Диагностика и консервативное лечение остеоартроза крупных суставов
|
Остеоартроз - хроническое и прогрессирующее заболевание суставов дегенеративно-дистрофической природы, причиной которого являются многочисленные факторы. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма и структуры суставного хряща, что приводит к его деструкции, а на более поздних стадиях наблюдается разрушение суставных поверхностей, появляются остеофиты, изменяется структура субхондральной костной ткани. В патологический процесс вовлекаются также синовиальная оболочка, фиброзная капсула, окружающие сустав мышцы.
Актуальность проблемы для практических врачей заключается в том, что дегенеративно-дистрофические заболевания суставов нижних и верхних конечностей наиболее частая патология, с которой обращаются пациенты в поликлинику. При этом болевой синдром имеет такое многообразное проявление, что данной проблемой занимаются врачи различных специальностей: ортопеды-травматологи, терапевты, хирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, ревматологи. Эпидемиология и частота поражения различных суставов Остеоартроз - довольно распространенная болезнь суставов. 10-12% населения страдает указанным заболеванием, причем заболеваемость растет с возрастом. Как правило, после 80 лет у каждого человека можно обнаружить признаки деформирующего артроза крупных суставов и остеохондроза позвоночника. По данным многих авторов (С.Миронов, 1991; Г.Котельников, Ю.Ларцев, С.Боринокий, 1994; В.Кузьменко, 1996 и др.), 80% всей суставной патологии составляют дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, 37% больных, находящихся на стационарном лечении с заболеванием костно-мышечной системы, страдают этим недугом. До 30% пациентов, вышедших на инвалидность с заболеваниями суставов, составляют больные остеоартрозом. По частоте поражения на первом месте стоит тазобедренный сустав (42,7%, на втором - коленный (33,3%), на третьем - плечевой (10,8%), на остальные суставы приходится 13,2% (Н.Косинская, 1961). Классификация остеоартроза На основе Международной классификации болезней IX-X пересмотров выделяют два вида остеоартроза - первичный и вторичный. Первичный включает два варианта: а) причинный фактор не выяснен, б) генетически обусловленный. Вторичный может иметь генерализованную форму (нарушение метаболических процессов) и локальную (дисплазия, травма сустава, воспаление, статические нарушения и др.). Морфологические особенности суставного хряща Сустав образуют два суставных конца костей, покрытых суставным хрящом, суставная сумка или капсула сустава, связки, суставная полость и синовиальная жидкость. Суставной хрящ - это разновидность соединительной ткани, является важной частью синовиальных суставов и представлен гиалиновой хрящевой тканью. Он состоит из клеток хондробластов и хондроцитов, а также матрикса, в котором, по данным световой и поляризационной микроскопии, выделяют три зоны: - клеточный территориальный матрикс, в пределах которого выявляют макромолекулярные компоненты и идет их самоорганизация; - территориальный, со сформированными макромолекулами, но хаотичным их расположением; - интертерриториальный матрикс, с выраженной организацией и упорядоченностью макромолекул. Матрикс занимает 95% от общего объемы хряща. Он на 50-70% состоит из коллагена. Остальную массу матрикса представляют неколлагеновые белки (анкорин, ходрокальцин, фибронектин и др.). Функция их самая разнообразная: связь коллагена с хондроцитами, участие в перестройке хрящевой ткани и формировании коллагеновых фибрилл. Роль многих неколлагеновых белков не установлена. Суставной хрящ включает четыре зоны: поверхностную, переходную, радиальную, кальцифицированную. Толщина суставного хряща у человека колеблется от 0,2 до 6 мм и зависит от соотношения давления и трения. Чем трение, возникающее между сочленяющимися поверхностями больше, тем толще хрящ. При отсутствии трения, что наблюдается при вывихах, наступает дегенерация суставного хряща. В суставном хряще отсутствуют кровеносные и лимфатические сосуды, и питание его осуществляется из синовиальной жидкости, а у лиц до закрытия зоны роста - еще из капиллярных петель субхондральной кости. Метаболизм