не распространяются на больных с наркологической патологией. В течение пяти лет, с 1992 по 1997 год, в России существовала парадоксальная ситуация. Действующий Федеральный закон, который позволял решать многие вопросы организации наркологической помощи гражданам, в наркологии не применялся, вследствие чего фактически отсутствовала правовая база для лечения больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом. Чтобы найти выход из сложившейся ситуации, было достаточно внести незначительные изменения и дополнения в Федеральный закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Это позволило бы распространить на больных, имеющих наркологическую зависимость, проверенные временем и доказавшие высокую эффективность правовые нормы организации лечения лиц, страдающих психическими расстройствами. Вместо этого законодатель пошел по пути разработки самостоятельного Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах", хотя сие нарушало сложившуюся структуру законодательства в области здравоохранения. Принятое решение нельзя признать правильным по следующим основаниям. Закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" определил порядок оказания медицинской помощи только больным наркоманией. Вне его правового пространства остались другие широкораспространенные формы наркологической патологии (токсикомания и алкоголизм). Предметом этого закона является правовое регулирование оборота наркотических средств и психотропных веществ, а не предоставление медицинской помощи потребителям наркотиков. Вопросам организации наркологической помощи в нем уделено недостаточное внимание (шесть статей из 59), поэтому многие важные проблемы лечения больных наркоманией и после принятия этого закона остались нерешенными. Не все понятия, используемые в Федеральном законе "О наркотических средствах и психотропных веществах", определены точно и полно, что неизбежно затрудняет их применение. Например, согласно ч. 1 и ч. 2 ст. 55 лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут осуществляться в лечебно-профилактических учреждениях любой формы собственности. Отсутствие законодательного разграничения лечения, с одной стороны, и медико-социальной реабилитации, обследования и консультирования, с другой - одна из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимаются многие физические и юридические лица, не имеющих такого права. Ч. 4 ст. 54 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" гласит, что "больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан". Из этого следует, что законодатель не относит наркоманию к психическим расстройствам. В то же время права больных наркоманией существенно ограничены. Так, закон устанавливает особый порядок медицинского освидетельствования лиц, находящихся в наркотическом опьянении; допускает установление наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков; предполагает особый порядок медицинского наблюдения и учета больных наркоманией. Таким образом, для оказания наркологической помощи установлен порядок, отличающийся как от общей медицинской практики, так и от психиатрии. Разработчики Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" допустили типичную ошибку, полагая, что главным недостатком России является отсутствие хороших законов, а не плохое исполнение уже имеющихся. Лечение больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом может и должно проводиться на основании норм, содержащихся в Федеральном законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В этом законе четко определены порядок добровольного и недобровольного освидетельствования, добровольной и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры и гарантии защиты прав как больного, так и окружающих его лиц. Внесение незначительных изменений и дополнений в ст. 23 (психиатрическое освидетельствование), ст. 24 (недобровольное психиатрическое освидетельствование), ст. 25 (порядок принятия решения о недобровольном психиатрическом освидетельствовании), ст. 27 (диспансерное наблюдение), ст. 28 (основания для госпитализации в психиатрический стационар) и ст. 29 (основания для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар) позволит учесть специфику наркологической патологии, обеспечить защиту прав и интересов членов семей этих больных. Использование норм Федерального закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" дает возможность оптимальным образом решить проблему принудительного лечения наркомании, вызывающую жаркие споры. Нет необходимости возрождать не оправдавший себя институт лечебно-трудовых профилакториев, куда больные зачастую направлялись вследствие асоциального поведения, а не по медицинским показаниям, где их не столько лечили, сколько изолировали от общества на два года. Нет необходимости принимать еще один Федеральный закон для определения оснований, порядка и условий назначения и прекращения принудительного лечения больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом. Этот вид наркологической помощи должен оказываться по медицинским показаниям в форме недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар. Такая ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации является важной гарантией, что главным в ее содержании будет лечение, а не просто изоляция больного. Одной из норм Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных вещества", которая до настоящего времени не закреплена в действующем законодательстве и вследствие этого остается пустой декларацией, является запрет на немедицинское потребление наркотиков. В проекте Кодекса РФ об административных правонарушениях предполагается установление наказания в виде штрафа или административного ареста за немедицинское потребление наркотиков. Вопрос о целесообразности установления административной или уголовной ответственности за потребление наркотиков без назначения врача или отказ от лечения требует внимательного изучения. Если человек употребляет наркотики, несмотря на сопряженный с этим риск и вред своему здоровью, вряд ли его остановит страх перед административной ответственностью. Таким образом, есть все основания полагать, что введение административной ответственности за немедицинское потребление наркотиков в виде штрафа или ареста не окажет сколько-нибудь существенного влияния на распространенность этого явления. В отношении таких лиц более целесообразно применять принудительные меры медицинского характера, например устанавливать принудительное амбулаторное наблюдение, которое обеспечит длительный контроль за потребителем наркотиков, что, несомненно, эффективнее однократного наложения штрафа. Уклонение от лечения наркомании вряд ли должно являться основанием для привлечения к ответственности. Больной, самостоятельно прекративший употребление наркотиков или прошедший анонимное лечение, формально считается уклоняющимся от лечения. Основанием для ограничения прав больного может быть только такое его поведение, которое представляет опасность для окружающих, нарушает их права и свободы, то есть возобновление наркотизации. Однако и в этом случае вряд ли целесообразно привлекать наркомана к административной ответственности. Например, административный арест на 15 суток больного опийной наркоманией без оказания специализированной медицинской помощи вызовет у него тяжелую абстиненцию, поэтому такое взыскание фактически становится пыткой. На наш взгляд, в случае отказа от добровольного лечения к больным следует применять принудительные меры медицинского характера, госпитализировать их в недобровольном порядке, а не привлекать к административной ответственности. Кроме того, при решении вопроса о целесообразности привлечения больных наркоманией к ответственности за отказ или уклонение от лечения следует принимать во внимание, что в настоящее время квалифицированная бесплатная медицинская помощь для значительной части из них недоступна. Даже в государственных и муниципальных наркологических учреждениях многие ее виды оказываются на платной основе. Не создав необходимые условия для лечения, недопустимо устанавливать какую-либо ответственность наркоманов за уклонение от него. Отмеченные выше недостатки Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" привели к тому, что он не стал правовой базой для оказания медицинской помощи больным наркоманией и токсикоманией. Вскоре после его принятия специалисты начали говорить о необходимости внесения в закон изменений и дополнений либо о разработке нового Федерального закона, регламентирующего порядок лечения больных наркоманией и токсикоманией. Вторая точка зрения возобладала, и Минздрав разработал проект закона "О медико-социальной реабилитации больных наркоманией". Правда, как следует из письма министра здравоохранения Ю. Шевченко председателю Комитета по делам женщин, семьи и молодежи от 13.10.99, реабилитация наркоманов в этом законопроекте в значительной мере сводится к принудительным мерам медицинского характера. Хочу подчеркнуть ошибочность выбранного Минздравом пути. Не использовав возможности действующего законодательства, не следует разрабатывать новые правовые акты. Коль скоро министерство и органы управления здравоохранением на местах не обеспечивают исполнения "плохих старых" законов, так же не будут исполняться и "хорошие новые", а их появление усугубит неразбериху при оказании наркологической помощи. Евгений ЦЫМБАЛ, старший научный сотрудник НИИ при Генеральной прокуратуре РФ, кандидат медицинских наук, юрист 1-го класса. |