хрящевой ткани поддерживается синовиальной жидкостью путем диффузно-нагрузочного механизма. Этиология остеоартроза. Причины первичных остеоартрозов неизвестны. Есть сведения, что имеет значение мутация гена, синтезирующего коллаген второго типа. В основе развития вторичного остеоартроза выявлены многие причинные факторы, отметим только некоторые из них: дисплазии, травмы, воспаление, статические нарушения, астенический некроз костей, метаболические и эндокринные заболевания, нестабильность суставов, спортивные и профессиональные перегрузки, ятрогенные факторы (частые и необоснованные пункции суставов, передозировка стероидных препаратов) и др. Патогенез остеоартроза до конца не изучен. Разработаны гипотезы патогенеза остеоартроза. Доказано, что в основе патогенеза остеоартроза лежат функциональные нарушения суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной мембраны. В суставном хряще в процессе развития остеоартроза выделяют три фазы: 1) начала адаптационных реакций; 2) срыва адаптационных возможностей; 3) истощения адаптационных механизмов. В первой фазе усиливается биосинтез гликозаминогликанов в хондроцитах, нарушается их организация в матриксе. Вторая фаза характеризуется повреждением хондроцитов с выделением из них гидролитических ферментов, в матриксе наблюдается активирование коллагеназы, нарушаются взаимосвязь и организация макромолекул. В третьей фазе выявляется выраженная деструкция хондроцитов, дезинтеграция зон, в матриксе - деградация макромолекул. Хрящ теряет эластичность, снижается его толщина, наблюдаются микропереломы трабекул субхондральной кости. Клиника и диагностика остеоартроза В развитии остеоартроза выделяют три стадии, различающиеся по клиническим проявлениям, рентгенологической и морфологической картине. Первая стадия характеризуется тем, что патологические изменения локализуются внутрисуставно, выражены незначительно, это и определяет клиническую симптоматику. Больные жалуются на боль, связанную с нагрузкой и проходящую в покое. Подвижность в суставе практически не ограничена, хотя при исследовании тазобедренного сустава выявляют ограничение внутренней ротации, а в коленном - переразгибание. Пальпация области сустава безболезненна. Трудоспособность не снижена. Функция сустава нарушается только при обострении процесса. Однако больной щадит сустав, поэтому развивается легкая атрофия околосуставных мышц. При рентгенологическом исследовании обнаруживают незначительное сужение и неравномерность суставной щели, нередко выраженные краевые разрастания, признаки склерозирования замыкательных пластинок. Конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена. В случае присоединения реактивного воспаления суставная щель может быть расширена. Ранние деструктивные изменения в поверхностной зоне суставного хряща диагностируются с помощью артроскопа. Вторая стадия. В этой стадии к внутрисуставным патологическим изменениям присоединяются экстраартикулярные. Боль в суставе становится постоянной, хотя уменьшается в покое, но полностью не проходит. При пальпации определяется болезненность не только в проекции суставной щели, но и параартикулярных областях. Подвижность в суставе ограничивается, но объем достаточен для самообслуживания. В суставе формируется контрактура экстрасуставного характера, поддающаяся активному консервативному лечению. Развивается выраженная атрофия мышц, окружающих сустав, чаще всего осуществляющих движение в суставе. Существенно страдает функция сустава, снижается трудоспособность, это заставляет больных сменить профессию или выходить на инвалидность. Рентгенологически выявляются значительное сужение суставной щели (более чем на половину по сравнению со здоровым суставом), инконгруэнтность суставных поверхностей. Обнаруживаются склероз замыкательных пластин в области деструкции хряща, появление очагов остеопороза и склероза в костной ткани. Наблюдаются большие краевые костные разрастания как в суставной впадине, так и суставной головке. Намечается изменение формы сочленяющихся поверхностей, хотя на этой стадии заболевания оно выражено незначительно. Третья стадия. Характеризуется тем, что наряду с выраженными интра- и экстраартикулярными изменениями наблюдаются общие нарушения, являющиеся результатом ответа организма на хронический стресс, вызванный заболеванием. Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движениях. Пальпация сустава и прилегающих к нему тканей резко болезненна. Подвижность в суставе существенно ограничена, иногда до качательных движений. Развиваются стойкие контрактуры за счет внутрисуставных изменений. Выраженные экстрасуставные и вертеброгенные наслоения создают сложности при клинической диагностике. Резко выражена атрофия околосуставных мышц. Функция сустава настолько нарушается, что больные вынуждены пользоваться костылями, тростью, коляской и т.д. Несмотря на выраженные внутри- и экстрасуставные изменения, необходимо помнить, что остеоартроз не приводит к анкилозу сустава! Рентгенологические методы исследования выявляют резкое сужение суставной щели за счет значительного разрушения суставного хряща, менисков, связок. Суставные поверхности, а также костные краевые разрастания соприкасаются между собой иногда на всем протяжении, но чаще в наиболее нагружаемых местах. Форма суставной поверхности и впадины меняются за счет разрушения хряща и костных краевых разрастаний. Кроме остеофитов обнаруживаются и самостоятельные костные образования, возникшие вследствие оссификации отдельных участков периартикулярных тканей и суставной капсулы. Этот процесс чаще наблюдается в области тазобедренного, коленного и межфаланговых суставов кисти. Наблюдается выраженный склероз сочленяющихся костей, видны кистевидные полости. Таким образом, клинические проявления остеоартроза включают три группы факторов: интраартикулярные, экстраартикулярные, изменения организма в целом. 1. Интраартикулярные факторы - нарушения анатомо-биомеханических взаимоотношений в суставе (подвывих, дисконгруэнтность суставных поверхностей и др.); реактивный синовит, внутрикостная ишемия или повышение внутрикостного давления; прорыв субхондральной кисты в полость сустава. 2. Экстраартикулярные факторы - формирование контрактур, болевые рефлекторно-компрессионные ангиопатии, нейродистрофический синдром, периартикулярные обызвествления. 3. Изменения в организме, связанные с длительным хроническим течением остеоартроза, определяются истощением адаптационных механизмов и развитием астенизации с соответствующими клиническими проявлениями. Одним из важных, можно даже сказать определяющим симптомом остеоартроза является боль. Суставная боль имеет рефлекторную природу. Боль, связанная с движением сустава, указывает на ее механический характер, особенно если она усиливается при функциональной нагрузке и быстро уменьшается после окончания. Боль в покое или более сильная боль в начале движения указывает на выраженный воспалительный компонент. Боль ночная, являясь тяжелым изматывающим симптомом, указывает на внутрикостную гипертензию или аваскулярный некроз. Боль постоянная (днем и ночью) характерна для метастазов опухоли в кость. Боль в суставе может быть связана не только с болезнью собственно суставов, но и при общих заболеваниях (диабет, инфекционные болезни и др.), а также с неблагоприятными метеорологическими условиями. Длительное болевое раздражение приводит к мышечному дисбалансу. Мышечный спазм - к сдавлению нервов и спазму сосудов. Это служит причиной развития нейродистрофических синдромов и тунельных невропатий. Гипоксия тканей является прямым показанием для проведения сеансов гипербарической оксигенации у больных с остеоартрозом. Клинический и рентгенологический методы являются основными при обследовании больных с остеоартрозом. Биохимические исследования сыворотки крови, мочи, синовиальной жидкости могут дать дополнительные сведения, имеющие значение для диагностики патологических состояний в суставе и оценки эффективности лечебных мероприятий. С их помощью нельзя дифференцировать стадии остеоартроза. Маркеры деградации суставного хряща определяются в синовиальной жидкости, сыворотке крови, моче. Самые достоверные сведения получают при анализе синовиальной жидкости. В ней при остеоартрозе обнаружено увеличение содержания протеогликанов, появляются протеиназы и их ингибиторы. В сыворотке крови увеличивается содержание мукопротеидов (№ - 0,180-0,230 по Хиссе), общего белка, причем количество альбуминов не изменяется; содержание (-глобулинов возрастает в 1,5 раза, (-глобулинов - уменьшается в 2 раза. Указанные изменения выявлены у 70% больных остеоартрозом. У 15-20% пациентов обнаруживают С-реактивный белок; наблюдается увеличение щелочной фосфатазы. Иммунологические маркеры выявляются в сыворотке крови. Появляются антитела к коллагену хряща и белкам, входящим в состав мембраны хондроцитов. Остеоартроз, являясь длительным хроническим заболеванием организма, снижающим физиологические возможности в трудовой, спортивной и бытовой деятельности, отражается на психологическом статусе больного. При этом возможны различные варианты психологических расстройств - от комплекса неполноценности до реактивных состояний. Консервативное лечение остеоартроза Консервативное лечение остеоартроза должно быть комплексным и объединять аспекты патогенетической и симптоматической терапии. Оно включает применение медикаментозных препаратов мануальной терапии, разгрузки суставов нижних конечностей, лечебно-диагностических блокад, физиолечения, бальнеотерапии, массажа, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. Медикаментозное лечение предполагает коррекцию интраартикулярных нарушений, купирование болевого синдрома, улучшение внутрикостного и регионарного кровотока, стимуляцию метаболических процессов в организме. Препараты, воздействующие на метаболизм хряща 1. Артепарон, получен из легких и трахеальных хрящей быков, содержит гликозоаминогликаны, уроновые кислоты и гексозамины, обладает выраженным хондропротекторным действием. Выпускается в растворе 1 мл-0,05 г в ампулах. Вводят внутримышечно по 1 мл 2 раза в неделю в течение 8 недель, затем в той же дозе 2 раза в месяц еще в течение 4 месяцев. Внутрисуставно 1 мл 2 раза в неделю в течение 3 недель 2 раза в год. 2. Румалон, представляет собой экстракт из хрящевой ткани и красного костного мозга телят и включает гликозамин-гликан-пептидный комплекс. Раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл. Вводят внутримышечно, курс - 25-30 инъекций, в течение года проводят 2 курса. 3. Мукартрин, представляет собой сернокислый эфир гликозаминогликанов. Обладает достаточными хондропротекторными свойствами, раствор для инъекций - 1 мл (0,125 г) в ампулах. Вводят внутримышечно 1-2 ампулы, курс - 25-30 инъекций. Курсы рекомендуется повторять 2 раза в год. 4. Глюкозамин является аналогом существующих хондропротекторных средств, может быть использован в нескольких формах: глюкозамин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, глюкозамин хлоралгидрат. Глюкозамин ингибирует процессы развития артрозных изменений в суставных хрящах. Купирование болевого синдрома и ингибирование воспалительного процесса в суставе осуществляется главным образом нестероидными противовоспалительными препаратами. К настоящему времени синтезированы десятки противовоспалительных препаратов. Остановимся на некоторых из них. 1. Диклофенак натрия. Выпускается в таблетках 0,025, 0,05 г, свечах ректальных 0,1 г, растворе для инъекций 3 мл (0,075). Таблетки принимают 3 раза в день во время еды или сразу после еды. Курс лечения продолжается 5-6 недель, у больных с ревматоидным полиартритом, при остеоартрозе 10-12 дней. 2. Индометацин относится к производным индолуксусной кислоты и является одним из наиболее активных нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначают внутрь во время еды или после еды 0,025 г 2-3 раза в день. 3. Напроксен, по сравнению с диклофенаком обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной аналгезирующей активностью. Принимают внутрь в виде таблеток по 0,25 г 2 раза в сутки. 4. Пироксикам, производное энолиновой кислоты. Назначают по 1-2 таблетки в день в дозе 0,01 г в течение 10 дней. В аптеках Российской Федерации в настоящее время реализуются десятки различных противовоспалительных нестероидных препаратов, которые можно использовать для купирования болевого синдрома и ингибирования воспалительного процесса при остеоартрозах. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов на суставной хрящ следующий: стимуляция или ингибирующее влияние на процессы пролиферации хондроцитов, активация или подавление катаболических процессов, разнонаправленное действие на биосинтез коллагена и гликозаминогликанов, ингибирование гетеротопической оссификации в суставе. Выраженной противовоспалительной активностью обладают стероидные противовоспалительные препараты: гидрокортизон, дипроспан, кеналог-40, дексаметазон. Препараты широко применяются ортопедами как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Механизм действия стероидных противовоспалительных препаратов на суставной хрящ: ингибирующее влияние на процессы пролиферации клеток, стабилизации лизосомных мембран, ингибирование биосинтеза гликозаминогликанов и коллагена. По данным А.Коржа и соавт. (1997), как стероидные, так и нестероидные противовоспалительные препараты у больных остеоартрозом должны применяться непродолжительное время на различных фазах воспалительного процесса в суставах. Длительное их использование наносит ущерб суставному хрящу, так как ингибирование обменных процессов в хондроцитах нарушает организацию матрикса и снижает устойчивость хряща к нагрузке! Применение этих препаратов приводит к тому, что даже адекватные нагрузки становятся причиной дополнительной травматизации суставного хряща. Для подавления активности коллагеназы применяют контрикал и аналоги, внутривенно 1 мл (10 000 ЕД) в 300-500 мл изотонического раствора 1 раз в неделю, всего 3-5 инъекций. В последнее время с целью купирования воспалительного процесса в суставе используют вобэнзим (комбинация высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения). Улучшение внутрикостного и регионарного кровотока обеспечивается применением ряда препаратов: никотиновая кислота, но-шпа, никошпан, папаверин, трентал, кавинтон. Для большего эффекта трентал и кавинтон лучше применять внутривенно. Большое значение в комплексном патогенетическом лечении остеоартроза имеет нормализация тонуса околосуставных мышц. Применяют миоластан, таблетки 0,05 г 1-3 в сутки; мидокалм, драже 0,05, 3 раза в день по 1-3 драже. Миоластан усиливает действие нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен, пироксикам). С целью стимуляции метаболических процессов назначают биогенные стимуляторы. К ним относятся экстракт алоэ, фибс для инъекций, стекловидное тело, АТФ. Первые три препарата вводят подкожно, АТФ - внутримышечно. Курс лечения, как правило, состоит из 30-50 инъекций, стекловидное тело вводят 10-25 дней. Противовоспалительные препараты к суставу можно проводить через кожу, используя мази. Мануальная терапия, являясь эффективным методом, занимает важное место в комплексном лечении остеоартроза. При использовании этого метода можно добиться ликвидации суставной контрактуры, восстановления баланса, нормализации объема движений в суставе. Применяются следующие методики мануальной терапии при комплексном лечении остеоартроза: мобилизационная техника; манипуляционная техника; постизометрическая релаксация. Ортопедический режим В комплексном лечении остеоартрозов большое значение принадлежит ортопедическому режиму. Это актуально особенно при поражении суставов нижних конечностей. При ходьбе даже в отсутствие болевого синдрома необходима разгрузка больного сустава. Назначают супинаторы, трость, костыли. Надо научить больного пользоваться тростью и правильно подбирать костыли. При пользовании тростью рукоятка ее должна находиться на уровне большого вертела бедренной кости. Трость берется в руку со стороны здорового сустава. Угол сгибания в локтевом суставе во время пользования тростью должен достигать 45%. Если пользуются неправильно подобранной тростью, возникает функциональная перегрузка верхней конечности, надплечья и шеи; при неправильно подобранных костылях может развиться костыльный плексит. В случае обострения процесса в суставе назначают постельный режим и нескелетное вытяжение нижней конечности с помощью манжеты-лонгеты А.Чернова (1979). Блокады Боль при остеоартрозах носит рефлекторный характер, поэтому для ее прекращения необходимо разомкнуть дугу болевого рефлекса либо на уровне рецепторов, находящихся в интра-параартикулярных, или мышечно-фасциальных тканях, либо на проводниковом уровне (нервные ветви, стволы, сплетения, корешки). Диагностическо-лечебные блокады выполняются в позвоночной области с целью выявления роли вертеброгенного фактора в формировании боли. При выполнении лечебных блокад лекарственные средства или их смеси вводят внутрисуставно, в параартикулярные, мышечные ткани, нервные анатомические образования (рецепторы, нервные ветви, стволы, сплетения, узлы, корешки, эпидуральное пространство). Лекарственные препараты, применяемые для блокад: анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин), противовоспалительные средства (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты), рассасывающие медикаменты (лидаза), коктейли (пример: новокаин, витамин Б-]? , реланиум, дексаметазон, лидаза). Механизм действия блокад может быть аналгезирующим, противовоспалительным, рассасывающим, трофостимулирующим, миорелаксирующим. Техника выполнения блокад широко освещена в учебниках, руководствах, справочниках. Физиолечение Физиотерапевтические процедуры подразделяются на общие, местные, комбинированные. Физиопроцедуры общего действия 1. Электросон, назначают ежедневно или через день, продолжительность - 40-60 минут, 20-25 процедур. 2. Электрофорез с 5% раствором новокаина по методике Вермеля, продолжительность - 20 минут, 15-20 процедур. 3. Иглорефлексотерапия, ежедневно или через день, 10-12 сеансов. 4. Микроволновая резонансная терапия, ежедневно или через день, 10-15 процедур. 5. Гипербарическая оксигенация в воздушно-кислородной барокамере "Волга-МТ" при 2 АТИ, ежедневно, продолжительность - 1 час, 10-15 процедур; в кислородной барокамере ОКА-МТ, при 1 АТИ, ежедневно, продолжительность - 1 час, 10-15 процедур. Методики разработаны в бароцентре Самарского медуниверситета (заведующий профессор Г.Котельников. Авторы - профессор Н.Давыдкин, Н.Фотеева, Л.Орлова). Местные процедуры на область сустава 1. Лекарственный электрофорез. По поперечной методике плотность тока 0,1-0,2 мА/кв.см, продолжительность - 20-30 минут, 15-20 процедур. Применяют 0,25% раствор новокаина, 2% раствор натрия салицилата, 2% раствор лидокаина, 4% раствор йодистого лития, гиалуронидазу, грязевой раствор. 2. Диадинамотерапия. Существуют две схемы лечения. Поперечно на область сустава: а) при выраженном болевом синдроме: двухполупериодный непрерывный ток в течение 2-3 минут и короткий период - 10 минут; б) при подостром течении: двухполупериодный непрерывный ток в течение 2-3 минут, короткий период - 4-5 минут, длинный период - 3-4 минуты. 3. Амплипульсотерапия. По сегментарной методике и на область сустава поперечно. При поражении суставов рук электроды накладывают на область С5-7 Th4; нижних конечностей _ Th9-12, L1-2. Ток в переменном режиме, глубина модуляции 50% , частота модуляции 80-100 Гц, III-IV род работы по 5 минут каждый, 10-12 процедур. На область суставов по поперечной методике - режим переменный, частоты модуляции - 30-50 Гц, глубина _ 70%, III-IV род работы по 5-7 минут каждый, 10-12 процедур. Возможно одновременное воздействие синусоидально-модулированными токами и лекарственным веществом. В этом случае режим тока выпрямленный. 4. Магнитотерапия. Применяют непрерывный или импульсный режим, величина магнитной индукции - 30 мТл, время воздействия - 25-30 минут, 15-20 сеансов. Импульсное магнитное поле: интенсивность - 0,6-0,8 Тл, 20-30 импульсов в минуту, продолжительность - 10 минут, 10 сеансов. Микроволновая терапия (СМВ или ДМВ): мощность - 30-60 Вт, воздействуют на 2-3 поля по 8-10 минут ежедневно, 10-12 сеансов. 5. Ультрафонофорез. Ультрафонофорез гидрокортизона, анальгинный раствор грязи, коктейлей на область сустава. Интенсивность - 0,4-0,6 Вт см3 , методика лабильная, режим непрерывный, ежедневно по 10-14 минут, 10-12 сеансов. На рефлекторно-сегментарные зоны - озвучивание паравертебральных зон различных отделов позвоночника в импульсном режиме, интенсивность - 0,2-0,4 Вт/см3, продолжительность - 10 минут, 10 сеансов. 6. Лазеротерапия. Назначают гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 10-20 мВт на область сустава и сегментарные паравертебральные зоны, до 10 минут на зону. Инфракрасное лазерное облучение с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 2-4 мВт, с частотой следования импульсов 80-150 Гц, экспозиция на зону - 2-4 минуты 2-3 зоны в сеанс, 12-15 сеансов. Аппликация иловой грязи, температура 38-40оС в течение 20 минут, 15-20 сеансов. Парафино-озокеритовые аппликации на область сустава, температура 52-60°С, продолжительность - 30-40 минут. 8. Гравитационная энергия в лечении остеоартрозов суставов нижней конечности. Принципиально новым в комплексном лечении больных с начальными формами деформирующего гонартроза было применение гравитационной терапии. На данный способ имеется решение ФИПС о выдаче патента по заявке на изобретение авторов А.Яшкова и Г.Котельникова (заявка № 96122965 от 3.12.96). Сущность его состоит в сочетании действия повышенной гравитации и дозированной мышечной нагрузки нижним конечностям в условиях разгрузки пораженного сустава. Гравитационную терапию осуществляли с помощью центрифуги короткого радиуса действия и вертикальной осью вращения. При этом голова пациента располагалась в центре оси вращения, а конечности - на периферии. Такое положение сводило к минимуму влияние радиального ускорения на вестибулярный аппарат и позволяло проводить процедуру без особых ограничений, воздействие центробежных сил краниокаудального направления создавало принудительный ток крови к нижним конечностям, объем которой регулировался скоростью вращения центрифуги. Клинико-экспериментальные исследования показали, что хроническое действие гипергравитации в диапазоне от 1,1 до 1,9 Гц улучшает кровообращение, устраняет ишемию и нормализует трофику тканей. У большинства больных после курса лечения, включающего 10-15 сеансов длительностью 10-15 минут, купировался болевой синдром, уменьшался отек тканей, отмечались усиление мышечной силы нижних конечностей и увеличение движений в пораженном суставе. Гравитационная терапия имела незначительный перечень основных противопоказаний, к которым относили прежде всего общее тяжелое состояние больного, выраженные вестибулопатии, варикозную болезнь в стадии компенсации, тромбофлебит в острой стадии, выраженные нарушения сердечного ритма с тяжелыми проявлениями ишемической болезни сердца. Применение гравитационного фактора способствовало более раннему восстановлению функции коленного сустава и удлинению сроков ремиссии. Комбинированные процедуры Для лечения остеоартроза крупных суставов в нашей клинике разработан и широко применяется комбинированный способ, включающий общее и местное воздействие кислорода на ткани (а.с. № 1438777 от 10.03.87 А.Чернов, Г.Котельников, Л.Орлова). В сустав вводят 80-100 см кислорода с интервалом 2 дня. Параллельно назначают ГБО. Используют щадящий режим гипербарической оксигенации. Сеансы по 45 минут проводят с интервалом 2 дня. Давление в барокамере - 1,5 АТИ. Количество сеансов - 4-5. При реактивном синовите назначают лекарственный электрофорез, УВЧ-терапию, индуктотерапию, ультрафиолетовое облучение. Для лечения тугоподвижности сустава используют лекарственный электрофорез на область сустава, ультрафонофорез, грязе-, парафино-озокерито-, глино-, нафталанолечение. Большое значение в восстановлении функции сустава имеет электростимуляция мышц, осуществляющих движение. Бальнеотерапия. Применяют сероводородные, радоновые, йодобромные, соляные, скипидарные ванны. Массаж. Используют классический общий и местный массаж, рефлекторный, точечный, аппаратный виды массажа и самомассаж. Лечебная физкультура. Одним из важных методов лечения остеоартрозов является лечебная физкультура. Больной должен изучить, хорошо усвоить и постоянно применять предложенный специалистом комплекс упражнений. Санаторно-курортное лечение. Существенно дополняет, но не заменяет лечение остеоартроза. Назначают грязевые (иловая грязь, рапа соленых озер и лиманов, сапропелевые, торфяные грязи), бальнеологические (сероводородные, радоновые, йодобромные, хромидно-натриевые) курорты. Врач подбирает для больного курорт исходя из медицинских показаний и экономического фактора. Профессор Геннадий КОТЕЛЬНИКОВ, ректор Самарского государственного медицинского университета, лауреат Государственной премии России, заслуженный деятель науки РФ. Профессор Алексей ЧЕРНОВ, лауреат Государственной премии России. Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета. |